Стандарты сестринской деятельности при пневмонии

Учебное пособие для самоподготовки студентов

Сестринский процесс при заболеваниях дыхательной системы

Дисциплина: Сестринское дело в терапии с курсом ПМП

Специальность: 101090 Сестринское дело

Курс III

Г

Стандарты сестринской деятельности при бронхитах

I. Возможные нарушения потребностей:

1) Физиологические:

- Дышать (боли по ходу трахеи, одышка)

- Спать (кашель, одышка, удушье).

- Двигаться (одышка, удушье).

- Поддерживать температуру (лихорадка).

- Есть (отсутствие аппетита).

- Пить (необходимость обильного приёма жидкости: соки, морсы).

2) Психо-социальные:

- Общаться (усиление кашля, одышки при разговоре).

- Нарушение самореализации (ограничение трудоспособности).

- Работать (ограничение трудоспособности в связи с наличием факторов риска: переохлаждение, задымлённость, запыленность на работе).

- Материальные трудности.

II. Проблемы пациента:

1) Физиологические:

- Лихорадка.

- Дискомфорт носоглотки.

- Кашель сухой.

- Кашель с мокротой.

- Тяжесть за грудиной.

- Одышка.

- Затруднённое дыхание.

- Интоксикация.

- Снижение физической активности.

- Удушье.

2) Психологические:

- Отсутствие знаний о болезни.

- Неадекватное отношение к болезни.

- Страх перед развитием осложнений.

3) Социальные:

- Снижение трудоспособности.

- Материальные трудности.

- Инвалидизация.

- Социальная изоляция.

4) Потенциальные проблемы:

- Риск развития осложнений.

- Риск развития лёгочно-сердечной недостаточности.

Проблема пациента: Сухой кашель.

Цель: Кашель исчезнет в течение недели.

План сестринского вмешательства:

1. Успокоить пациента.

2. Объяснить причину данного состояния и его преходящий характер.

3. По назначению врача дать противокашлевые средства.

4. Обучать пациента правильному дыханию.

5. Осуществлять отвлекающие процедуры (горчичники на грудную клетку) при отсутствии лихорадки.

6. Обеспечить проведение ингаляции с использованием раствора натрия гидрокарбоната, горячего пара.

7. Порекомендовать пациенту горячее питьё для облегчения кашля.

Проблема: Дефицит знаний о болезни.

Цели: Краткосрочная: Пациент будет знать о причинах развития и течении своего заболевания.

Долгосрочная: Пациент будет настроен на положительный исход заболевания.

План сестринского вмешательства:

1. Рассказать пациенту о причинах развития и течении болезни.

2. Ознакомить пациента с возможными осложнениями данного заболевания.

3. Успокоить пациента, акцентировать его внимание на положительной динамике в течении болезни.

4. Привести пример пациента, у которого был положительный исход данного заболевания.

5. Привлечь к беседе пациента, у которого при поступлении в стационар или при обращении к врачу была такая же проблема.

6. Постараться убедить пациента выполнять все назначения врача.

Проблема: Риск развития бронхиальной обструкции.

Цель: У пациента не разовьётся бронхиальная обструкция.

План сестринского вмешательства:

1. Следить за соблюдением режима, рекомендованного врачом, не допускать переохлаждений, сквозняков.

2. Убедить отказаться от курения или резко уменьшить количество сигарет, выкуриваемых за сутки.

3. Контролировать соблюдение режима питания, рекомендовать обильное питьё (морсы, соки).

4. Обучить пациента методике дыхательной гимнастики для стимуляции кашля и улучшения очищения бронхов, контролировать выполнение дыхательной гимнастики.

5. Проводить пациенту массаж грудной клетки ежедневно по 10 минут в течение недели.

6. Наблюдать за состоянием дыхания, подсчитывать ЧДД за 1 минуту периодически (на амбулаторном приеме, на дому).

7. Контролировать приём лекарственных препаратов, назначенных врачом.

8. Убедить пациента выполнять все назначения врача.

Проблема: Одышка в покое.

Цели: Краткосрочная: У пациента уменьшится одышка.

Долгосрочная: Пациент не будет испытывать затруднения дыхания.

План сестринского вмешательства:

1. Обеспечить пребывание пациента в удобном положении в кресле, в кровати (приподнят головной конец до 40° - 60°).

2. Кормить в соответствии с диетой №10, ограничить жидкость до 1 л в сутки.

3. Проветривать палату в течение дня и перед сном (температура воздуха в палате +18°C).

4. По назначению врача подавать увлажнённый кислород.

5. По назначению врача медикаментозная терапия под контролем ЧД и пульса.

6. Научить родственников правилам ухода за больным и навыкам контроля за его состоянием.

Проблема: Постоянная одышка при физической нагрузке

Цель: Пациент не будет испытывать одышки при физической нагрузке

План сестринского вмешательства:

1. Объяснить пациенту необходимость ограничения физической нагрузки (смена профессии, места работы, ограничение физической нагрузки дома).

2. Постоянно проветривать жилое помещение для обеспечения необходимого уровня кислорода.

3. Обучить подъёму по лестнице (правильное дыхание, скорость, остановки).

4. Обучить приёмам дыхательной гимнастики по назначению врача

5. По назначению врача научить правильно применять лекарства (бронхолитики, отхаркивающие, муколитики) и контролировать их приём пациентом.

6. Объяснить пациенту необходимость отказа от курения.

Стандарты сестринской деятельности при бронхиальной астме.

I. Возможные нарушения потребностей пациента.

1) Физиологические:

- Есть (ограничение в диете, исключение аллергенных продуктов).

- Дышать (удушье, одышка).

- Спать (приступы удушья по ночам, утром).

- Двигаться (одышка, удушье при физической нагрузке).

2) Психо-социальные:

- Общаться (приступы удушья, усиление одышки при разговоре, контакте с аллергенами - запахи духов и т.д.).

- Нарушение самореализации (ограничение трудоспособности, изменение образа жизни, страх инвалидизации).

- Работать (ограничение трудоспособности в связи с ухудшением состояния при эмоциональных и физических нагрузках, контакте с аллергенами).

II. Возможные проблемы пациента.

1) Физиологические:

- Удушье

- Экспираторная одышка.

- Кашель с трудноотделяемой мокротой.

- Неэффективность очищения дыхательных путей.

- Сердцебиение

- Головная боль.

- Дискомфорт в носоглотке.

- Бледность.

- Цианоз

- Слабость

- Снижение физической активности.

- Дыхательная недостаточность.

- Сердечная недостаточность.

2) Психологические:

- Депрессия из-за приобретенного заболевания.

- Страх неустойчивости жизнедеятельности.

- Недооценка тяжести состояния.

- Дефицит знаний о болезни.

- Страх из-за возможности возникновения повторных приступов.

- Дефицит самообслуживания.

- Уход в болезнь.

- Дискомфорт в связи с необходимостью постоянно пользоваться медикаментами, ингаляторами, изменение образа жизни.

- Конфликтная ситуация в семье из-за необходимости расстаться с любимым животным.

3) Социальные:

- Утрата трудоспособности, ивалидизация.

- Материальные трудности в связи со снижением трудоспособности.

- Социальная изоляция.

- Отсутствие специалиста - аллерголога в той местности, где проживает пациент.

- Невозможность смены жительства.

Проблема: Удушье.

Цели: Краткосрочная: Облегчить состояние пациента, купировать приступ;

Долгосрочная: Научить пациента справляться с начальными признаками удушья, предотвращая его развитие.

Сестринские вмешательства:

1. Исключить контакт с аллергеном.

2. Успокоить пациента.

3. Придать удобное положение (сидя с упором на руки).

4. Расстегнуть стесняющую одежду.

5. Научить пациента правильному дыханию (удлинённый и глубокий выдох).

6. Обеспечить доступ свежего воздуха (проветривание помещения 2-3 раза в день, оксигенотерапия) по 15-20 минут.

7. Контролировать соблюдение лечебно-охранительного режима.

8. Использовать отвлекающие средства (горчичники на грудную клетку, перцовый пластырь, ножные горчичные ванны)! При отсутствии аллергии на горчицу.

9. Дать горячий чай.

10. Использовать карманные ингаляторы (сальбутамол, беротек) по назначению врача, научить больных пользоваться ими:

- прочитать маркировку;

- снять колпачок;

- встряхнуть;

- выдохнуть, не форсируя дыхание;

- мундштук плотно захватить губами, дно ингалятора вверху;

- синхронно с нажатием, вдохнуть;

- задержать дыхание на несколько секунд;

- выдохнуть через нос;

при использовании спейсера лекарственное вещество впрыскивается в него, а затем делается глубокий вдох, задержка дыхания, выдох через нос.

Или ингаляция бета-2 агонистов короткого действия (сальбутамол, беротек) через небулайзер

11. При отсутствии эффекта по назначению врача ввести медикаменты парентерально (эуфиллин, преднизолон - под контролем АД.)

12. Контролировать цвет кожи, частоту дыхания, пульс, АД.

Проблема: Кашель с трудноотделяемой (вязкой) мокротой.

Цель: Проведение мероприятий, способствующих разжижению и отхождению мокроты.

План сестринского вмешательства:

1. Успокоить пациента.

2. Объяснить причину данного состояния и его преходящий характер.

3. По назначению врача дать отхаркивающие, бронхолитические, муколитические средства.

4. Обеспечить проведение ингаляции с использованием лекарственных сборов (мать-и-мачеха, морошка, подорожник, эвкалипт, хвоя) и прием их настоев.

! При отсутствии аллергии на них.

5. Обучать пациента правильному дыханию, провести массаж грудной клетки, отвлекающие процедуры (горчичники).

6. При отхождении мокроты: обучить гигиене кашля, обеспечив индивидуальной плевательницей.

7. Проводить осмотр мокроты и её дезинфекцию 3% раствором хлорамина.

8. Разъяснить пациенту правила сбора мокроты на исследования (общий анализ, бактериологическое исследование, БК) для исключения сопутствующей патологии.

Проблема: Страх из-за возможности возникновения повторных приступов.

Цель: Краткосрочная: Успокоить пациента, научить правильному поведению при первых признаках удушья.

Долгосрочная: Пациент научится контролировать дыхание и предотвращать возможные приступы удушья.

План сестринского вмешательства:

1. Убедить пациента в необходимости обучения в «Астма – школе».

2. Ежедневно по 15 - 20 мин. проводить беседы о важности выполнения всех рекомендаций врача.

3. Разъяснить необходимость отказа от курения, важность занятия физ. культурой (плавание, лыжи, теннис), прогулки на свежем воздухе.

4. Рассказать пациенту о необходимости исключения контакта с аллергенами:

- Гипоаллергенная диета (исключить яйца, мёд, рыбу, шоколад, спиртные напитки, цитрусовые, орехи и т.д.).

- Влажная уборка в помещении, где живёт больной в его отсутствии ежедневно.

- Замена постельных принадлежностей, содержащих перо и пух. Смена белья 1 раз в неделю.

- Отказ от домашних животных.

5. Рассказать пациенту о вреде самолечения.

6. Разъяснить необходимость санации очагов инфекции (стоматолог, лор - врач - 1 раз в год)

7. Обучить пациента контролировать функцию дыхания, используя пикфлоуметр:

- вставьте конец («соску») в прибор, если он еще не вставлен. Убедитесь, что указатель установлен на нуле (позиция «L/ min»);

- держите PFM так, чтобы ваши пальцы не перекрывали отверстия и шкалу. Не перекрывайте отверстие на конце PFM;

- встаньте, если можете. Сделайте глубокий вдох, поместите PFM в рот и держите горизонтально, обхватив конец губами, затем дуньте со всей силой;

- отметьте число на шкале, указываемое указателем;

- верните указатель на «ноль» (позиция «L/min») и повторите процедуру еще два раза, чтобы получить три результата. Отметьте высший в таблице.

8. Объяснить необходимость проведения базисной терапии (кромоглин, интал) с целью профилактики обострений.

9. Обучить пользованию карманным ингалятором, объяснив необходимость его применения перед возможной физической и эмоциональной нагрузкой.

10. Познакомить пациента с человеком, страдающим бронхиальной астмой, соблюдающим все рекомендации и сохраняющим высокую работоспособность и эмоциональный статус

11. Рекомендовать санаторно-курортное лечение 1 раз в 2 года.

Проблема: Риск утраты жизнедеятельности в результате удушья.

Цель: Сохранить жизнедеятельность.

План сестринского вмешательства:

1. Срочный вызов врача

2. Купировать приступ удушья:

а) придать вынужденное положение;

б) расстегнуть стесняющую одежду, проветрить помещение, ингаляции увлажненного О₂;

в) отвлекающие мероприятия (горчичники, ножные ванны, горячий чай);

г) применение карманного ингалятора;

д) по назначению врача медикаментозная терапия.

3. Постоянное наблюдение за пациентом: состояние, сознание, цвет кожи и слизистых Ps,АД, ЧД – каждые 15 мин.

4. Подготовить растворы, систему для в/в вливания и по назначению врача провести его.

5. При отсутствии эффекта перевод в ИТАР.

6. Подготовить все необходимое для интубации и катетеризации подключичной вены.

7. Помощь врачу при проведении реанимационных мероприятий.

Стандарты сестринской деятельности при пневмонии.

I. Возможные нарушения потребностей.

1) Физиологические:

- Дышать (одышка).

- Пить.

- Есть (снижение аппетита).

- Быть чистым (из-за тяжести состояния).

- Поддерживать температуру (лихорадка).

- Одеваться, раздеваться (в связи с ухудшением состояния).

- Двигаться (одышка при физической нагрузке).

2) Психо-социальные:

- Общаться (возможна одышка при разговоре).

- Учиться, работать (в связи с тяжестью состояния).

II. Проблемы пациента.

1) Физиологические:

- Кашель.

- Мокрота.

- Одышка.

- Боль в грудной клетке.

- Лихорадка.

- Снижение аппетита.

- Нарушение двигательной активности.

- Бессонница.

- Нарушение сознания (бред).

- Головная боль.

2) Социальные:

- Изоляция (во время госпитализации).

3) Потенциальные проблемы:

- Риск возникновения коллапса при критическом снижении температуры

- Риск развития осложнений (инфекционно-токсический шок, абсцедирование, плеврит, миокардит, менингит).

Проблема: Сухой болезненный кашель.

Цели: Краткосрочная: У пациента уменьшится частота и длительность кашля к концу недели.

Долгосрочная: Отсутствие кашля к моменту выписки.

План сестринского вмешательства:

1. М/с обеспечит пациенту теплое питьё, не раздражающее слизистую (молоко, чай с малиной).

2. М/с обеспечит выполнение простейших физиопроцедур по назначению врача (горчичники, банки, компрессы, ножные горчичные ванны).

3. М/с обеспечит пациенту проведение ингаляции (масляные, с эвкалиптом, мёдом).

4. М/с обучит пациента самостоятельно проводить ингаляции.

Проблема: Кашель влажный.

Цели: Краткосрочная: Пациент отметит улучшение отхождения мокроты к концу недели.

Долгосрочная: Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля, о способах профилактики застоя мокроты к моменту выписки.

План сестринского вмешательства:

1. М/с обеспечит пациенту приём щелочного питья (боржоми с молоком).

2. М/с обучит пациента дыхательной гимнастике, направленной на стимуляцию кашля и улучшение дренажа бронхов ежедневно по 10 минут 3 раза в день в течение недели; обеспечит контроль дальнейшего выполнения дыхательной гимнастики.

3. М/с проведёт пациенту массаж грудной клетки ежедневно по 10 минут в течение недели.

4. М/с обеспечит проведение простейших физиопроцедур по назначению врача (горчичники, банки).

5. М/с обеспечит пациента индивидуальной плевательницей.

6. М/с объяснит пациенту правила сбора мокроты на анализ.

7. М/с обеспечит частое проветривание палаты по 20 минут 4 раза в день, при необходимости даст кислород.

8. М/с обеспечит приём отхаркивающих, бронхолитических средств по назначению врача (мукалтин, бромгексин, термопсис).

9. М/с ежедневно будет осматривать мокроту (цвет, количество). Обеспечит дезинфекцию 3% раствором хлорамина.

Проблема: Боль в грудной клетке.

Цели: Краткосрочная: Пациент отметит уменьшение боли к концу недели.

Долгосрочная: Исчезновение боли к моменту выписки.

План сестринского вмешательства:

1. М/с обеспечит пациенту положение в постели, облегчающее его состояние.

2. М/с обеспечит пациенту физический и психический покой.

3. М/с объяснит пациенту преимущества поверхностного дыхания и ограничения физической активности для уменьшения боли.

4. М/с обеспечит проведение отвлекающих физиопроцедур по назначению врача.

5. М/с обеспечит приём анальгетиков по назначению врача.

6. М/с обучит пациента приёмам релаксации и обеспечит выполнение в течение недели по 15 минут ежедневно.

7. М/с обеспечит (в случае необходимости) подготовку пациента и инструментов к плевральной пункции по назначению врача.

Поиск по сайту: