Прекращение пробы

Проба считается отрицательной при достижении субмаксимальной частоты пульса без признаков коронарной недостаточности.

Проба прекращается при:

· снижении АД на 25-30% от исходного

· повышении АД более 220/120 мм рт.ст.

· возникновении чувства нехватки воздуха

· появлении общей слабости

· появлении головокружения

· отказе больного от продолжения пробы

2. Оказание неотложной помощи при отеке легких, протекающем на фоне нормального и сниженного артериального давления.

Комплексная терапия отека легких включает следующее:

-Прежде всего больному придают сидячее положение, ноги должны быть опущены.

-Сублингвально дают нитроглицерин (1-2 таблетки), или изо Мак ретард (1 капсулу).

-Внутривенно медленно вводят 1 мл 1 % раствора морфина гидрохлорида или 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола в 5-10 мл 5% раствора глюкозы.

-Проводят оксигенотерапию через носовые катетеры. В стадии альвеолярного отека легких для пеногашения ингаляцию кислорода делают с парами спирта (70 - 96 %) или 10 % спиртового раствора антифомсилана.

-Накладывают жгуты на нижние конечности.

Для лечения отека легких при нормальном артериальном давленим или незначительном его повышении широко используют венозные вазодилататоры.

Инфузию нитроглицерина (2 мл 1 % спиртового раствора в 250 мл 5% раствора глюкозы) начинают обычно со скоростью 10 - 25 мкг/мин, увеличивая ее при необходимости до появления клинического эффекта уменьшения одышки, цианоза, застойных хрипов в легких. Одновременно проводят терапию быстродействующими мочегонными (лазикс - 60 - 120 мг внутривенно струйно).

При низком ад: Дофамин вводят внутривенно капельно. Для этого 200 мг (1 ампулу) препарата разводят в 250 - 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Скорость введения подбирают в зависимости от динамики артериального давления и ритма сердца. Обычно начинают с 15 - 20 капель в 1 мин.

После стабилизации систолического артериального давления на уровне 110-115 мм рт.ст., при котором устанавливается адекватная перфузия почек, вводят быстродействующие мочегонные (лазикс - 60 - 80 мг).

БИЛЕТ № 21.

1. Оценка клинической значимости электролитного и кислотно-щелочного баланса в крови.

·. КОС- это поддержание постоянства водородного показателя (рН 7,3-7,4) внутренней среды организма, позволяющее осуществлять процесс жизнедеятельности в оптимальных условиях. Крайние колебания рН при которых возможна жизнь =6,8-7,80. Обменные процессы организма сопровождаются образованием и выделением ионов водорода, изменяющих рН. Изменение рН предотвращается буферными системами организма, которые временно фиксируют избыток или высвобождают Н+. Основные фун-и контроля осущ-т почки и легкие, отчасти КОС подд-ся ЖКТ, печенью. КОС оценивается по величине рН, Р-СО2 (дых.компонент), метаболическому компоненту, преимущественно по ВЕ (дефицит или избыток буферных оснований, необходимый для нормализации рН крови, в миллимолях кислоты или основания, в норме +- 5,0 ммоль/л), а также по стандартному и истинному бикарбонатам= 25 ммоль/л. Главным кислым продуктом обмены веществ я-я углекислый газ (СО2). Его концентрация в жидкостях организма составляет 1,2 ммоль/л, что соотв-т 40 мм рт.ст. При взаимодействии с Н2О образуется бикарбонат НСО3 и Н+.30. В легких происходит обратная реакция, и СО2 выделяется с выдыхаемым воздухом, а избыток НСО3 выводится почками. Среди многих буферных систем внеклеточной жидкости наиболее значима углекисло-бикарбонатная. Меньшее значение имеет фосфатная, буферные системы Нв (оксиНв к восстановительному) и белка. При х.ацидозе значительным резервом буферной емкости я-я кристаллическая решетка костей.

2. Неотложная помощь при анафилактическом шоке.

Анафилактический шок - это наиболее опасное немедленное проявление реакции гиперчувствительности. Чаще всего он имеет лекарственное происхождение, однако может быть вызван применением вакцин, сывороток, проведением кожных диагностических проб, укусами некоторых насекомых, а также пищевыми аллергенами.Клинические проявления анафилактического шока могут возникнуть внезапно и привести к смерти в течение 5- 10 мин.

• Прекратить поступление аллергена: отменить препараты, удалить жало насекомого. Для замедления всасывания аллергена место инъекции или укуса обкалывают адреналином (0,1% раствор — 0,2—0,3 мм), накладывают жгут проксимальнее места инъекции или укуса.
• При необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей — интубация трахеи или трахеостомия.
• Введение адреналина: при гипотонии — 0,1% раствор 1 мл внутривенно. Иногда для поддержания артериального давления — внутривенная инфузия со скоростью 1—4 мкг/мин. При отеке слизистой оболочки дыхательных путей в отсутствие артериальной гипертензии вводят 0,3—0,5 мл раствора подкожно каждые 10—20 мин.
• Инфузионная терапия: для восстановления объема циркулирующей крови — быстрое введение растворов (раствор хлорида натрия, глюкоза) до 1 л за 10—15 мин.
• При тяжелой и стойкой артериальной гипотонии — введение вазопрессорных средств. Раствор дофамина 5—25 мкг/(кгх мин) или норадреналин 0,5—30 мкг/мин.
• Введение кортикостероидов. Гидрокортизон внутривенно 100-200 мг каждые 4—6 ч в течение суток. Можно вводить преднизолон 90-180 мг.
• Антигистаминные средства: пипольфен (2,5% раствор — 2 мл) или димедрол (1% раствор — 2-3 мл) либо супрастин (2% раствор — 1 мл) и Н2-блокаторы (например, циметидин 300 мг) каждые 6-8 ч.
• При бронхоспазме — ингаляции бронхолитиков (сальбутамол, беротек, алупент), раствор эуфиллина внутривенно 2,4% — 10 мл.

БИЛЕТ № 23.

1. Обследование больного с нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Синдром нарушения ритма сердца составной частью входит в синдром поражения сердечной мышцы и обуславливает его отдельные клинические проявления.

1) Синусовая тахикардия - ЧСС от 90 до 140-160/мин.

2)Синусовая брадикардия - ЧСС до 59-40/мин при сохранении правильного синусового ритма.

3) Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма.

4) Синдром слабости синусового узла - это сочетание электро­кардиографических признаков, отражающих структурные повреждения синусового узла, его неспособность нормально выполнять функцию водителя ритма сердца и (или) обеспечивать регулярное проведение автоматических импульсов к предсердиям.

5) Экстрасистолия - преждевременное возбуждение сердца, обус­ловленное механизмом повторного входа волны возбуждения.

5.1)Предсердная экстрасистолия.Предсердная экстрасистолия - это преждевременное возбужде­ние сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы предсердий

5.2). Экстрасистолия из АВ-соединения.Экстрасистолия из АВ-соединения - это преждевременное воз­буждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из атриовентрикулярного соединения.

.5.3) Желудочковая экстрасистолия - это преждевременное возбужде­ние сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков.

- наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенса­торной паузы

.6) Пароксизмальная тахикардия - это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сок­ращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. Основ­ными отличительными признаками предсердной и атриовентрикулярной форм пароксизмальной тахикардии, выявляемыми на поверхностной ЭКГ, являются различная форма и полярность зубцов Р", а также их расположение по отношению к желудочковому комплексу QRS.

6.1)Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.ЭКГ признаки:- внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма;- нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похо­жие на комплексы QRS, регистрировавшиеся до приступа пароксиз­мальной тахикардии;- отсутствие зубца Р" на ЭКГ или наличие его перед либо после каждого комплекса QRS.

6.2) Желудочковая пароксизмальная тахикардия.При желудочковой пароксизмальной тахикардии источником эк­топических импульсов является сократительный миокард желудочков, пучок Гиса или волокна Пуркинье. ЭКГ признаки:- внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма;- деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дис­кордантным расположением сегмента RS-T и зубца Т;- наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного ра­зобщения частого ритма желудочков (комплекса QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночны­ми нормальными неизмененными комплексами QRST синусового проис­хождения ("захваченные" сокращения желудочков).

Обслед-е больного с нарушениями ритма и проводимости

Тщательный распрос для выявления возможных причин аритмий (сердечные-ИБС, пороки, СН; электролитные нарушения; лек-ые-сердечные гликозиды диуретики; курение, алкоголь, тиреотоксикоз и т.д. При аускультации сердца можно выявить порок как возможную причину аритмии. ЭКГ, суточное мониторирование, массаж каротидного синуса(для диф-ки тахиаритмии), неинвазивное черезпищеводное и инвазивное электрофизиологическое исследование.

Экстрасистолия- перебои в области сердца или остановка сердца с последующим сильным ударом. Аускультативно-преждевременное сокращение сердца, громкий превый тон,(за счет малого диастолического наполнения жел-ов). Дифецит пульса при экстросистоле возникшей быстро вслед за обычным сокращением.

Пароксизмальная тахикардия-резкое сердцебиение, чувство стеснения в груди, одышка, слабость, бледность кожи, цианоз, набухание, пульсация шейных вен. Аускультативно: ритм сердца маятникообразный, звучность первого тона усиливается, АД м-т сниж-я пульс ритмичен, част и мал. При затянувшевся приступе симптомы СН.

Мерцательная аритмия и трепетание предсердий-одышка, сердцебиение иногда боли за грудиной, головокружения обмороки, утомляемость.

Нарушение проводимости.

Блокады-замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-либо проводящей системы. 1 Синоатриальная блокада- ЭКГ-периодические выпадения отдельных сердечных циклов (з. Р и QRST) увел-е в момент выпадения сердечных циклов паузы между соседними Р или Р= в 2 раза. 2. Внутрипередсердная блокада ЭКГ-увеличение продолжительности з. Р больше 0,11 с; расщепл-е з Р. 3. АВ-блокада I ст. –ЭКГ- удлинение PQ более 0,2 с, аускультативно иногда расщепление первого тона за счет отщепления предсердного компонента. II ст.-1) Мобиц I-постепенное замедление проводимости АВ узла (постепенное удлинение интервала PQ) с последующим выпадением QRST (периоды Самойлова-Венкебаха) после удлиненной паузы проводимость по АВ узлу восстанавливается и на ЭКГ нормальные или слегка удлинен РQ. 2) Мобий II-нет постепенного удлинения PQ. К жел-м проводится каждый 2, 3 либо 4 импульc=> число з Р >, чем число жел. комплексов. III степень-полная поперечная блокада з.Р и жел-ые комплексы регистрируются каждый в своем ритме и не зависимо друг от друга. Часть з. Р м-т накладыватся на QRS. Число жел-х комплексов на много меньше чем з.Р. К-с QRST м-т быть деформирован если водитель ритма распологается ниже АВ-узла. 4. Внутрижел. Блокада: а) блокада правой ножки пучка Гисса-ширина QRS > 0,12 см; трехфазный (rSR’) комплекс в V1-V3 с дискордантным ST и зТ; широкий зубец S в V6

б) блокада левой ножки пучка Гисса-передние ветви лев. Ножки-на отклонение ЭОС влево, ширина QRS мение 0,1 с, з.r и глубокий з.S во II, III, AVF, з. q d I, AVL; задние ветви-отклонение ЭОС вправо, ширина QRS мение 0,1 с, з. q и высокий R во II, III,AVF, r-в I,AVL.

2. Диагностика и оказание неотложной помощи при уремической коме.

Клиническая картина и диагностика уремической комы:
- характерно постепенное развитие, наличие предшественников в виде головных болей, сонливости, помрачения сознания, судорог, ухудшения зрения, кожного зуда, тошноты, рвоты
- при осмотре кожа бледная с желтизной, сухая, иногда с высыпаниями кристаллов мочевины в виде «уремической пудры», заметны расчесы, геморрагии
- отеки лица, туловища
- зрачки узкие, рот сухой, слизистая с кровоизлияниями, изо рта – запах аммиака
- повышение сухожильных рефлексов, фибриллярные подергивания мышц, иногда судороги
- дыхание вначале глубокое, шумное (Куссмауля), затем поверхностное, неправильное (вплоть до дыхания Чейна-Стокса)
- громкие тоны сердца, шум трения перикарда («похоронный звон уремика»), тахикардия, гипертензия
- олигурия или анурия
- ОАК: анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (иногда до 50-70 мм/ч)
- ОАМ: гипоизостенурия, протеинурия, цилиндрурия; проба Реберга-Тареева: СКФ ниже 10 мл/мин
- БАК: мочевина обычно выше 30 ммоль/л, креатинин выше 1 000 ммоль/л, натрий выше 150 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз, осмолярность плазмы выше 330 мосм/л, осмолярность мочи ниже 500 мосм/л
- УЗИ органов забрюшинного пространства: почки уменьшены в размерах, плотные
Неотложная помощь при уремической коме:
1. Уменьшение интоксикации: промывание желудка и кишечника 4% р-ром гидрокарбоната натрия, капельные щелочные клизмы
2. Коррекция водно-электролитных нарушений: в/в инфузии 5% р-ра глюкозы и изотонического р-ра хлористого натрия (до 2-3 л), при наличии отеков и анурии количество вводимой жидкости уменьшается, назначается лазикс 40-200 мг и более; для коррекции ацидоза - в/в 200 мл 4% р-р гидрокарбоната натрия, при гиперкалиемии – в/в капельно 30 мл 10% р-р глюконата кальция или хлорида кальция, 200-300 мл 40% р-ра глюкозы с добавлением 40-80 ЕД инсулина
3. Коррекция повышенного АД: 1-2 мл 5% р-ра пентамина в 100-150 физиологического раствора в/в капельно, 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в/в струйно, 4-5 мл 1% р-ра дибазола в/в струйно (сернокислая магнезия при уремической коме противопоказана из-за высокого уровня сульфатов в крови)
4. Симптоматическая терапия: при судорожном синдроме – седуксен/ реланиум / диазепам в/м, в случае развития фибринозного перикардита – преднизолон 20-30 мг/сут внутрь
5. Единственный способ продлить жизнь больного в стадии уремической комы – программный гемодиализ.

БИЛЕТ № 25.

1. Холтеровское мониторирование. Показания к проведению. Интерпретация результатов.

Холтеровское мониторирование - это метод, с помощью которого осуществляется суточное наблюдение за работой сердца.

Для этого используется носимый портативный регистратор, который производит круглосуточную запись электрокардиограммы и передачу информации о работе сердца за сутки в компьютер.

Специальная программа обеспечивает выявление и анализ всех видов нарушения сердечного ритма, болевых и безболевых приступов ишемии миокарда. Этот метод позволяет не только точно поставить диагноз, но и существенно повысить эффективность лечения сердечно-сосудистых заболеваний (гипертония, инфаркт, атеросклероз, миокардиты).

Показания к проведению холтеровского мониторирования

Поиск по сайту: