Плазма крови

В состав плазмы крови входят вода (90 – 92%) и сухой остаток (8 – 10%). Сухой остаток состоит из органических и неорганических веществ. К органическим веществам плазмы крови относятся белки, которые составляют 7 – 8%. Белки представлены альбуминами (4,5%), глобулинами (2 – 3,5%) и фибриногеном (0,2 – 0,4%).

Белки плазмы крови выполняют разнообразные функции: 1) коллоидно-осмотический и водный гомеостаз; 2) обеспечение агрегатного состояния крови; 3) кислотно-основной гомеостаз; 4) иммунный гомеостаз; 5) транспортная функция; б) питательная функция; 7) участие в свертывании крови.

Альбумины составляют около 60% всех белков плазмы. Благодаря относительно небольшой молекулярной массе (70000) и высокой концентрации альбумины создают 80% онкотического давления. Альбумины осуществляют питательную функцию, являются резервом аминокислот для синтеза белков. Их транспортная функция заключается в переносе холестерина, жирных кислот, билирубина, солей желчных кислот, солей тяжелых металлов, лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов). Альбумины синтезируются в печени.

Глобулины подразделяются на несколько фракций: a -, b - и g -глобулины.

a -Глобулины включают гликопротеины, т.е. белки, простетической группой которых являются углеводы. Около 60% всей глюкозы плазмы циркулирует в составе гликопротеинов. Эта группа белков транспортирует гормоны, витамины, микроэлементы, липиды. К a -глобулинам относятся эритропоэтин, плазминоген, протромбин.

b -Глобулины участвуют в транспорте фосфолипидов, холестерина, стероидных гормонов, катионов металлов. К этой фракции относится белок трансферрин, обеспечивающий транспорт железа, а также многие факторы свертывания крови.

g -Глобулины включают в себя различные антитела или иммуноглобулины 5 классов: Jg A, Jg G, Jg М, JgD и JgЕ, защищающие организм от вирусов и бактерий. К g -глобулинам относятся также a и b – агглютинины крови, определяющие ее групповую принадлежность.

Глобулины образуются в печени, костном мозге, селезенке, лимфатических узлах.

Фцбриноген – первый фактор свертывания крови. Под воздействием тромбина переходит в нерастворимую форму – фибрин, обеспечивая образование сгустка крови. Фибриноген образуется в печени.

Белки и липопротеиды способны связывать поступающие в кровь лекарственные вещества. В связанном состоянии лекарства неактивны и образуют как бы депо. При уменьшении концентрации лекарственного препарата в сыворотке он отщепляется от белков и становится активным. Это надо иметь в виду, когда на фоне введения одних лекарственных веществ назначаются другие фармакологические средства. Введенные новые лекарственные вещества могут вытеснить из связанного состояния с белками ранее принятые лекарства, что приведет к повышению концентрации их активной формы.

К органическим веществам плазмы крови относятся также небелковые азотсодержащие соединения (аминокислоты, полипептиды, мочевина, мочевая кислота, креатинин, аммиак). Общее количество небелкового азота в плазме, так называемого остаточного азота, составляет 11 – 15 ммоль/л (30 – 40 мг%). Содержание остаточного азота в крови резко возрастает при нарушении функции почек.

В плазме крови содержатся также безазотистые органические вещества: глюкоза 4,4 – 6,6 ммоль/л (80 – 120 мг%), нейтральные жиры, липиды, ферменты, расщепляющие гликоген, жиры и белки, проферменты и ферменты, участвующие в процессах свертывания крови и фибринолиза. Неорганические вещества плазмы крови составляют 0,9 – 1%. К этим веществам относятся в основном катионы Nа⁺, Са²⁺, К⁺, Mg²⁺ и анионы Сl^-, НРО₄^2-, НСО₃^-.

КРОВЬ И КРОВЕТВОРЕНИЕ

Костный мозг закладывается в конце 3-го месяца эмбрионального развития за счет мезенхимных периваскулярных элементов, проникающих вместе с кровеносными сосудами из периоста в костномозговую полость. С 4-го месяца начинается костномозговое кроветворение, которое к концу внутриутробного развития и на протяжении всего постнатального периода становится основным. Костный мозг в пренатальном периоде – красный. Его объем с возрастом плода увеличивается в 2,5 раза (например, на 9-й неделе объем костного мозга составляет 16 мл, а к рождению – 43 мл). У новорожденного масса костного мозга составляет примерно 1,4% от массы тела (около 40 г). С возрастом масса костного мозга увеличивается и у взрослого человека составляет в среднем 3000 г. Красный костный мозг в пренатальном периоде развития присутствует во всех костях и окружен эндостом, выстилающим костные полости. Лишь к концу гестации начинают появляться в костном мозге конечностей жировые клетки. В процессе роста изменяется соотношение красного и желтого костного мозга. С возрастом увеличивается и масса различных кровяных клеток в костном мозге.

Таблица Масса клеток отдельных ростков костного мозга

Основным отличием, состава форменных элементов крови плода является постоянное нарастание числа эритроцитов, содержания гемоглобина, количества лейкоцитов. Если в первой половине внутриутробного развития (до 6 мес) в крови обнаруживается много незрелых элементов (эритробластов, миелобластов, про– и миелоцитов), то в последующие месяцы в периферической крови плода содержатся преимущественно зрелые элементы.

Схематично этапы кроветворения в этом периоде приведены на рис..

Изменяется и состав гемоглобина. Вначале (9–12 нед) в мегалобластах находится примитивный гемоглобин (HbP), который заменяется фетальным (HbF). Он становится основной формой в пренатальном периоде. С 3-й недели гестации начинается синтез гемоглобина взрослого (HbA), интенсивность образования которого увеличивается с возрастом плода. Однако к рождению фетальный гемоглобин составляет приблизительно 60%, а HbA – 40% всего гемоглобина эритроцитов периферической крови. Важным физиологическим свойством примитивного и фетального гемоглобинов является их более высокое сродство к кислороду, что имеет важное значение во внутриутробном периоде для обеспечения организма плода кислородом, когда оксигенация крови плода в плаценте относительно ограничена по сравнению с оксигенацией крови после рождения в связи с установлением легочного дыхания. Действительно, если у взрослых насыщение кислородом артериальной крови составляют 100 и 30 торр соответственно, то у плода только 30 и 15 торр. Особое значение HbF становится ясным, если учесть, что у взрослых половинное насыщение Hb кислородом наступает при его парциальном давлении ниже 27 торр, то у ребенка с HbF для этого достаточно парциального давления кислорода менее 16 торр.

В динамике эритропоэза у плода выделяют несколько предшественников эритробластов – ранние эритроидные бурстобразующие клетки (BFU–E), зрелые или поздние (BFU–E) и эритроидные колониеобразующие клетки (CFU–E). На первых двух ступенях наблюдается очень высокий пролиферативный потенциал и практически полная независимость от регулирующих влияний эритропоэтина. По мере увеличения срока гестации колониеобразующие клетки значительно преобладают над бурстобразующими. Существует представление о том, что от доминирования тех или других предшественников эритропоэза тесно зависит и синтез гамма–цепей глобина, а значит и синтез гемоглобинов F или А. Согласно программам онтогенеза человека, переключение синтеза на HbA должно происходить после 40 нед гестации. Это очень наглядно подтверждается сроками постнатальной трансформации гемоглобинопоэза у детей, родившихся от беременности неполных сроков.

Эритропоэтин у плода очень мало коррелирует со степенью оксигенации крови, и местом его синтеза, очевидно, является преимущественно печень.

Насыщение организма плода железом происходит трансплацентарно. Показано, что введенное матери железо уже через 40 мин обнаруживается в циркуляции плода, а через 6 ч откладывается в его тканях. Переход железа увеличивается с нарастанием массы и гестационного возраста плода. При хорошем питании беременной женщины плод может накопить в тканях всего около 75 мг/кг железа, из которых только 25 мг хранится в основном депо – печени.

Дифференцировка гранулоцитов и макрофагов становится возможной и принимает высокую интенсивность только при становлении костномозгового гемопоэза, демонстрируя тем самым ведущее влияние в этих процессах стромальных клеток или «микроокружения». Некоторые из факторов, определяющих направление клеточных дифференцировок гранулоцитов, оказываются общими и с клетками других ростков гемопоэза (табл.).

Таблица. Основные факторы роста и дифференцировки лейкоцитов, эритроидных элементов и макрофагов

В составе костного мозга постоянно отмечается существенное преобладание миелоидных элементов над предшественниками эритропоэза, однако к концу беременности это преобладание еще больше возрастает. Предполагается участие в активации миелопоэза ряда «амплификаторов», к числу которых относятся провоспалительные интерлейкины (IL–1) и цитокины, запускающие ход родовой деятельности.

Абсолютное количество лейкоцитарного пула пуповинной крови составляет до 10⁹/л. Мононуклеарная фракция лейкоцитов в пуповинной крови составляет у доношенных приблизительно 44%, а у недоношенных – 63%. Фракция гранулоцитов составляет у доношенных детей – 44%, у недоношенных – 37%.

Следующей ступенью дифференцировки в направлении миелопоэза является возникновение клетки-предшественницы миелоидного кроветворения. Затем следует ряд бипотентных клеток. Среди них выделены предшественницы: грануломоно–,гранулоэритро–, эритромегакариоцитопоэза. После них формируются клетки уже унипотентные – гранулоцито–, эозино–, базофилопоэза и тучных клеток, эритропоэза, мегакариоцитопоэза. На последних этапах возникают уже морфологически различимые на миелограмме промежуточные и зрелые клетки всех рядов костномозгового кроветворения.

Все фагоциты организма относятся к производным кроветворных клеток и являются потомством моноцитов, а не ретикулярных клеток и не эндотелия, как это считалось раньше (ретикулоэндотелиальная система). В настоящее время изучена скорость созревания различных клеток в процессе кроветворения (таб.

Таблица. Скорость созревания клеток в процессе кроветворения

Состав периферической крови в первые дни после рождения претерпевает значительные изменения. Сразу же после рождения красная кровь новорожденных характеризуется повышенным содержанием гемоглобина и большим количеством эритроцитов. В среднем сразу после рождения содержание гемоглобина равно 210 г/л (колебания 180–240 г/л) и эритроцитов 6×10¹²/л (колебания 7,2×10¹²/л – 5,38×10¹²/л). Через несколько часов после рождения содержание эритроцитов и гемоглобина увеличивается за счет плацентарной трансфузии и гемоконцентрации, а затем с конца 1-х начала 2-х суток жизни происходит снижение содержания гемоглобина (наибольшее – к 10-му дню жизни), эритроцитов (к 5–7-му дню).

Красная кровь новорожденных отличается от крови детей более старших возрастов не только в количественном, но и в качественном отношении. Для крови новорожденного прежде всего характерен отчетливый анизоцитоз, отмечаемый в течение 5–7 дней, и макроцитоз, т.е. несколько больший в первые дни жизни диаметр эритроцитов, чем в более позднем возрасте. Средний диаметр эритроцита – 7,5 мкм – почти вдвое превышает диаметр самых мелких капилляров (приблизительно 3 мкм). Кровь новорожденных содержит много молодых, еще не совсем зрелых, форм эритроцитов, указывающих на активно протекающие процессы эритропоэза. В течение первых часов жизни количество ретикулоцитов – предшественников эритроцитов – колеблется от 0,8–1,3 до 4,2%. Но кривая ретикулоцитоза, давая максимальный подъем в первые 24–48 ч жизни, в дальнейшем начинает быстро понижаться и между 5-м и 7-м днем жизни доходит до минимальных значений. Кроме этих молодых форм эритроцитов, в крови новорожденных как вполне нормальное явление встречаются ядросодержащие формы эритроцитов, чаще нормоциты и эритробласты. В заметном количестве их удается обнаружить только в течение нескольких первых дней жизни, а затем они встречаются в крови как единичные клетки. Наличие большого числа эритроцитов, повышенное количество гемоглобина, присутствие большого количества молодых незрелых форм эритроцитов в периферической крови в первые дни жизни свидетельствуют об интенсивном эритропоэзе как реакции на недостаточность снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития и в родах.

Эритропоэз у детей при рождении составляет около 4×10¹²/л в сутки, что в 5 раз выше, чем у детей старше года и взрослых. После рождения в связи с установлением внешнего дыхания гипоксия сменяется гипероксией. Это вызывает снижение выработки эритропоэтинов, благодаря чему в значительной степени подавляется эритропоэз и начинается падение количества эритроцитов и гемоглобина. Этому способствует и гемодилюция в связи с быстрым увеличением массы и длины тела. Кроме того, эритроциты, продуцированные внутриутробно, обладают укороченной длительностью жизни и более склонны к гемолизу. Этому способствует наличие фетального гемоглобина, меньшее содержание ненасыщенных жирных кислот в мембране эритроцитов, а также нередкий дефицит токоферола на фоне увеличения активности перекисного окисления. Длительность жизни эритроцитов у новорожденных в первые дни жизни составляет 12 дней, что в 5–6 раз меньше средненормальной длительности жизни эритроцитов у детей старше года и взрослых.

Имеются и отличия в количестве лейкоцитов. В периферической крови в первые дни жизни после рождения число лейкоцитов до 5-го дня жизни превышает 18×10⁹/л – 20×10⁹/л, причем нейтрофилы составляют 60–70% всех клеток белой крови. Лейкоцитарная формула сдвинута влево за счет большого содержания палочкоядерных, и в меньшей степени – метамиелоцитов (юных). Могут обнаруживаться и единичные миелоциты.

Значительные изменения претерпевает лейкоцитарная формула, что выражается в падении числа нейтрофилов и увеличении количества лимфоцитов. На 5-й день жизни их число сравнивается (так называемый первый перекрест), составляя 40–44% в формуле белой крови. Затем происходит дальнейшее возрастание числа лимфоцитов (к 10-му дню до 55–60%) на фоне снижения количества нейтрофилов (приблизительно 30%). Постепенно исчезает сдвиг формулы влево. При этом из крови полностью исчезают миелоциты, снижается число метамиелоцитов до 1% и палочкоядерных – до 3%. Последующие недели, месяцы и годы жизни у детей сохраняется ряд особенностей кроветворения, а баланс образования, созревания кровяных клеток и их потребление и разрушение определяют состав периферической крови детей различного возраста (табл..

Таблица Гемограмма здорового ребенка

В табл. приведены данные о нормативах периферической крови, используемые в США.

Таблица Нормативные данные по эритроцитам периферической крови у детей США (цит. по Nelson, 1996)

Таблица Лейкоциты и лейкоцитарная формула здоровых детей (цит. по Nelson, 1996)

В процессе роста ребенка наибольшие изменения претерпевает лейкоцитарная формула,

причем среди форменных элементов особенно значительны изменения числа нейтрофилов и лимфоцитов. После года вновь увеличивается число нейтрофилов, а количество лимфоцитов постепенно снижается (рис. 18.2). В возрасте 4–5 лет вновь происходит перекрест в лейкоцитарной формуле, когда число нейтрофилов и лимфоцитов вновь сравнивается. В дальнейшем наблюдается нарастание числа нейтрофилов при снижении числа лимфоцитов. С 12 лет лейкоцитарная формула уже мало чем отличается от таковой взрослого человека.

Наряду с относительным содержанием клеток, входящих в понятие «лейкоцитарная формула», интерес представляет абсолютное их содержание в крови. Абсолютное число нейтрофилов – наибольшее у новорожденных. На первом году жизни их число становится наименьшим, а затем вновь возрастает, превышая 4×10⁹/л в периферической крови. Считается, что с 5 до 12 лет процент нейтрофилов крови ежегодно растет на 2%. Абсолютное же число лимфоцитов на протяжении первых 5 лет жизни высокое (5×10⁹/л и более), после 5 лет их число постепенно снижается, и к 12 годам не превышает 3×10⁹/л. Аналогично лимфоцитам происходят изменения моноцитов. Вероятно, такой параллелизм изменений абсолютного числа лимфоцитов и моноцитов объясняется общностью их функциональных свойств, играющих роль в иммунитете. Абсолютное число эозинофилов и базофилов практически не претерпевает существенных изменений в процессе развития ребенка (табл. 18.7).

Таблица 18.7. Абсолютное число форменных элементов белой крови у детей, тыс. на 1 мм³

Для клинико-лабораторной диагностики в детской гематологии совершенно необходимо исследование клеточной формулы пунктатов костного мозга. Ниже в табл. 18.8 приводится пример клеточного состава миелограммы здоровых детей.

Таблица 18.8. Миелограмма здоровых детей, %

Поиск по сайту: