|
|||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Мастит
Мастит (грудница) — воспаление паренхимы и интерстиции молочной железы. Мастит в 80 — 85% всех случаев встречается в послеродовом периоде у кормящих женщин (так называемый лактационный мастит), в 10 — 15% — у некормящих и лишь в 0,5''— 1% — у беременных. Чаще послеродовой мастит возникает у первородящих женщин. Возросла заболеваемость маститом у женщин в возрасте старше 30 лет, что объясняется нарастанием числа первых-родов в этом возрасте. Среди всех случаев маститов первородящих 70%, повторнородящих — 27%, много рожавших — 3%. Классификация. Различают острые и хронические маститы. Воспалительным процессом может поражаться преимущественно паренхима молочной железы — паренхиматозный мастит или интерстиций молочной железы — интерстициальный мастит. Отдельно выделяют воспаление млечных протоков — галактофорит и воспаление желез околососкового кружка — ареолит. Для практических целей наиболее приемлема клиническая классификация острых маститов с учетом течения воспалительного процесса: серозный (начальный), острый инфильтративный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный. В группе хронических маститов различают гнойную и негнойную формы. Хронический гнойный мастит относительно редок, он является чаще всего следствием неправильно леченного острого мастита; в исключительно редких случаях возможно развитие первично-хронического мастита. К негнойной форме относят плазмоклеточный продуктальный хронический мастит. Выделяют также специфический редко встречающийся мастит — туберкулезный, сифилитический. Возбудителем мастита часто является стафилококк. У 82% больных при посеве гноя стафилококк выделен в чистом виде, 11% — в ассоциациях с кишечной палочкой и стрептококком, у 3,4% — высеяна кишечная палочка в монокультуре, у 2,4% выделен стрептококк, редко встречаются протей, сине-гнойная палочка, грибы. Первостепенное значение в возникновении мастита имеет внутрибольничная инфекция Входными воротами инфекции являются чаще всего трещины сосков. Возможно и интраканаликулярное проникновение инфекции при кормлении грудью или сцеживании молока; реже встречается распространение инфекции гематогенным или лимфогенным путями из эндогенных очагов инфекции. Наличие патогенных бактерий на коже и сосках матери, а также в ротовой полости ребенка не всегда приводит к маститу. Благоприятствующими моментами для развития заболевания являются ослабление организма матери сопутствующими заболеваниями, снижение иммунобиологической реактивности ее организма, тяжело протекающие роды, особенно первые, с крупным плодом, различные осложнения послеродового- периода. Существенным фактором, способствующим заболеванию, является нарушение оттока молока с развитием лактостаза, что нередко наблюдается в связи с недостаточностью млечных протоков у первородящих, неправильным строением сосков и нарушением функциональной деятельности молочной железы. При попадании микробов в расширенные млечные протоки молоко свертывается, стенки протоков отекают, что усугубляет застой молока, повреждается эпителий протоков. Все это способствует проникновению микробов в ткань железы, обусловливая возникновение и прогрессирование мастита. В основе хронического гнойного мастита лежит образование мелких абсцессов с выраженной индурацией окружающих тканей. При плазмоклеточном мастите выделяются инфильтраты с большим количеством блуждающих плазматических клеток вокруг млечных протоков. Хроническая инфильтративная фаза наблюдается при нерациональном местном применении антибиотиков путем повторных введений их в инфильтрат. При расположении абсцесса в дольках на задней поверхности железы, он может вскрыться в клетчаточное пространство позади ее и тогда образуется редкая форма — ретромаммарный абсцесс. У некоторых больных железа сразу оказывается нафаршированной большим количеством мелких гнойников, т. е. развивается гнойная инфильтрация паренхимы железы (апастематозный мастит), которая превращается как бы в губку, наполненную гноем. Клиническая картина различных фаз мастита имеет свои особенности. Серозная фаза характеризуется появлением болей в "молочной железе, повышением температуры до 38,5 гр. С. — 39 гр. С. При кормлении ребенок менее охотно берет больную железу. Во время осмотра отмечается едва заметное увеличение его при полном сохранении контуров. Только при пальпации можно отметить несколько большую упругость и диффузную болезненность пораженной железы по сравнению со здоровой. В этой фазе особенно опасен застой молока, который приводит к венозному сразу же содействует быстрому переходу мастита во вторую фазу. Начальную форму острого мастита следует отличать от острого застоя молока, который часто предшествует воспалительному процессу. Практически следует считать всякое нагрубание молочных желез, протекающее с повышением температуры, серозной формой мастита. Прекращение кормления или сцеживания молока из заболевшей железы способствует бурному развитию гнойного мастита. При запаздывании или неправильности лечения процесс прогрессирует и переходит в острую инфильтративную фазу Абсцедирующая фаза мастита развивается в тех случаях, когда общая и местная терапия не останавливает процесса на фазе инфильтрата и не способствует его обратному развитию. При этом наблюдается нарастание всех клинических явлений; СОЭ достигает 50 — 60 мм -в час, лейкоцитоз— 15,0x10 л-16,0х!0/л, содержание гемоглобина падает до 50 —55%, озноб усиливается, температура повышается. Флегмонозная фаза мастита характеризуется резким ухудшением общего состояния, повышением температуры до 38—40 гр. С, с повторными ознобами, нередко сопровождается септическими явлениями: язык и губы сухие, бессонница, головная боль, отсутствие аппетита. Кожные покровы бледные, молочная железа увеличена, пастозна, кожа на ней гиперемирована, блестящая, иногда с цианотичным оттенком, при надавливании образуется ямка. Отмечается резкое расширение подкожных вен и нередко явления лимфангита. Сосок чаще втянут. В процесс вовлекается вся или большая часть железы. При пальпации определяется пастозность и участки флюктуации в нескольких местах. Гангренозная фаза мастита наблюдается обычно у больных, которые поздно обратились за медицинской помощью или же в результате развития тромбоза и застоя в сосудах молочной железы или при длительном лечении в поликлинике без учета ухудшения общего состояния и распространения процесса. Больные поступают в крайне тяжелом состоянии, Температура довольно долго держится на уровне 40—40,5 гр. С; пульс ПО — 120 уд. в минуту, слабого наполнения. Язык и губы сухие, кожные покровы бледные. Жалобы на слабость, недомогание и головную боль, отсутствие аппетита и плохой сон. Молочная железа увеличена, отечна, болезненна, пастозна. Кожа бледно-зеленого или сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями, на некоторых участках — некрозы. Сосок втянут, молоко отсутствует, причем часто и в молочной железе- Лейкоцитоз до 20,0х10/л-25,0х10/л, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, содержание гемоглобина снижается до 25—35%. СОЭ ускорена до 60—70мм в час. Хроническая инфильтративная фаза возникает после длительного, местного лечения антибиотиками, чаще по поводу гнойного мастита, начавшегося остро с высокой температуры. 112 Под влиянием местной антибиотикотерапии процесс может очень скоро принять хронический характер. Общее состояние больных удовлетворительное, температура нормальная. В молочной железе определяется очень плотный инфильтрат, не спаянный с кожей и малоболезненный при пальпации. Боли иногда возникают при наполнении железы молоком и кормлении. Часто прощупываются увеличенные подвижные регионарные лимфатические узлы на одной стороне. Кожа над инфильтратом либо гиперемирована, либо без особых изменений. В крови незначительный лейкоцитоз, СОЭ увеличивается. Осложнения. Течение мастита может осложняться лимфангитом, лимфаденитом и редко сепсисом. После вскрытия (особенно самопроизвольного) гнойника иногда могут образоваться молочные свищи, которые закрываются самостоятельно, но в течение длительного времени. Лечение. Проводят лечение с учётом формы мастита: при начальных формах это комплексное консервативное лечение, при гнойных — оперативное вмешательство. При появлении признаков застоя молока предусматривается создание покоя железе, для чего ей придают возвышенное положение с помощью иммобилизирующих повязок или лифчика, которые должны поддерживать, но сдавливать железу. Для улучшения опорожнения железы применяют физиотерапевтические процедуры, используют молокоотсос; кормления грудью не прекращают, назначают окситоцин и но-шпу. При серозном и инфильтративном мастите применяют антибиотики, инфузионную терапию с выделением плазмозаменителей, гемодеза, белковых препаратов, солевых растворов, используют также средства, повышающие защитные силы организма. Применяют ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками, с протеолитическими ферментами. При застое молока для улучшения опорожнения железы применяют магнитное поле УВЧ и ВЧ в слаботепловой дозировке по 10 — 20 мин 2 раза в день, на курс 10 — 15 процедур. При серозной форме мастита для вызывания обратного развития процесса применяют электрическое поле УВЧ или микроволны в слаботепловой дозировке по 10—15 мин, ультразвук интенсивности 0,2—0,4 Вт/кв. см по 5—6 мин, ультрафиолетовое облучение железы (2-3 дозы), новокаин-электрофорез по 20 — 30 мин в сочетании с микроволнами или ультразвуком по 8—10 воздействий. При инфильтративной форме применяют те же физические факторы, что и при начальной форме, но мощность и интенсивность воздействия увеличиваются. Своевременным и правильным лечением в фазе острой инфильтрации удается остановить процесс и добиться его обратного развития у довольно большого числа больных. Для ликвидации процесса в этой стадии следует применять полусинтетические пенициллины, физиотерапию. Нельзя допускать застоя молока и прекращения кормления этой грудью. При недостаточном освобождении молочной железы путем кормления, необходимо сцеживать или отсасывать молоко молокоотсосом. При абсцедирующей фазе, в большинстве наблюдений, показано хирургическое лечение. При яжелом общем состояние следует производить операцию тут же при поступлении в стационар, под внутривенным или масочным наркозом. Разрез длиной 7 — 10 см производят в месте флюктуации или наибольшей болезненности в радиарном направлении, не доходя до околососкового кружочка или же на 2-3 см отступая от соска. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. Введенным в полость гнойника пальцем следует разделить все имеющиеся тяжи и перемычки: При наличии гнойника одновременно в верхнем и нижнем квадрантах молочной железы разрез нужно делать в нижнем квадранте и через него опорожнять гнойник, расположенный в верхнем квадранте. При затруднении опорожнения гнойника из одного разреза надо сделать второй радиарный разрез — противоотверстие. После освобождения от гноя в полость следует ввести резиновый или хлорвиниловый дренаж. Если условия для дренирования неблагоприятны (больших размеров полость, гнойные затеки), то делают дополнительные радиарные разрезы. Полости гнойников дренируют с помощью резиновых трубок. Если имеется несколько интрамаммарных абсцессов, каждый из них вскрывают отдельным разрезом и проводят активную аспирацию содержимого (водоструйный отсос, дренирование по Редону). Ретромаммарный и глубоко расположенные интрамаммарные абсцессы вскрывают из нижнего полуовального резерва Барденгейера: по нижней переходной складке рассекают кожу, подкожную клетчатку и проникают в ретромаммарное пространство, отслаивая железу, от большой грудной мышцы. При этом интрамаммарные гнойники вскрывают сзади. В полость гнойника вводят дренажные трубки, рану зашивают до дренажей. Такой метод вскрытия гнойников позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и отхождения некротизирован-ных тканей, дает хороший косметический результат, поскольку после выздоровления остается мало заметный рубец, который прикрывается нависающей железой. В послеоперационном периоде лечение необходимо проводить по фазам: в фазе гидратации применяются повязки с 10%, раствором поваренной соля, в фазе дегидратации — мазевые повязки. Наряду с этим необходимо общее лечение (антибиотикотерапия, внутривенное вливание глюкозы' И солевых растворов, переливание крови). Применяют и физиотерапевтические методы (кварц, соллюкс, УВЧ и др.). При очередных перевязках повязку на железу нужно накладывать таким образом, чтобы не создавать венозного застоя и оставлять открытым сосок для кормления ребенка или регулярного отсасывания молокоотсосом. При флегмонозной и гангренозной фазах мастита лечение заключается в срочном оперативном вмешательстве сразу же при поступлении больной в стационар в порядке оказания экстренной помощи. Надо стремиться вскрыть гнойник одним или 2 широкими радиарными разрезами длиной 8 — 10 см. При распространении флегмоны и гангрены на всю железу разрез следует делать на нижней поверхности железы. Если не удается полностью освободить полость от гноя из одного разреза, можно сделать дополнительные разрезы и дренировать полости. ' При распространении процесса на ретромаммарное пространство рационален овальный "разрез под железой, для чего последнюю приподнимают кверху- Лечение больных с флегмонозной и гангренозной формой требует особого внимания и общих мероприятий с первых же дней поступления в стационар: применение больших доз антибиотиков широкого спектра действия, повторных переливаний крови, внутривенных вливаний глюкозы и солевых растворов, сердечных средств, обильного питья, высококалорийной легкоусвояемой пищи и других мер, направленных на борьбу с токсикозом. Местное лечение, как и при абсцедирующем мастите, следует проводить с учетом фазы раневого процесса. Консервативное лечение при хронической инфильтративной фазе не приводит к полному излечению в связи с наличием плотной, хрящевой консистенции капсулы гнойников. Поэтому показано хирургическое вмешательство, состоящее в иссечения всего инфильтрата с наложением глухого шва; если последнее невозможно, то следует радиарным разрезом через весь инфильтрат широко его вскрыть. По рассечению капсулы 0'быч.но удаляется небольшое количество гноя. Необходимо взять кусочек хками из капсулы для гистологического исследования. Если есть подозрение на рак, то физиотерапию следует начинать только после получения отрицательных данных гистологического исследования. В послеоперационном периоде показано физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение и т. п.), новокаиновая блокада, грелки, внутримышечное введение антибиотиков — полусинтетических пенициллинов. Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.004 сек.) |