Цвет кала

Цвет кала обусловлен количеством стеркобилина, при этом он может быть от почти бесцветно-белого, до темно-коричневого:

· Желтовато-коричневая окраска – кормление молоком у грудного младенца.

· Черный или дегтеобразный – свидетельство кровотечения в желудке или пищеводе, либо приема препаратов висмута или железа.

· Зеленый – нарушения функциональности печени и поджелудочной железы.

· Светло-желтый – патология функционирования поджелудочной железы.

· Серый или серо-белый – нарушения оттока желчи ее поступления в кишечник.

К химическим свойствам относят кислотно-щелочную реакцию, она должна быть слабокислой. Также отдельно определяют наличие и количество продуктов разложения гемоглобина – это билирубин, стеркобилин и растворимый белок.

Таким образом, копрологическое исследование кала на соотношение билирубина и стеркобилина может дать информацию о состоянии печени, и даже тип желтухи, если таковая присутствует.

Копрологическое исследование кала так же включает в себя микроскопирование. Ниже приведены некоторые вещества, которые могут быть обнаружены при микроскопировании кала.

· Мышечные волокна – свидетельство плохого переваривания белков. Причиной этого является ахилия, анацидный гастрит, усиленная моторика кишечника.

· Соединительная ткань (волокна) – нарушение функциональности поджелудочной железы, пониженный уровень кислотности.

· Капли жира – недостаточность пищеварения в области тонкого кишечника.

· Крахмал – ускорение перистальтики и амилолитическая дисфункция поджелудочной железы.

Микроскопия так же позволяет определить наличие гельминтов (глистов), простейших и прочих микроорганизмов.

Копрологическое исследование кала – одна из тех манипуляций, которые требуют человеческого труда и внимания, в то время как большинство анализов уже давно проводятся автоматическими анализаторами.

Следует помнить, что забор кала производится в амбулаторной практике непосредственно самими пациентами, и здесь нередко совершается ряд ключевых ошибок, которые могут существенно повилять на результат.

2. Неотложная помощь при остром инфаркте миокарда.

1. обезболивание морфин 1%-1 вв капельно

Хлорид натрия 0.9%-200 мл вв капельно

1. нейролептоанальгезия фентанил 0.005%-2 вв струйно, дроперидол 0.25%-2 вв струйно

2. при неэффективности ингаляция оксид азота+ кислород

Антиаритмическая терапия

1. лидокаин вв по схеме: 80-100мг(4-6 мл 2%) в течение 3-4 мин, после 480мг(24мл-2%) лидокаин в растворе 500мл 0.9% натрий хлор 40-50 капель в мин после 10 мин еще 40-80мг вв в течение 3-4мин.

Антикоагулянты: гепарин 15000ед вв, потом по 500ед каждое 4-6 часа вв. с контролем свертывания крови.

Антиангинальная терапия: 1- нитраты: изокет 0.1%-10.0 вв 2- анаприлин10-40 мг 1 таб.

Тромболитики: стрептокиназа-250000 ме (50мл) вв.

БИЛЕТ № 41.

1. Подготовка больного к холецисто и холангиографии, методика проведения.

Холангиография – рентгенологический метод обследования желчевыделительной системы.

Холецистография - метод исследования желчного пузыря, основанный на способности печени улавливать из крови некоторые органические соединения йода и выделять их с желчью, а так же на способности желчного пузыря концентрировать его содержимое.

Подготовка больного к пероральной холецисто-и холангиографи:

1) за 2 дня перед исследованием из рациона исключить овощи, фрукты, молоко, бобовые;

2) увеличить дневную норму потребления сахара до 100 г;

3) накануне исследования: в 9.00 дать пациенту съесть 100 г сыра; в 12.00–20 г сливочного масла или 100 г сметаны, 50 г белого хлеба, выпить 100 мл кипяченой воды; в 17.00 – предложить 2 сырых куриных яйца; в 19.00 – поставить очистительные клизмы до отхождения чистых промывных вод;

4) после очистных клизм дать выпить контрастное вещество, запить таблетки сладким чаем, раствором глюкозы или минеральной водой без газа;

5) после приема контрастного вещества больной должен полежать на правом боку в течение 1–2 ч;

6) утром в день обследования больной должен пойти в рентгенкабинет, взяв с собой 2 сырых куриных яйца.

Подготовка к внутривенной холецисто– и холангиографии:

1) в течение 2 дней придерживаться безшалаковой диеты;

2) за 1 день до обследования провести пробу на индивидуальную чувствительность больного к йодсодержащим препаратам: для этого внутривенно ввести 1 мл препарата из тест-ампулы, растворив его в 10 мл физраствора; если после введения препарата появляются кашель, насморк, слезотечение, сыпь на теле, повышается температура тела, проинформировать врача о наличии у больного непереносимости йод-содержащих препаратов;

3) накануне вечером и утром в день обследования поставить больному очистительную клизму до появления чистых промывных вод, утреннюю клизму провести не позже чем за 2 ч до обследования;

4) непосредственно перед процедурой ввести больному внутривенно 40 мл контрастного вещества (предварительно подогретого на водяной бане).

Как проводится холецистография?
При холецистографии больной накануне исследования принимает рентгеноконтрастный йодсодержащий препарат (холевид, йопагност и др.) из расчета 1 г на 20 кг массы тела больного, запивая его сладким чаем, по 0,5 г через каждые 5 минут в течение получаса. Контрастное вещество, попадая в печень, выделяется с желчью и накапливается в желчном пузыре. При этом максимальная концентрация препарата в желчном пузыре наблюдается через 15-17 часов после приема; поэтому если холецистография назначена на 9-10 часов утра, то препарат следует принять накануне вечером в 17-19 часов. Необходимо предупредить больных о возможности появления у них тошноты и жидкого стула после приема указанных рентгеноконтрастных препаратов.
На следующий день делают рентгеновские снимки (рентгенограммы) желчного пузыря.

Холангиография -все методы рентгенологического исследования желчных протоков, при которых контрастное вещество вводится непосредственно в их просвет. К этим методам относятся: ретроградная эндоскопическая холангиография (РЭХГ), чрескожная чреспеченочная холангиография, чрескожная холецисто-холангио-графия, лапароскопическая холангиография, операционная холангиография, чрездренажная холангиография, холангиография через желчный свищ ( наружный или внутренний).

В качестве контрастных веществ используют любые трийодированные контрастные препараты (гипак, верографин, билиграфин и др.). Ретроградная эндоскопическая холангиография (РЭХГ) - прямое контрастирование желчных протоков с помощью фибродуоденоскопа трансдуоденально через устье d. choledochus. Методика: после премедикации больному вводят фибродуоденоскоп в двенадцатиперстную кишку и через его биопсийный канал тонкий тефлоновый зонд с металлическим проводником и канюлей на конце. После введения и фиксации канюли в ампуле фатерова сосочка вводят 10-15 мл контрастного вещества и выполняют рентгенограммы правого подреберья.

2. Диагностика и неотложная терапия кардиогенного шока.

а. Купирование болевого синдрома для уменьшения рефлекторного влияния на тонус периферических сосудов и сердечный выброс: промедол 2% р-р 1 мл ИЛИ морфин 1% р-р 1 мл в/в медленно; при неэффективности – нейролептанальгезия (2 мл 0,25% р-ра дроперидола + 2 мл 0,005% р-ра фентанила + 10 мл физр-ра в/в медленно); при выраженном болевом приступе – управляемый масочный наркоз закисью азота с кислородов вначале в соотношении 4:1, затем 1:1)

б. Улучшение сократительной способности миокарда и повышение АД:

1. допамин 200 мг в 400 мл декстрана в/в капельно с начальной скоростью 20-30 капель в мин; при отсутствии эффекта – дополнительно добутамин 250 мг в 200 мл

физр-ра или норэпинефрин 2-4 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы в/в капельно

2. реополиглюкин, реомакродез 400 мл в/в капельно для восполнения кровяного русла и улучшения реологических свойств крови

3. преднизолон по 150-300 мг в/в капельно или струйно

в. Улучшение микроциркуляции и ограничение тромбообразования: стрептокиназа / стрептодеказа + аспирин + гепарин (как при инфаркте миокарда)

г. Борьба с ацидозом: 4% натрия гидрокарбонат 300-400 мл в/в капельно под контролем КЩС

д. Оксигенотерапия 100% кислородом.

Диагностика: 1. Критическое снижение системного артериального давления. Систолическое артериальное давление опускается до 80 мм рт. ст. и ниже (при предшествующей артериальной гипертензии - до 90 мм рт. ст.); пульсовое давление - до 20 мм. рт. ст. и ниже. Следует, однако, учитывать трудности определения пульсового давления из-за сложности аускультативной оценки диастолического давления. Важно подчеркнуть выраженность и длительность гипотонии.

2. Олигурия (в тяжелых случаях анурия) - диурез снижается до 20 мл/ч и ниже. Наряду с фильтрационной нарушается и азотовыделительная функция почек (вплоть до азотемической комы).

3. Периферические симптомы шока: понижение температуры и бледность кожного покрова, потливость, синюшность, спавшиеся вены, нарушения функции центральной нервной системы (заторможенность, спутанность сознания, потеря сознания, психозы).

4. Метаболический ацидоз, вызванный гипоксией, связанной с недостаточностью кровообращения.

БИЛЕТ № 42.

1. Промывание желудка. Показания, противопоказания

При введении зонда необходимо осуществлять контроль свободного прохождения зонда в желудок.

Цель: удалить из желудка его содержимое через пищевод.

Показания: отравление недоброкачественной пищей, лекарствами, алкоголем.

Противопоказания: кровотечения из ЖКТ, воспалительные заболевания с изъязвлениями в полости рта и глотки.

Подготовьте:

· лоток для отработанного материала,

· стеклянную воронку емкостью 0,5—1 л,

· два толстых желудочных зонда,

· стеклянную трубку, соединяющая зонды,

· воду комнатной температуры — 10 л,

· ковш,

· таз для промывных вод,

· фартук клеенчатый — 2 шт,

· лоток для оснащения,

· марлевые салфетки,

· ёмкость с дез.раствором,

· сухую хлорную известь,

· перчатки латексные.

1. Усадите пациента на стул, его голову немного наклоните вперед и приставьте таз к его ногам.

2. Наденьте фартук на больного и на себя.

3. Измерьте зондом расстояние до желудка (от мечевидного отростка до кончика носа и мочки уха).

4. Соедините зонды стеклянной трубкой (чтобы обеспечить достаточную длину зонда).

5. Возьмите зонд в правую руку на расстоянии 10 см от закругленного конца, смочите слепой конец зонда водой и положите на корень языка.

6. Попросите больного делать глотательные движения, вводя зонд в желудок до метки.

7. Присоедините к зонду воронку,

8. Опустите воронку ниже уровня желудка (немного наклонив ее).

9. Налейте воду в воронку (примерно 1 л).

10. Медленно поднимайте воронку на 25-30 см выше рта пациента, одновременно проследите, чтобы в устье воронки осталась вода.

11. Быстро верните воронку ниже уровня колен пациента и слейте содержимое желудка в таз.

12. Повторить промывание несколько раз, до получения чистых промывных вод.

2. Реанимационные мероприятия при клинической смерти.

Клиническая смерть - это обратимая фаза умирания, состояние, при котором клетки коры головного мозга еще жизнеспособны, но дыхание и кровообращение уже прекратились. Поэтому внешних проявлений жизни нет. Продолжается такое состояние человека обычно не более 3-5 минут. 1)положить больного на твердую ровную поверхность (лучше на пол). Большой ошибкой является проведение массажа сердца на мягкой кровати. Это делает неэффективными все дальнейшие усилия;

2)выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Для этого положить свою ладонь на лоб реанимируемого, запрокинуть голову, одновременно приподняв подбородок;

3)удалить съемные зубные протезы и другие инородные предметы;

4)в случае отсутствия самостоятельного дыхания плотно зажмите нос больного и производите вдувания воздуха изо рта в рот с частотой 10–12 дыханий в минуту. Критерием эффективности вентиляции легких являются движения грудной клетки (она приподнимается при вдохе и опускается при пассивном выдохе). Наиболее распространенной ошибкой на этом этапе является слишком быстрое вдувание воздуха, что приводит к попаданию его в желудок и вызывает рвоту у больного. При недостаточно плотном зажатии носа у реанимируемого воздух не попадает в легкие!

5)начать закрытый массаж сердца. Для этого одну руку положить выступом ладони на нижнюю треть грудины, а вторую выступом ладони на тыльную поверхность первой. При надавливании плечи должны находиться прямо над ладонями, руки в локтях не сгибать. Грудную стенку вдавливают на 3,5–5 см с частотой 80‑100 в минуту. Критерием эффективности массажа сердца является появление пульса на сонных артериях с частотой массажных движений (проверять не обязательно!). Если реанимационные мероприятия проводятся в одиночку, то отношение частоты надавливаний к дыханию должно составлять 15:2, а если реаниматоров двое, то 5: 1. Необходимо помнить, что вдувать воздух в момент сдавления грудной клетки нельзя.

Правильные реанимационные мероприятия быстро приводят к улучшению состояния больного – появляется самостоятельное дыхание (что не является поводом для прекращения массажа сердца!), розовеют кожные покровы, сужаются зрачки. Помните, что только при тщательном соблюдении всех приведенных здесь правил вы можете рассчитывать на успех в своих действиях.

БИЛЕТ № 43.

1. Обследование больного с геморрагическим синдромом.

Кровь в организме человека находится в жидком состоянии вследствие физиологического динамического равновесия свертывающей и нротивосверты-вающей систем. В случае уменьшения активности или отсутствия какого-либо из прокоагулянтов или увеличения активности антикоагулянтов возникает склонность к кровоточивости (геморрагический диатез), при обратном их со­отношении — склонность к повышенной свертываемости крови и тромбообра-зованию. Кровоточивость при геморрагических диатезах связана с кровотече­ниями из мельчайших, преимущественно капиллярных сосудов, остановка же кровотечений (гсмостаз) осуществляется рядом последовательно вступающих в действие механизмов, защищающих организм от больших потерь крови.

Из сказанного видно, что юмостач представляет собой очень сложный процесс и найти звено, виновное в его нарушении, не всегда легко. Суще­ствует значительное количество проб, помогающих выявить готовность орга­низма к кровотечению или тромбообразованию и найти их причины. Разли­чают к.ик. (.'пческиг кои^у.гп/иоппые пробы, выявляющие общую коагуляцнон-ную направленность крови и проводимые всем больным геморра! ическими диатезами, и дифференциальные пробы, позволяющие выявить тот или иной недостающий фактор. К классическим коагуляционным пробам относится определение. 1) времени свертывания крови; 2) числа тромбоцитов; 3) про­должи гелыюсти кровотечения; 4) ретракции кровяного сгустка; 5) проницае­мое in (устойчивости) капилляров.

Время с в с р 1ы в а и и я крови характсризуе т свертываемое! ь крови и целом и не отражает отдельных фаз свертывания. Оно удлиняегся при по­вышении антикоа!улянтиой активное!и крови или снижении копненiрации прокоагуляитов, укорачивается при наклонности к тромбообразованию. На­ибольшее замедление свертывания (до нескольких часов) наблюдается при ге­мофилии Л. При некоюрых i еморра! ических диатезах оно не мепяегся. Для определения сверт ывапия взятую из вены кровь помещаю! и пробирку на во­дяную бачю при гемнературс 37 "С и каждые 30 с, наклоняя пробирку, смо-|рят, смещается ли уровень жидкости. Прекращение смещения, т. с. свертыва­ние крови, происходи! в норме через 5—10 с (способ Ли и Уайта).

Продолжительность кровотечения (уколочная проба по Дю-кс). Кончик пальца или мочку уха прокалывают скарификатором на глубину 3 мм. Самопроизвольно выступающую кровь снимают каждые 30 с прикосно-i вением бумаги. Нормальная продолжительность кровотечения 2-4 мин. По­скольку прекращение кровотечения связано с образованием белого (пласти­ночного) тромба, результаты пробы зависят от числа тромбоцитов и способности сосудистой стенки к сокращению, чему благоприятствует выде­ление тромбоцитами вазоконстриктора — серотонина. При тромбоцитопении' продолжительность кровотечения значительно удлиняется, число снятых ка­пель возрастает во много раз. При нарушении тонуса капилляр-ров размер капель становится больше.

Ре т рак ii и я кровяного сгустка также отражает число и актив-ность тромбоцитов, поскольку она происходит под влиянием выделяемого кровяными пластинками ретрактозима. Для ее определения наливают 3—5 мл, венозной крови в градуированную центрифужную пробирку и помещают в термостат при температуре 37 "С. Через сутки отделившуюся от сгустка сы-воротку сливают. Разделив объем сыворотки на объем взятой крови, узнают индекс ретракции, равный в норме 0,3—0,5.

Проницаемость (устойчивость) капилляров. Симптом жгута (Кончаловского — Румпеля — Лееде). После наложения жгута на пред­плечье на коже дистальнее жгута через 3 мин появляются петехии. Появление их ранее 3 мин считается положительным симптомом. Так же расценивается появление более 1 петехии на 1 см² кожи после наложения манжеты от мано­метра при давлении 13,3 кПа (100 мм рг. ст.).

Баночная проба. При помощи соединенной с манометром присасывающей банки на коже создают на 2 мин отрицательное давление, равное 27,0 кПа (200 мм рт. ст.). При положи тельной пробе на этом участке появляются петехии, по числу которых судят о степени изменения сосудистой стенки.

Симптом щипка. На месте щипка возникает геморрагическое пятно, кото-рое постепенно увеличивается и становится более интенсивным.

Молоточковыи симптом. На коже после поколачивания перкуссионным молоточком появляются синяки.

Определение активности I фазы свертывания крови. Наиболее простой пробой является определение времени рекальцификации плазмы. При ней отмечается время, в течение которого свертывается оксалат-ная плазма после прибавления к ней оптимального количества хлорида каль­ция. Проба характеризует свертываемость крови в целом. Результаты ее не­сколько отличаются от таковых пробы свертывания цельной крови, в которой участвуют и факторы форменных элементов. Нормальное время рекальцифи-кации около 60—70 с.

Тест потребления протромбина характеризует активность тех факторов плазмы, которые используют протромбин в процессе образования тромбина. Исследуют протромбиновое время плазмы (см. ниже) и сыворотки. Чем боль­ше нротромбина потребляется при свертывании плазмы, тем меньше его остается в сыворотке, тем дольше она будет свертываться и наоборот. Следо­вательно, укорочение времени в тесте потребления протромбина говорит о нарушении тромбопластинообразования.

Определение активности II фазы свертывания кро­ви. Активность II фазы свертывания крови—фазы образования тромбина— завпсш oi концентрации протромбина. Определение ее сложно, поэтому при­бегают к установлению суммарной активное) и протромбинового комплекса

(факторы II, V, VI, VII и X). Метод состоит в определении скорости сверты­вания оксалатной плазмы после прибавления к ней избытка тромбопластина и хлорида кальция (время Квика). Так как время свертывания в этом плане зависит oi ряда условий (препарат тромбопластина, температура и др.), обы­чно определяют npompoмбиновый индекс — выраженное в процентах отноше­ние протромбинового времени плазмы донора к протромбиновому времени плазмы больного (в норме равен 80—100%).

Ту же фазу свертывания характеризует толерантность плазмы к гепарину. Проба состоит в определении изменения (но сравнению с нормой) времени свертывания оксалатной плазмы после прибавления к ней гепарина с после­дующей рекальцификацисй. При увеличении активности коагулянтов (склон­ность к тромбообразованию) толерантность плазмы к гепарину увеличивает­ся, время свертывания плазмы укорачивается. Если преобладает активность антикоагулянтов (склонность к кровоточивости), время удлиняется.

Определение активности III фазы свертывания к р о -в и. Основной метод исследования — определение фибриногена. О последнем судят по эквивалентному ему содержанию фибрина.

Дополнительные методы исследования. Помимо перечис­ленных относительно простых методов, имеется значительное количество проб, определяющих активность тех или иных компонентов свертывающей и противосвертывающсй систем крови. Большинство из них сложно. Из более простых методов широкое применение нашли две пробы, характеризующие общую направленность процесса свертывания крови — наклонность к гипо-или гиперкоагуляпии. Это тромботест и тромбоэластография.

Тромботест. При помещении 0,1 мл оксалатной плазмы в 5 мл 0,5% рас­твора хлорида кальция в зависимости от способности крови к свертыванию после 30-минутной инкубации при темпера туре 37 "С происходит выпадение фибрина различного характера oi оналесценции или мельчайших крупинок фибрина до плотного волокнистого комка. Различают семь степеней тромбо-теста, из которых первые три соответствуют гипокоагуляции, IV—V—нор­мальной коагуляции, VI—VII — гиперкоагуляции.

Тромбоэластография. Этот метод позволяет графически отобразить весь процесс спонтанного свертывания неизменной (нативной) крови или плазмы. Взятую из вены через силиконированную иглу кровь помещают в небольшую кювету и опускают в нее стержень с диском. Электродвигатель сообщает кю­вете колебательные движения. Пока кровь жидкая, диск при движении кюветы не смещается. По мере сгущения кровь увлекает в движении диск и стержень с прикрепленным к нему зеркальцем, которое отражает падающий на него луч света. Колебательные движения луча фиксируются на медленно движу­щейся фотобумаге в виде зигзагообразной линии. Если обвести контуры зиг­загов, получается характерная фигура, называемая тромбоэластограммой. Измеряя некоторые ее отрезки, можно определить ряд показателей коагуля­ции, в частности «время реакции», соответствующее продолжительности I и II фаз свертывания, время образования сгустка (III фаза свертывания), его эла­стичность, прочность и другие дополнительные показатели, отражающие ги-пер- или гипокоагуляцию (см. «Приложение»).

Суммированные результаты перечисленных выше проб составляют коагу-лограмму, характеризующую состояние свертывающей системы крови.

2. Техника проведения непрямого массажа сердца, техника работы с дефибриллятором.

Для проведения этого действия больного или пострадавшего надо положить спиной на ровную и твёрдую поверхность и освободить от верхней одежды. Одну ладонь кладут на грудину в нижней её трети. Поверх одной руки располагают вторую. Причём руки должны быть выпрямлены в локтях и находиться в вертикально положении. Надавливание на грудину происходит быстрыми толчками с частотой примерно 60 нажатий в минуту. Необходимо продавливать грудину на 4-5 см. Для этого надавливание надо проводить не столько силой рук, сколько массой своего тела. Поэтому удобнее проводить непрямой массаж сердца, когда больной располагается на полу или на земле. Чтобы грудная клетка расправлялась, руки от неё надо отнимать после каждого надавливания. Не реже одного раза в минуту надо проверять, не появился ли пульс у больного. В случае, если не помогает вышеописанный способ проведения непрямого массажа сердца, техника может быть изменена. Восстановление работы сердца порой удаётся достичь резким ударом кулака в центр грудины.

Дефибрилляцию осуществляют электрическим разрядом с энергией 200 Дж.Лучше наносить электрический разряд после предварительного электрокардиографического подтверждения фибрилляции желудочков. Если клиническая картина не вызывает серьезных сомнений, пульс на крупных артериях не определяется и есть возможность выполнить дефибрилляцию в течение 30 с, то ее проводят "вслепую", не теряя времени на диагностические мероприятия, регистрацрно ЭКГ и начало сердечно-легочной реанимации.Удобнее работать с двумя ручными электродами, один из которых устанавливают над зоной сердечной тупости, второй — под правой ключицей, а если электрод спинной — то под левой лопаткой. Между электродами и кожей прокладывают салфетки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида, или используют специальные токопроводящие пасты. В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке.

БИЛЕТ № 44.

1. Обследование больного, страдающего опийной наркоманией.

Основой диагностики опийной наркомании является тщательное клиническое исследование больных, дополненное лабораторными токсикологическими методами, направленными на обнаружение в организме опийных веществ. Наиболее достоверный клинический признак опийного опьянения — резкое сужение зрачка, т.е. миоз ("симптом булавочной головки"). Для этих состояний характерны также бледность, сухость кожи и слизистых оболочек, гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов. Благодушное настроение с ускоренной сменой ассоциаций и быстрой речью, снижение критики к своим поступкам и высказываниям дополняют эту картину. При интоксикации обработанной маковой соломкой может наблюдаться психомоторная ажитация. При передозировке опиатов, напротив, выражены заторможенность, сонливость и оглушение.
Наиболее достоверным подтверждением опийного опьянения является обнаружение опиатов в биологических жидкостях организма. Нужно иметь в виду, что больные, находящиеся в опийном опьянении, могут диссимулировать свое состояние, достигая нормализации частоты пульса, АД и т.д. Но зрачок при этом никогда не расширяется и обычно сохраняются благодушие и быстрая речь. Эти особенности очень важно учитывать при диагностике опийной наркомании. Немалое значение для нее имеет также внешний вид больных, о котором говорилось выше (особенно состояния вен) и развитие характерных абстинентных явлений, которые очень трудно диссимулировать (в частности, расширение зрачка через 12— 24 ч после отнятия наркотика). Одним из косвенных признаков опийного абстинентного синдрома является отказ курильщика от курения табака.

2. Полная атриовентрикулярная блокада. Диагностика и неотложная помощь.

- атропин (1 мл 0,1% раствора) и стимуляторы р-адренергических рецепторов (орципреналина сульфат, изадрин, алупент, эуспиран, изупрел). Эти препараты можно вводить внутрь, а также подкожно и внутривенно капельно. Если причиной атриовентрикулярной блокады является миокардит, то назначают кортикостероиды (преднизолон — 60— 90 мг/сут).

Надежным и эффективным в борьбе с полной атриовентрикулярной блокадой является электрическая стимуляция сердца. При непрямом (наружном) методе электрод помещают на коже груди на уровне сердца. Этот способ имеет ряд серьезных недостатков (болевые ощущения, невозможность длительного использования). Из прямых методов практическое значение имеют миокардиальный и эндокардиальный. Электроды можно вводить в миокард желудочков путем пункции через грудную клетку. При эндокардиальной стимуляции электрод вводят в полость правого желудочка через подключичную, бедренную или локтевую вену. Эндокар-диальная стимуляция в последние годы получила широкое распространение.

Диагностика: аускультация- правильный ритм, прерываемый длинными паузами, указывающими на выпадение желудочковых сокращений, брадикардия, появление пушечного I тона Стражеско. Определяется увеличение пульсации шейных вен по сравнению с сонными и лучевыми артериями.

На ЭКГ АВ-блокада I степени проявляется удлинением интервала Р-Q > 0,20 сек.; II степени - синусовым ритмом с паузами, в результате выпадений желудочковых комплексов после зубца Р, появлением комплексов Самойлова-Венкебаха; III степени – уменьшением числа желудочковых комплексов в 2-3 раза по сравнению с предсердными (от 20 до 50 в минуту).

БИЛЕТ № 45.

1. Обследование больного с анемическим синдромом.

. Обслед б-го с анемич синдр: общие лабор признаки: Нв менее 100 г/л, эрит менее 4*10, содер железа в сывортке кр меньше 14,3 мкмоль/л. Клиника: бледный, голубизна склер, слабость, утомлен, ЧСС увелич. Классифицир критерии: 1. Размер эрит 7-8 мкм в норме: микро-, макро-, нормоцитарные анемии. 2. Степень насыщ эритр. Нв в норме 27-33. Это цвет показ-ль: 0,8-1, если меньше 0,8 –гипохромия, - больше 1 – гипер. 3. Степень регенер-ии эритр.- кол-во ретикул-ов в периф кр. в норме 0,5-1,5 %; кол-во ретикул-ов, если увелич – напряжен эритропоэз (железодефицитн, гемолит анемия.Если сниж ретикул – апластич анемия, вит В12

-анемия, лейкозы.). 5. Конц Нв: легк ст – 90-100 г/л; ср ст 60-80; тяжел менее 60.

2. Ангинозный статус, оказание неотложной помощи.

1. сублингвально глицерил тринитрат (нитроглицерин) по 0,5 мг, повторно каждые 7-10

минут или изосорбид динитрат 0,1% 10 мл на 200 мл физр-ра в/в (или аэрозоль)

2. внутрь разжевать ацетилсалициловую кислоту 250-325 мг

3. при выраженном болевом синдроме - в/в дробно морфин 10 мг (1 мл 1% раствора), разведенный в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; вводить медленно по 3-5 мг с 5- минутными интервалами до полного устранения болевого синдрома; при передозировке наркотических препаратов в качестве антидота ввести налоксон 1-2 мл 0,5% раствора в/в

4. при выраженном болевом синдроме, сопровождающимся возбуждением, артериальной гипертензией - нейролептаналгезия: 2 мл 0,005% раствора фентанила в сочетании с 2 мл 0,25% раствора дроперидола в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 1 мл 0,01% раствора клонидина в/в медленно; в случае резистентного болевого синдрома или непереносимости препаратов нейролептанальгезии - средства для наркоза (закись азота, оксибутират натрия 20% раствор 10-20 мл в/в медленно).

5. тромболизис - на догоспитальном этапе оправдан только в тех случаях, если

1) он проводится в полном объеме (1500000 ME стрептокиназы в течение 30 минут в/в капельно)

2) время транспортировки больного в стационар составляет более 30 минут

3) транспортировка осуществляется в стационар, не проводящий интервенционные кардиохирургические вмешательства.

При рецидивирующем или повторном инфаркте миокарда повторное применение стрептокиназы не допускается в сроки от 6 дней до 6 месяцев (опасность анафилактического шока).

6. при отсутствии показаний к тромболитической терапии - в/в болюсно 5000 ЕД гепарина.

7. оксигенотерапия.

БИЛЕТ № 46.

1. Проба Реберга -Тареева. Методика проведения. Интерпретация результатов.

Определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Путем применения этой пробы можно определить и канальцевую реабсорбцию воды. В норме клиренс эндогенного креатинина составляет 80-160 мл/мин. Наиболее частой средней величиной является 120 мл/мин. Показания. Все заболевания почек, при которых предполагается.нарушение их суммарной функции.
Техника выполнения. Пробу Реберга-Тареева проводят в горизонтальном положении больного. Во время пробы запрещают прием пищи и воды. Утром больной опорожняет мочевой пузырь. Фиксируют время его опорожнения. Спустя час после мочеиспускания получают кровь из вены для определения содержания креатинина в крови, а затем через 2 ч больной вновь опорожняет мочевой пузырь. Измеряют объем мочи, полученной за 2 ч, и определяют уровень креатинина в ней (в граммах на 1 л). Умножив этот показатель на величину минутного диуреза (в мл/мин) и разделив произведение на концентрацию креатинина плазмы (в г/л), получают клиренс креатинина, т. е. величину клубочковой фильтрации (в мл/мин).
Процент реабсорбции воды рассчитывают, разделив разность между величинами клубочковой фильтрации и минутного диуреза на величину клубочковой фильтрации и умножив частное от деления на 100 (см. Клиренс-тест). Кроме того, в полученные данные клиренса вносят поправку по номограммам, учитывающим массу тела и рост исследуемого. Указанная поправка не относится к определению канальцевой реабсорбции воды, ибо в данном случае определяется относительная (процентная) величина. К преимуществам метода следует отнести простоту его выполнения и доступность. Метод особенно ценен при использовании его в динамике у больных с хронической почечной недостаточностью, когда необходимо уточнить степень поражения органа и стадию заболевания.
К наиболее частым ошибкам, искажающим результаты пробы, следует отнести ошибки, возникающие: 1) при химической обработке плазмы и мочи, 2) из-за неправильного учета количества мочи, 3) из-за нарушения больным условий проведения пробы.

2. Астматический статус. Диагностика и неотложная помощь.

а ) I стадия (приступ БА с полным отсутствием эффекта от применения симпатомиметиков):

1. ГКС: 90-120 мг преднизолона в/в ИЛИ 125-250 мг гидрокортизона в/в ИЛИ 8-16 мг дексаметазона в/в струйно или капельно в физр-ре + 20-30 мг преднизолона внутрь

2. Инфузионная терапия: 500 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно

3. 10-20 мл 2,4%-го р-ра эуфиллина в/в, повторить через 1-2 часа

4. Отхаркивающие средства: натрия иодид 10% р-р 10-30 мл/сут в/в + амброксол (лазолван) по 1 таб (30 мг) 3 раза/сут

5. Ингаляция 30-40% кислорода через носовые катетеры или маску со скоростью 2-6 л/мин. При необходимости – ИВЛ.

б) II стадия (нарастающая ДН, появление зон немого легкого – участков легкого с полным отсутствием везикулярного дыхания, уменьшение количества сухих хрипов, появление участков, где хрипы не прослушиваются)

1. ГКС в больших дозах (в 1,5-3 раза)

2. Инфузионная терапия

3. Гепарин (для улучшения реологии крови): 5000-10000-20000 ЕД в/в или п/к 20000 ЕД/сут в 4 инъекции

4. При быстром нарастании напряжения углекислого газа в крови – перевод на ИВЛ

в) III стадия (гиперкапническая кома – напряжение углекислого газа резко возрастает, напряжение кислорода резко падает, больной без сознания, дыхание глубокое, выдох удлинен; нарастает цианоз, АД падает, пульс нитевидный):

1. ИВЛ с трахеобронхиальной санацией (промывание трахеобронхиальных путей каждые 30 мин антисептиком через интубационную трубку) и ингаляцией кислорода

2. Инфузионная терапия с учетом диуреза

3. ГКС в больших дозах (120 мг преднизолона в/в каждый час)

4. Коррекция ацидоза (200-400 мл 4% натрия бикарбоната в/в капельно под контролем рН крови)

Диагностика: Клиническая характеристика «нестабильной астмы»:

• учащение приступов;

• изменение характера приступов;

• нарастание резистентности к проводимой терапии.

Критерии определения астматического статуса:

— наличие полной клинической картины удушья вследствие бронхиальной обструкции, осложненной развитием легочного сердца и гипоксической энцифалопатии;

— отсутствие эффекта от пробного введения симпатомиметиков и бронхолитиков, иногда извращенная реакция на них;

— отсутствие дренажной функции легких (задержка мокроты);

— выраженная гипоксия, гиперкапния с развитием респираторного и метаболического ацидоза.

-Кл. ан крови – возможно компенсаторное повышение уровня эритроцитов и гемоглобина, эозинофилия, лейкоцитоз/лейкопения, лимфоцитоз.

-Определение газов крови, рН, электролитного баланса.

-Рентгенограмма легких – повышенная прозрачность легочных полей, усиление легочного рисунка, расширение корней легких. Характерно низкое стояние диафрагмы, малая подвижность купола диафрагмы. Ребра расположены горизонтально, расширены межреберные промежутки.

-Электрокардиография – изменения не специфичны, определяется прегрузка правых отделов сердца, высокие «пульмональные» зубцы Р.

-Функцию внешнего дыхания не исследуют в связи с тяжестью состояния пациента.

БИЛЕТ № 47.

1. Обследование больного с хронической сердечной недостаточностью.

АНАМНЕЗ
• Общее снижение переносимости физической нагрузки.
❖ Степень физической активности, при которой возникает одышка; субъективно отражает функциональный класс ХСН и таким образом прогноз.
■о Повышенная утомляемость — указывает на низкий сердечный выброс, также позволяет выявить больных с центральным или обструктивным син-дромом ночного апноэ.
• Одышка при физической нагрузке; она частично связана с увеличением давления в полости левого желудочка и его перегрузкой объёмом.
• Пароксизмальная ночная одышка Наличие этого симптома указывает на неблагоприятный прогноз.
• Ортопноэ
• Отёки голеней и стоп
• У больных с тяжёлой ХСН может возникать сердечная кахексия.
• Тошнота и боль в области живота, связанные с застойными явлениями в печени, — частые жалобы больных ХСН младших возрастных категорий.
• Возраст на момент возникновения жалоб — средний возраст указывает на более высокую вероятность ИБС в качестве причины ХСН.
• Наличие факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний (АГ, дислипидемия, курение, отягощенный семейный анамнез по сердечнососудистым заболеваниям)

• Указания на перенесённый инфаркт миокарда, стенокардию или применение антиаритмических ЛС.
• Указания на приступы учащённого или неритмичного сердцебиения, предобморочные или обморочные состояния либо внезапную сердечную смерть — наджелудочковые и желудочковые нарушения сердечного ритма, как и внезапная смерть, выступают характерными клиническими проявлениями ХСН. Наличие данных симптомов требует проведения дальнейшего обследования и, возможно, установки кардиовертерадефибриллятора.
• Указание на заболевание щитовидной железы — патология щитовидной железы может приводить к развитию ХСН. Коррекция нарушений функции щитовидной железы способствует улучшению состояния больного.
• Указания на проведение химио или лучевой терапии на область левой половины грудной клетки — применение антрациклинов, а также лучевая терапия могут стать причиной ХСН.
• Указания на приём запрещённых веществ, в частности кокаина — приём кокаина сопровождается увеличением риска преждевременного развития ИБС и кардиомиопатии. На фоне уже имеющейся кардиомиопатии он существенно увеличивает риск развития нарушений сердечного ритма и внезапной смерти.
• Указание на наличие ХСН в семье — гипертрофическая кардиомиопатия и некоторые варианты дилатационной кардиомиопатии (в том числе на фоне гемохроматоза) имеют наследуемый характер.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Необходимо обращать внимание на наличие следующих симптомов.
• Наиболее специфичные симптомы.
❖ Смещение верхушечного толчка латеральнее среднеключичной линии.
❖ Повышение давления в яремных венах.
❖ Выслушивание при аускультации сердца III тона (ритм галопа).
• Менее специфичные симптомы.
❖ Тахикардия.
❖ Влажные хрипы при аускультации лёгких.
❖ Увеличение печени.
❖ Периферические отёки. Повышение давления в яремных венах, появление III тона при аускультации сердца у пациентов с ХСН, тенденция к ар-териальной гипотензии — независимые факторы риска развития осложнений, в том числе прогрессирования сердечной недостаточности.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Общий анализ крови — выявление аиемии как возможной причины одышки, а также фактора, усугубляющего течение ХСН.
• Концентрация мочевины и креатинина — выявление почечной недостаточности.

❖ Больные с ХПН нередко страдают и ХСН.
❖ Сердечная недостаточность сопровождается снижением функций почек.
❖ Необходимость контроля функций почек у больных, получающих ингибиторы АПФ.
• Электролиты — выявление электролитного дисбаланса.
❖ Гипокалиемия — нередко возникает на фоне терапии диуретиками и способствует увеличению токсичности дигоксина, а также развитию наруше-ний сердечного ритма.
❖ Гиперкалиемия — способствует развитию нарушений сердечного ритма; особое внимание необходимо при назначении ингибиторов АПФ и спиронолактона.
❖ Гипонатриемия — возникает на фоне терапии диуретиками, может возникать при тяжёлой сердечной недостаточности.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Всем пациентам с подозрением на ХСН необходимо провести ЭКГ в 12 отведениях8 для определения нарушений ритма, выявления перенесённого ранее инфаркта миокарда, гипертрофии желудочков и оценки динамики ЭКГизменений.
2. Всем пациентам с ХСН показано проведение рентгенографии органов грудной клетки0. Хотя это исследование имеет ограниченное значение для диагностики сердечной недостаточности, оно позволяет выявить такие важные изменения, как кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50%), наличие застоя в малом круге кровообращения, перераспределение кровотока в верхних отделах лёгких, плевральный выпот.
3. Всем пациентам с ХСН показано проведение ЭхоКГ для определения типа и выраженности нарушения функций сер
дца, а также для выявления потенциально обратимых причин ХСН°.
• ЭхоКГ следует провести всем пациентам с ХСН для оценки функции левого желудочка, конечнодиастолического и конечносистолического размеров, исключения порока сердца, нарушений локальной сократимости.
• ЭхоКГ позволяет отдифференцировать диастолическую и систолическую сердечную недостаточность.

❖ При диастолической сердечной недостаточности фракция выброса не снижена (более 50%), часто выявляют гипертрофию миокарда левого желудочка.
❖ При систолической дисфункции фракция выброса менее 50%, обнаруживается дилатация полости левого желудочка.

• ЭхоКГ позволяет выявить и оценить тяжесть порока сердца, а также нарушения региональной сократимости при ИБС.
• ЭхоКГ позволяет оценить размеры и функцию правого желудочка и определить давление в лёгочной артерии при помощи допплеровского режима (для исключения первичной или вторичной лёгочной гипертензии).
4. Больным с ХСН показано проведение нагрузочного теста для оценки функцио нального состояния, выявления ишемии миокарда, а также в рамках дифференци
альной диагностики0.
• У больных с ХСН возможно использование различных вариантов нагрузочного теста: 6минутной ходьбы, велоэргометрии, тредмила, в том числе с анализом газового состава крови, — для подтверждения данных анамнеза о функциональном классе сердечной недостаточности.
• Проведение нагрузочного теста больным с ХСН показано также для выявления ишемии миокарда.
• Пациентам, которые не могут по какимлибо причинам выполнить физическую нагрузку, показана проба с дипиридамолом или аденозином.
• Проведение нагрузочного теста с анализом газового состава крови больным с ХСН показано не только для уточнения выраженности нарушения толерантности к физической нагрузке, но и для дифференциальной диагностики между сердечной и лёгочной патологией, а также для оценки функционального класса у пациентов, у которых планируется пересадка сердца.
• Тест с 6минутной ходьбой даёт ориентировочную оценку состояния пациента. Пациент должен непрерывно идти в течение 6 мин, осуществляя движение между двумя точками, расположенными на известном расстоянии. Пациент может останавливаться по своему желанию. Расстояние, пройденное пациентом за 6 мин, хорошо коррелирует с другими показателями работоспособности.

❖ I функциональный класс — 426—550 м.
❖ II функциональный класс — 301 — 425 м.
❖ III функциональный класс — 151 — 300 м.
❖ IV функциональный класс — менее 150 м.
5. Пациентам с ХСН, синкопальными состояниями, внезапной смертью и пароксизмальной желудочковой тахикардией
в анамнезе показано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ и электрофизиологического исследования0.
• Проведение электрофизиологического исследования и установка имплантируемого кардиовертерадефибриллятора показаны пациентам с ХСН и документированной внезапной смертью, желудочковой тахикардией или синкопальными состояниями, особенно в случаях, если причиной ХСН яв-ляется ИБС.
• Пациентов с неустановленной причиной синкопальных состояний необходимо госпитализировать для исключения серьёзных нарушений сердечного ритма.
6. Катетеризация сердца и коронароангиография показаны пациентам с обратимыми причинами ХСН, например ИБС или пороками сердца0.
• Катетеризация сердца показана в случае, если ЭхоКГ недостаточно информативна для оценки тяжести порока сердца.
• Коронароангиография показана мужчинам старше 30 лет и женщинам старше 40 лет с факторами риска ИБС для выявления и оценки тяжести поражения коронарных артерий При поражении коронарных артерий необходимо исследование жизнеспособности миокарда методами радиоизотопной сцинтиграфии с таллием, стрессЭхоКГ с добутамином или позитронной эмиссионной томографии.

2. Острая дыхательная недостаточность. Диагностика и неотложная помощь.

1. при обтурационной этиологии, удаление инородного тела из вдп, трахеостомия.

2. при аллер: ГК-преднизолон 60 мг вв, антигистамины- супрастин 2.0 вм, димедрол 1%-1 мл вм, кальция глюконат 10%-10 мл вм

3. инфузион терапия: гидрокарбонат натрий 4%-200 мл вв

4. диуретики: лазикс 2.0 вм

5. бронхолитики: ЭУФИЛЛИН 2.4%10 мл вв, теофиллин- 5 мл

6. при ожогах вдп

А) трахеостомия

Б) увлажненный кислород-ивл

7. дыхател аналептики: кордиамин 2 мл вв струйно

8. допамин 10мл 0.5%+ 250мл 0.9% nacl вв капельно

Диагностика: На начальном диагностическом этапе тщательно собирается анамнез жизни и сопутствующих заболеваний с целью выявления возможных причин развития дыхательной недостаточности. При осмотре пациента обращается внимание на наличие цианоза кожных покровов, подсчитывается частота дыхательных движений, оценивается задействованность в дыхании вспомогательных групп мышц.

В дальнейшем проводятся функциональные пробы – расширенная функция внешнего дыхания, позволяющая провести оценку вентиляционной способности легких. При этом измеряется жизненная емкость легких, минутный объем дыхания, скорость движения воздуха по различным отделам дыхательных путей при форсированном дыхании и т. д.

Обязательным диагностическим тестом при диагностике дыхательной недостаточности является лабораторный анализ газового состава крови, позволяющий определить степень насыщения артериальной крови кислородом и углекислым газом (PаО2 и PаСО2) и кислотно-щелочное состояние (рН).

При проведении рентгенографии органов грудной клетки выявляются поражения грудной клетки и паренхимы легких, сосудов, бронхов.

БИЛЕТ № 48.

1. Фармакологические пробы в кардиологии. Показания к проведению.

В диагностике коронарной недостаточности определенное место занимают фармакологические нагрузочные пробы с использованием лекарственных препаратов, обладающих способностью влиять на коронарное русло и функциональное состояние миокарда. Особенный интерес вызывают фармакологические нагрузочные пробы с изопреналином, дипиридамолом, эргометрином и некоторыми другими.
Проба с изопреналином Проба с изопреналином проводится для выявления коронарной недостаточности. Препарат оказывает бета-адреностимулирующий эффект, сочетающий в себе воздействие на b1 и b2 рецепторы.
Изопреналин повышает число сердечных сокращений, сократительную способность миокарда и коронарный кровоток, в результате чего возрастает потребность миокарда в кислороде подобно тому, как это происходит при проведении пробы с физической нагрузкой или при электрической стимуляции предсердий. Проба с изопреналином показана в случаях невозможности проведения велоэргометрической пробы). Изопреналин (изадрин) в количестве 0,5 мг (1 ампула препарата) предварительно разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5%-ного раствора глюкозы. Во избежание нежелательных реакций сердечно-сосудистой системы препарат вначале вводят медленно (со скоростью 30 капель в минуту) в течение 2-3 минут. Затем скорость введения препарата постепенно увеличивают, ориентируясь на частоту сердечных сокращений. После достижения частоты сердечных сокращений 130 в минуту продолжают в течение 3 минут введение препарата с той же скоростью, стараясь удержать частоту сердечных сокращений на доступном уровне. Пробу проводят, контролируя состояние больного, измерение артериального давления и запись ЭКГ. ЭКГ регистрируют до введения изопреналина, каждую минуту на фоне введения препарата и после прекращения введения до момента возвращения конфигурации ЭКГ в исходное состояние. Изменения ЭКГ оценивают по тем же критериям, что и при велоэргометрической пробе. Пробу с изопреналином расценивают как положительную при проявлении изменений ЭКГ ишемического характера в сочетании или без сочетания с приступом стенокардии. Если болевые ощущения в грудной клетке не сопровождаются изменениями ЭКГ, то пробу расценивают как сомнительную. Отсутствие приступа стенокардии и изменений ЭКГ указывает, что проба с изопреналином является отрицательной. Проба обычно переносится хорошо. Может наблюдаться покраснение лица, сменяющееся бледностью, преходящая артериальная гипертензия. Как правило, через 5-10 минут после прекращения введения изопреналина ЭКГ приходит к исходному состоянию. Если ЭКГ не нормализуется или не проходит приступ стенокардии, необходимо ввести бета-адреноблокатор - пропранолол в дозе 3-5 мг внутривенно медленно (в течение 5 минут).
При ИБС по специфичности и чувствительности проба с изопреналином не уступает велоэргометрической пробе.

Проба с дипиридамолом Будучи мощным вазодипататором, дипиридамол влияет больше всего на не пораженные атеросклерозом коронарные артерии, что приводит к перераспределению кровотока в пользу неишемизированных зон миокарда. В результате этого происходит снижение кровотока в ишемизированных зонах миокарда (так называемый <феномен обкрадывания>). Дипиридамол (синоним - курантил, персантил) вводят в суммарной дозе из расчета 0,75 мг на 1 кг массы тела, что для обследуемого массой 70 кг составляет около 10 мл 0,5%-ного раствора. Расчетную дозу препарата условно делят на 3 равные части, которые вводят в 3 этапа. В течение первых трех минут внутривенно вводят первую часть дозы. Затем в течение последующих 7 минут вводят вторую часть дозы. Если проявляются ангинозная боль или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, не дожидаясь окончания введения второй части дозы. Если же реакция на введение препарата на втором этапе отсутствует, дополнительно вводят третью часть расчетной дозы в течение 3-5 минут. Таким образом, при положительной пробе необходимость во введении полной расчетной дозы препарата отпадает. Дипиридамоловую пробу проводят под контролем ЭКГ. Ее регистрируют до введения препарата, каждую минуту во время введения и после прекращения введения каждые 5 минут в течение 15-30 минут. Критериями положительной пробы являются депрессия сегмента ST на ЭКГ и появление приступа стенокардии. Положительная проба с дипиридамолом, как правило, указывает на наличие у больного стенозирующего коронарного атеросклероза.
Проба обычно переносится хорошо, иногда во время ее проведения возможно головокружение. Если при проведении пробы возникает приступ стенокардии, который не удается быстро купировать нитроглицерином, или отмечаются стойкие изменения ЭКГ, то благоприятный эффект отмечается под влиянием эуфиллина - физиологического антагониста дипиридамола. Эуфиллин вводят внутривенно медленно (в течение 2-3 минут). Под влиянием эуфиллина обычно полностью купируются боли и устраняются изменения ЭКГ, вызванные дипиридамолом.

Дипиридамоловая проба может быть с успехом применена во всех случаях, когда показана велоэргометрическая проба, но по тем или иным причинам ее проведение невозможно.

Проба с эргометрином Проба с эргометрином применяется для выявления спазма коронарных артерий у больных особой (вариантной) стенокардией. Проба показана в тех случаях, когда в генезе приступа стенокардии у конкретного больного предполагают то или иное участие ангиоспазма. Эргометрила малеат (синоним - эргоновин) вводят внутривенно струйно в нарастающих дозах. Начальная доза - 0,05 мг. Последующие дозы - 0,15 мг и 0,3 мг. Между введениями очередной дозы эргометрина нужно выдержать пятиминутный интервал. Суммарная доза эргометрина не должна превышать 0,5 мг. При появлении приступа стенокардии или изменений ЭКГ ишемического типа дальнейшее введение эргометрина прекращают.

Пробу с эргометрином проводят под постоянным контролем ЭКГ как в период введения препарата, так и в течение 15 минут после введения последней дозы или после купирования приступа стенокардии, вызванной эргометрином.
Критериями положительной пробы являются смещение сегмента ST кверху или книзу от изоэлектрической линии, а также появление приступа стенокардии. Если после введения эргометрина в указанных выше дозах развивается приступ стенокардии, сопровождающийся подъемом сегмента ST, это является подтверждением диагноза особой формы стенокардии (типа Принцметала). Положительная проба с эргометрином по другим критериям (депрессия сегмента ST, приступ стенокардии, сочетание этих признаков) указывает на определенную роль ангиоспазма в генезе приступов стенокардии у данного больного, что помогает в выборе лекарственных препаратов (антагонисты кальция, нитраты).
Пробу с эргометрином можно применять только в условиях специализированных кардиологических отделений. Обязательным правилом безопасного проведения пробы с эргометрином является немедленное купирование приступа стенокардии, возникшего во время проведения пробы. Проба противопоказана у больных с острыми очаговыми изменениями миокарда.
Врачи кабинетов функциональной диагностики часто используют фармакологические пробы с пропранололом, хлоридом калия и нитроглицерином в тех случаях, когда имеются исходные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ.
Положительная проба с пропранололом чаще наблюдается при выраженной гиперсимпатикотомии. Изменения ЭКГ под влиянием хлорида калия носят неспецифический характер. Отрицательная реакция на прием нитроглицерина вовсе не исключает ишемического генеза изменений ЭКГ. Все эти три пробы не имеют дифференциально диагностического значения при ИБС.

2. Неотложная помощь при отравлении барбитуратами.

Снотворные средства (барбитураты). Все производные барбитуровой кислоты довольно быстро всасываются и практически полностью в желудочно-кишечном тракте. Смертельная доза: около 10 врачебных доз с большими индивидуальными различиями. Острое отравление снотворными прежде всего сопровождается угнетением функций центральной нервной системы. Ведущим симптомом является нарушение дыхания и прогрессирующее развитие кислородного голодания. Дыхание становится редким, прерывистым. Все виды рефлекторной деятельности подавлены. Зрачки вначале суживаются и реагируют на свет, а затем (вследствие кислородного голодания) расширяются и на свет уже не реагируют. Резко страдает функция почек: уменьшение диуреза способствует медленному выделению барбитуратов из организма. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра и острого нарушения кровообращения.

Лечение. Отравление снотворными требует неотложной помощи. В первую очередь необходимо удалить яд из желудка, уменьшить его содержание в крови, поддержать дыхание и сердечно-сосудистую систему. Яд из желудка удаляют путем его промывания (чем раньше начато промывание, тем оно эффективнее), расходуя 10-13 л воды, целесообразно повторное промывание, лучше всего через зонд. Если пострадавший находится в сознании и отсутствует зонд, промывание можно осуществить повторным приемом нескольких стаканов теплой воды с последующим вызыванием рвоты (раздражение зева). Рвоту можно вызвать порошком горчицы (1/2-1 чайная ложка на стакан теплой воды), поваренной солью (2 столовые ложки на стакан воды), теплой мыльной водой (один стакан) или рвотным средством, в том числе апоморфина подкожно (1 мл 0,5%).

Для связывания яда в желудке используют активированный уголь, 20-50 г которого в виде водной эмульсии вводят в желудок. Прореагировавший уголь (через 10 минут) необходимо удалить из желудка, так как адсорбция яда представляет обратимый процесс. Та часть яда, которая прошла в желудок, может быть удалена с помощью слабительных. Предпочтение отдается сульфату натрия (глауберова соль), 30-50 г. Сульфат магния (горькая соль) при нарушении функции почек может оказать угнетающее действие на ЦНС. Не рекомендуется касторовое масло.

Для ускоренного выведения всосавшихся барбитуратов и выделения их почками дают обильное питье и мочегонные средства. Если больной находится в сознании, то жидкость (обычная вода) принимается внутрь, в случаях тяжелого отравления внутривенно вводят 5% раствор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида (до 2-3 л в сутки). Эти мероприятия осуществляют лишь в тех случаях, если выделительная функция почек сохранена.

Для ускоренного выведения яда и избытка жидкости назначают внутривенно быстродействующий диуретик. При выраженном нарушении дыхания проводится интубация, отсасывание содержимого бронхов и искусственная вентиляция легких, при менее значительных расстройствах дыхания прибегают к применению стимуляторов дыхания (аналептики). Для профилактики пневмоний назначают антибиотики, при резком повышении температуры - внутримышечно 10 мл 4% раствора амидопирина. Для восстановления сосудистого тонуса используют сосудосуживающие средства. Для стимуляции сердечной деятельности - гликозиды быстрого действия, при остановке сердца показано введение адреналина в полость левого желудочка с последующим массажем через грудную клетку.

БИЛЕТ № 49.

1. Обследование больного с поражением суставов.

Боли в суставах, их припухлость и другие костно-мышечные жалобы часто встречаются в амбулаторной практике, они являются ведущими причинами нетрудоспособности и инвалидности. Жалобы следует анализировать тщательно и логично, чтобы создать предпосылки к диагнозу и спланировать обследование и лечение. Боли и припухлость суставов могут быть проявлением первичного поражения костно-мышечной системы, а могут отражать наличие системных заболеваний.

Поиск по сайту: