Показания к проведению ФВД

1. Хронический кашель;

2 Одышка, особенно приступообразная;

3. Хронический бронхит;

4. Бронхиальная астма.

Проведение этого исследования особенно важно для диагностики и лечения заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистых заболеваний. Спирометрия позволяет определять форсированную жизненную емкость легких, емкость входа, емкость выхода, максимальную произвольную вентиляцию, а также установить другие показатели. Кроме того, современные спирометрические аппараты дают функциональную интерпретацию дыхательной функции

Возможности:

· позволяет диагностировать заболевания легких и оценить их тяжесть;

· оценивает эффективность терапии различных легочных расстройств;

· дает врачу представление о течении болезни из результатов последовательных тестов;

· позволяет обучить больного приемам правильного дыхания;

· наглядно демонстрирует необходимость ведения здорового образа жизни.

Позволяет выявить раннюю дисфункцию легких, помогает врачу дифференцировать обструктивные процессы (бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких), а также рестриктивные нарушения (саркоидоз), проводить мониторинг лечения заболеваний легких, прогнозировать хронические обструктивные заболевания легких.

2. Пищевая токсикоинфекция. Диагностика и лечение. Методика сбора материала для лабораторных исследований при инфекционных заболеваниях у пациента крови и кала.

полиэтиологические заболевания, возникающие при попадании в организм вместе с пищей микробных агентов и / или их токсинов.

• ПТИ возникают при употреблении пищи, содержащей токсины, накопившиеся в результате значительного обсеменения ее возбудителями (105 -106 и более микробных клеток в 1 г или в 1 мл пищевого продукта)

• 1. гастритический вариант

• Признаки острого гастрита (тошнота, рвота, боли в эпигастрии)

• Симптомы интоксикации (повышение температуры тела, головная боль, потеря аппетита, слабость, недомогание, тахикардия)

•. гастроэнтерический вариант ПТИ

• Явления острого гастрита

• Симптомы интоксикации

• Клиника энтерита:

• Спастические боли в животе по ходу тонкой кишки

• Частый, обильный стул каловой окраски без патологических примесей

• Решаюшее значение в диагностике ПТИ имеют результаты бактериологического исследования испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка)

Первая помощь

• Промывание желудка проводят теплой кипяченной водой, раствором бикарбоната натрия 2 % или раствором перманганата калия 0,1% до отхождения чистых вод

• Используют препараты – адсорбенты (активированный уголь, полифепан, энтеродез и др.)

Этиотропная терапия

• Применяют препараты с широким спектромантибактериальной активности из-за невозможности идентификации возбудителя и, тем более, определения его чувствительности.

• Фуразолидон 0,1 мг 4 раза в сутки

• Нифураксозид 0,2 мг 4 раза в сутки

• Интетрикс 1-2 капс. 3-4 раза в сутки

• Комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) –содержит а/т ко многим инфекционным агентам – 1 доза утром за 30 мин. до еды в течении 5 суток

• Поливалентные бактериофаги

• Энтерол по 1-2 капс. 2 раза в сутки – повышает продукцию иммуноглобулина А, снижает активность аденилат- циклазы в клетке (подавляет диарею)

• С целью детоксикации используют энтеросорбенты (карболонг, полифепан, смекта, энтеродез)

• Коррекция водно- солевых потерь проводится полиионными солевыми растворами («квартасоль», «хлосоль», «ацесоль», «лактосоль» в/в)

• Для нормализации функций ЖКТ (при явлениях дизбактериоза) назначают препараты- пробиотики

• Монокомпонентные, содержащие живые бактерии (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, бактисубтил, споробактерин)

• Поликомпонентные (бифилонг, бифацид, линекс)

• Комбинированные (бифидумбактерин- форте, бифилиз)

• Рекомбинантные (субалин)

• Препараты- продукты обмена нормальных симбионтов (хилак-форте,нормазе, лактулоза)

• Выбор препарата для коррекции микрофлоры определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

• Большинство препаратов-пробиотиков назначают от 5 доз 3 раза в сутки по окончании этиотропной терапии в течении не менее 7 суток.

• Для коррекции пищеварительныхфункций применяют ферменты (панзинорм, фестал, мезим-форте по 1-2 капсулы 4 раза в день)

• При наличии выраженных спастическихболей в животе (но-шпа, платифиллин, папаверин в/м)

БИЛЕТ № 31.

1. Динамика ферментов крови при остром инфаркте миокарда.

Наиболее чувствительным и　специфичным маркером некроза кардиомиоцитов является повышение концентрации тропонина Т, входящего в　состав тропомиозинового комплекса сократительного миокарда. В　норме кардиоспецифические тропонины в　крови не определяются или их концентрация не превышает самых минутуимальных значений, устанавливаемых отдельно для каждой клинической лаборатории. Некроз кардиомиоцитов сопровождается сравнительно быстрым и　значительным увеличением концентрации тропонина Т, концентрация которого начинает превышать верхнюю границу нормы уже через 2-4 ч после ангинозного приступа и　сохраняется высоким в　течение 1-2 недель от начала инфаркта.

Очень чувствительным, но малоспецифичным маркером некроза является концентрация миоглобина в　крови. Его повышение наблюдается через 2-4 часа после ангинозного приступа и　сохраняется в　течение 24-48 часов после него. Выход миоглобина из сердечной мышцы и　повышение его концентрации в　крови происходит еще до формирования очага некроза, на стадии выраженного ишемического повреждения сердечной мышцы.

Не все клиники имеют возможность лабораторного определения концентрации тропонина Т и　миоглобина в крови. Поэтому на практике сохраняет свое значение определение других, менее чувствительных и специфичных, маркеров некроза миокарда. Наиболее ценными в диагностике острого ИМ является МВ-фракция креатинфосфокиназы (МВ КФК). Основной причиной повышения активности ферментов в сыворотке крови является разрушение миокардиальных клеток и выход высвобождающихся клеточных ферментов в кровь.

Специфичным лабораторным тестом острого ИМ является определение МВ-фракции КФК (МВ КФК). Ее активность начинает возрастать уже через 4-6 ч, достигает максимума через 12-18 часов и возвращается к исходным цифрам через 48-72 ч от начала ангинозного приступа. Особое значение придается динамике активности фермента: достоверными признаками острого ИМ считают нарастание активности МВ КФК на 25% в двух пробах, взятых с 4-х часовым интервалом или постепенное нарастание активности фермента на протяжении 24 часов. Информативным является повышение активности МВ КФК более 10-13 ЕД/л.　Активность общей КФК　при ИМ претерпевает сходную динамику: уже к　концу первых суток уровень фермента в　3-20　раз превышает норму, а　через 3-4 суток от начала заболевания возвращается к　исходным значениям.

2. Неотложная помощь при алкогольном делирии.

Алкогольный делирий обычно возникает при алкоголизме, в период прерывания запоя, реже — у людей, не страдающих алкоголизмом, после употребления больших доз спиртного (а очень редко — и небольших). Выражается бредом, который обусловлен зрительными, слуховыми и/или тактильными галлюцинациями, ознобом и повышением температуры. Галлюцинации обычно носят угрожающий характер, часто представлены в образе мелких опасных существ (насекомые, черти). Чаще всего заканчивается выздоровлением, очень редко смертью. Основную опасность при делирии представляет риск самоповреждения.

Необходимы купирование психомоторного возбуждения и устранение бессонницы, поскольку наступление сна свидетельствует о приближающемся окончании психоза. Традиционным методом купирования делирия является применение 0,5-0,7 г барбамила со 100 мл 40% спирта.

Наиболее сильные нейролептики седативного действия (аминазин, тизерцин по 50-100 мг внутримышечно) следует применять с осторожностью, учитывая их способность снижать АД и тем самым увеличивать риск возникновения коллапса. Более безопасны и достаточно эффективным высокие дозы транквилизаторов: 20-40 мг диазепама (седуксена, реланиума) внутривенно или внутримышечно, 100-150 мг элениума внутримышечно, а также феназепам - до 10 мг/сут.

Эффективно сочетание 0,6 г барбамила с 50 мг димедрола внутримышечно или 50 мг димедрола и 50 г дипразина внутримышечно либо внутривенное (медленное) введение 30-40 мл 20% раствора оксибутирата натрия с 20-40 мг седуксена внутримышечно. Одновременно с писхотропными средствами назначают 1 мл 0,06% раствора коргликона с 10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно, по 2 мл кордиамина или по 2 мл 20% раствора камфоры 3-4 раза в день подкожно.

Целесообразно раннее применение 40-80 г преднизолона внутрь или внутримышечно. Целесообразно назначать высокие дозы витаминов и прежде всего В1 в виде 5% раствора по 5 мл 3-4 раза в день внутримышечно или внутривенно. Хороший дезинтоксикационный эффект достигается капельным внутривенным вливанием гемодеза.

Учитывая тяжесть заболевания, целесообразно проводить неотложную терапию с учетом современных принципов реанимации, особенно если в первые сутки не удается достигнуть заметного терапевтического эффекта.

Госпитализация срочная в психиатрическую больницу с соблюдением мер фиксации больного, а также назначением средств успокоения больного и сердечных препаратов. Лечение больных белой горячкой, как и ряда других тяжелых психосоматических заболеваний, целесообразно проводить в специально оборудованных в психиатрических больницах палатах интенсивной неотложной терапии, в которых проводятся и реанимационные мероприятия

БИЛЕТ № 32.

1. Обследование больного с подозрением на СПИД. Оценить результаты анализов на сывороточные маркеры при ВИЧ-инфекции, ЦМВ-инфекции.

Обследование б-го с подозрением на СПИД. Клиники нет, учит-ся эпиданамнез. Д-ка: 1). Иммунолог. (лейкопения, тромбоцитопения, анемия, ИФА, если ИФА «+», ВИЧ –маркеры и ВИЧ-индикаторы) 1. Кандидоз органов пищ-ия; 2. Криптоспоридиоз с диареей повышен 1 мес.; 3. Цитомегаловирусн. Инф. 4. Герпетическая инф. 5. Саркома Капоши у лиц молод возр-та. 6. Лимфоидн. Инстициальн пневмония. 7. Микобактериоз 8. Пневцистная пневмония. 9. Лимфома мозга 10. Криптококкоз внелегочный. 11. Прогрессивная мелкоочаговая лейко- энцефалопатия 12. Токсоплазмоз. 13. Кахексия. 14. ВИЧ-слабоумие. При обслед-ии на начальной стадии повыщ темп-ра, интоксикация: слабость, лихорадка, боли в мышцах, суставах, тонзиллит, увелич л/у, полиаденит, л/у 1 см. и более, подвижны, м/б сыпь на коже, ангина. Наруш в ЦНС: гол. Боли, энцефалопатия, потеря памяти. В сывор-ке кр а/т к ВИЧ М/б бессимптомное течение, тогда +-ая р-ия на ВИЧ, л/у м/т исчезнуть. М/б генерализ персистирующ аденопатия., увел л/у, селез-ки, печени, сниж имм-та (сниж Т-хелперов). М/т присоедин вторичн заб-ия: бактер, вир, грибы, протозойн инф., опухол проц.

Далее во втор стадии: потрея массы тела более 10 %, герпетичн, цитомегаловир инф, саркома Капоши, (это сосуд опухоль темновишневого цвета на коже, слиз-х). Далее генерализ инф-ия, клинка сепсиса. Продол-ть 3-7 лет. Термин-ая стадия ВИЧ- СПИД.

Диагностика: 1. клиника: лихорадка и диарея более 1 мес., потеря массы тела на 10% и более, затяжная пневмония, паразитарные б-ни, сепсис, увел ЛУ 2-х и более групп больше 1 мес., подострый энцефалит, слабоумие, СПИД-индикаторные заб-е.

1. Эпид.анамнез.

2. Лаб.данные: вирусологические, иммунологич., гематология, цитология, микробиология.

ИФА, иммунологич.метод – общ.кол-во лимфоцитов, CD4 лимф., соотношение CD4 к CD8 в норме до 2-х. Вирусологич.: опр-е кол-ва копий РНК-ВИЧ методом ПЦР, ВИЧ –антигеминия, ВИЧ-РНК и провирус ВИЧ-ДНК. ОАК: тромбоцитопения, лейкрпения, нейтропения, анемия. БХ – умеренная гиперглобулинемия.

2. Диагностика и оказание неотложной помощи при ДВС-синдроме

ДВС-синдромом нередко осложняются деструктивные процессы в органах(инфаркт миокарда, мозговой инсульт, острая дистрофия печени, геморраги-ческий и деструктивный панкреатит), ожоги кожи и химические ожоги пище-вода и желудка. Диагноз ДВС-синдрома базируется на выявлении воздействий и патологи-ческих процессов, вызывающих его развитие, обнаружении симптомов пораже-ния и дисфункции органов, в наибольшей степени страдающих при этом синд-роме (почек, легких, печени, надпочечников, желудка и кишечника и др.),а также характерных для данного синдрома признаков множественного мик-ротромбирования сосудов в сочетании с системной кровоточивостью и фазо-выми изменениями свертываемости крови с тромооцитопенией. Дополнительноезначение имеет выявление положительных паракоагуляционных тестов - обра-зования сгустков при добавлении в плазму больных 50% спирта (этаноловыйтест), протаминсульфата (ПСТ-тест), смеси бета-нафтола с 50% спиртом(бета-нафтоловый тест или проба на фибриноген В). Большое диагностичес-кое значение имеет также тест склеивания стафилококков плазмой крови илисывороткой больных, который, как и перечисленные выше пробы, выявляетфибрин-мономерные комплексы и ранние продукты ферментного расщепленияфибрина. Неотложная помощь в первую очередь должна быть направлена на устране-ние действия фактора, вызвавшего развитие ДВС-синдрома. На догоспитальном этапе в пер-вую очередь должны быть приняты меры, направленные на купирование мик-ротромбообразования, кровотечения, гиповолеми и артериальной гипотонии.Инфузионную терапию лучше всего начать с внутривенного введения реополиглюкина (300-500 мл) и (или) 5-10% раствора альбумина (200-400 мл)вначале внутривенно стройно, а затем после нормализации АД капельно. Ре-ополиглюкин спосооствует восстановлению объема циркулирующей крови,улучшает микроциркуляцию в органах, препятствует агрегации клеток крови.При раннем введении (в фазе гиперкоагуляции) он существенно ослабляетуоыль тромбоцитов в тромбы и агрегаты и тем самым смягчает последующуютромбоцитопению, что имеет значение для ослабления кровоточивости впоздних стадиях ДВС-синдрома. Доза реополиглюкина должна быть уменьшенадо 100-200 мл при начале лечения в поздней стадии процесса и при наличиипрофузных кровотечений (маточных, желудочно-кишечных и др.), так как из-быточное его введение в этом периоде может усиливать кровоточивость. Впериоде профузных кровотечений предпочтительнее производить трансфузииальоумина и плазмы (лучше свежезамороженной). При отсутствии реополиглю-кина и 5-10% альбумина инфузионную терапию можно начать с внутривенногоструйного введения кристаллоидных растворов (0,9% раствора хлорида нат-рия, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера-Локка и др.) в количестве1-1,5 ли нативной или свежезамороженной донорской плазмы (одногруппнойили IV группы крови). Перед введением плазмы или вместе с нею внутривен-но следует вводить по 5000 - 500 БД гепарина на каждые 300-400 мл плазмыбольным без профузных кровотечений и по 2500-5000 ЕД больным с профузны-ми-кровотечениями. В фазе полной или почти полной несвертываемости кро-ви, т.е. в третьей фазе ДВС-синдрома, вместо гепарина можно внутривенновводить большие дозы контрикала (по 30000-50000 ЕД на введение, повтор-но).

При очень большой кровопотере (снижение гематокрита - ниже 20%, ге-моглобина - ниже 80 г/л, объем потерянной крови у взрослых - более 1 л)наряду с альбумином, плазмой внутривенно вводят по 300400 мл эритровзве-си или эритромассы. Допустимы прямые трансфузии от доноров одногрупповойкрови (обязательно с добавлением указанных выше доз гепарина для предуп-реждения ее свертывания). Консервированная кровь должна применяться лишьпри больших кровопотерях и отсутствии эритровзвеси или эритромассы; сле-дует пользоваться только свежей кровью (до 3 сут хранения), так как длядолго хранящейся крови характерно резкое снижение кислородно-транспорт-ной функции и содержание очень большого количества микросгустков, углуб-ляющих ДВСсиндром и нарушающих микроциркуляцию в органах. Массивные ге-мотрансфузии (по 5 л и более) сами по себе вызывают тяжелый ДВС-синдроми резко отягчают уже имеющийся, поэтому важна максимальная сдержанностьв использовании консервированной крови, но в то же время быстрое восста-новление объема циркулирующей крови и уровня АД путем введения коллоид-ных кровезаменителей, кристаллоидных растворов, плазмы.

Назначение глюкокортикоидов (преднизолона гемисукцинат - 60-80 мг илигидрокортизон - 100-120 мг) облегчает выведение больного из шока и купи-рование кровотечений, но применять глюкокортикоиды без гепарина не сле-дует, поскольку они повышают свертываемость крови.

Для улучшения микроциркуляции и ослабления агрегации тромбоцитов це-лесообразно раннее введение курантила (по 250-500 мг 3 раза в день) иособенно трентала (пентоксифиллина) по 100 мг, причем этот препаратдoбaвLЛяeтcяв любой инфузируемый раствор (указанную дозу можно вводить2-4 раза в день) Назначать в качестве дезагрегаита ацетилсалициловуюкислоту не следует, так как она может резко усилить кровоточивость вовторой - третьей фазе ДВС-синдрома и вызвать опасные для жизни кровоте-чения из острых эрозий желудка.

На ранних этапах ДВС-синдрома высокоэффективен альфа-1 - адреноблока-тор фентоламин, который назначают по 5 мг внутривенно после выведениябольного из состояния гипотонии.

БИЛЕТ № 33.

1. Обследование больных с подозрением на сахарный диабет.

При осмотре больного врач обращает внимание на состояние кожных покровов (воспалительные процессы, расчесы) и подкожного слоя жира (уменьшение в случае диабета 1-го типа, и увеличение при диабете 2-го типа).

При возникновении подозрения на диабет назначаются дополнительные методы обследования.

Определение концентрации глюкозы в крови. Это один из наиболее специфических тестов на сахарный диабет. Нормальная концентрация глюкозы в крови (гликеемия) натощак колеблется в пределах 3,3-5,5 ммоль/л. Повышение концентрации глюкозы выше этого уровня свидетельствует о нарушении метаболизма глюкозы. Для того чтобы установить диагноз диабета нужно установить повышение концентрации глюкозы в крови по меньшей мере в двух последовательных измерениях проводимых в разные дни. Забор крови на анализ проводят в основном в утреннее время. Перед забором крови нужно удостовериться в том, что пациент ничего не ел накануне обследования. Также важно обеспечить пациенту психологический комфорт во время проведения обследования для того, чтобы избежать рефлекторного повышения уровня глюкозы в крови, как ответ на стрессовую ситуацию.

Более чувствительным и специфичным методом диагностики является глюкозотолерантный тест, который позволяет выявить латентные (скрытые) нарушения метаболизма глюкозы (нарушения толерантности тканей к глюкозе). Тест проводится в утренние часы после 10-14 часов ночного голодания. Накануне обследования больному рекомендуется отказаться от повышенных физических нагрузок, употребления алкоголя и курения, а также препаратов способствующих повышению концентрации глюкозы в крови (адреналин, кофеин, глюкокортикоиды, контрацептивны и пр.). Пациенту дают выпить раствор содержащий 75 граммов чистой глюкозы. Определение концентрации глюкозы в крови проводят через 1 час и спустя 2 после употребления глюкозы. Нормальным результатом считают концентрацию глюкозы менее 7,8 ммоль/л спустя два часа после употребления глюкозы. Если концентрация глюкозы колеблется от 7,8 до 11 ммоль/л, то состояние исследуемого расценивается как нарушение толерантности к глюкозе (предиабет). Диагноз диабет устанавливается если концентрация глюкозы превышает 11 ммоль/л через два часа с начала проведения теста. Как простое определение концентрации глюкозы, так и проведение глюкозотолерантного теста дают возможность оценить состояние гликемии только на момент исследования. Для оценки уровня гликемии на более длительном промежутке времени (примерно три месяца) проводят анализ по определению уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c). Образование этого соединения находится в прямой зависимости от концентрации глюкозы в крови. Нормальная содержание этого соединения не превышает 5,9% (от общего содержания гемоглобина). Повышение процентного содержания HbA1c выше нормальных значений свидетельствует о длительном повышении концентрации глюкозы в крови на протяжении трех последних месяцев. Данный тест проводят в основном для контроля качества лечения больных диабетом.

Определение глюкозы в моче. В норме глюкоза в моче отсутствует. При сахарном диабете повышение гликемии достигает значений позволяющих глюкозе проникать через почечный барьер. Определение глюкозы в крови является дополнительным методом диагностики диабета.

Определение ацетона в моче (ацетонурия) – нередко диабет осложняется нарушением обмена веществ с развитие кетоацидоза (накопление в крови органических кислот промежуточных продуктов метаболизма жиров). Определение в моче кетоновых тел служит признаком тяжести состояния пациента с кетоацидозом.

В некоторых случаях для уточнения причины диабета проводят определение фракции инсулина и продуктов его метаболизма в крови. Для диабета 1-го типа характерно снижение или полное отсутствие фракции свободного инсулина или пептида С в крови.

Для диагностики осложнений диабета и составления прогноза заболевания проводят дополнительные обследования: исследование глазного дна (ретинопатия), электрокардиограмма (ишемическая болезнь сердца), экскреторная урография (нефропатия, почечная недостаточность).

2. Неотложная терапия при психомоторном возбуждении.

Резкое повышение двигательной и\или речевой активности, связанное с изменением психического состояния больного. Является неотложным состоянием в тех случаях, когда обусловлено психотическими расстройствами, выявляемыми у пациента. Следует отличать от физиологического повышения двигательной и речевой активности, обусловленного влиянием ситуационных факторов. Неотложная помощь при психомоторном возбуждении в лечебном учреждении состоит из следующих этапов:

1) Физическое удержание больного – проводится силами медицинского персонала максимально бережно, для чего привлекается необходимое количество медицинских работников. Категорически недопустимо связывание больного и применение любых травмирующих методов фиксации. Допустимо осторожное удержание за конечности, прижатие за плечи к кровати или полу, мягкая фиксация туловища и конечностей с помощью простыни или одеяла. Врач обязан находиться с больным все время удержания и контролировать отсутствие осложнений (сдавление сосудов и нервов, вывихи, затруднение дыхания из-за нарушения экскурсии грудной клетки др.).

2) Применение лекарственных препаратов для купирования возбуждения. К препаратам выбора относятся бензодиазепиновые транквилизаторы. В нашей стране в настоящее время два транквилизатора доступны в инъекционной форме – диазепам и феназепам:

· S.Diazepami 0.5% - 2.0–6.0 внутримышечно или

· S.Phenazepami 0.1% - 2.0-4.0 внутримышечно

Доза определяется состоянием пациента. Эффект после внутримышечной инъекции развивается через 10-30 минут. Перед применением транквилизаторов врач обязан исключить состояния, при которых транквилизаторы противопоказаны. Внутривенное введение транквилизаторов не разрешается из-за риска нанесения травмы возбужденному больному и высокого риска остановки дыхания.

Транквилизаторы предпочтительны при всех видах психомоторного возбуждения как в рамках собственно психических расстройств, так и при соматических заболеваниях. Применение нейролептиков для купирования психомоторного возбуждения в соматической практике необоснованно из-за высокого риска тяжелых побочных эффектов. Нейролептики значительно уступают транквилизаторам в отношении безопасности и их использование для врачей непсихиатрических специальностей не рекомендуется.

3) Вызов бригады СПП или психиатра-консультанта стационара.

4) После применения транквилизаторов и до приезда СПП (прихода психиатра-консультанта) врач обязан продолжать наблюдение за больным, даже если психомоторное возбуждение купировано.

5) В медицинской документации необходимо описательно отразить состояние больного, установить предварительный синдромальный диагноз психического расстройства и указать, что физическое удержание и транквилизаторы были применены для неотложного купирования психомоторного возбуждения

БИЛЕТ № 34.

1. Обследование больного с диареей.

Диарея определяется как выделение более 200 г/сут каловых масс при низком содержании растительных волокон в пище (западная диета), термин “ диарея ” также употребляется для обозначения разжиженного или водянистого кала. Физикальное исследование При острой диарее признаки дегидратации часто выражены. Лихорадка и боль при пальпации брюшной полости позволяют заподозрить инфекцию или воспалительное заболевание, эти признаки часто отсутствуют при вирусном энтерите. Проявления мальдигестии скорее говорят о хроническом характере процесса. Некоторые симптомы вызваны дефицитом определенных веществ вследствие нарушения всасывания (хейлит при дефиците рибофлавина, глоссит при дефиците цианокобаламина, фолатов).

Исследование кала Посев на бактериальную патогенную микрофлору, выявление лейкоцитов, яиц и личинок паразитов, определение токсина Clostridium difficile, — все это необходимо исследовать у больных с длительной, выраженной или кровавой диареей. Наличие крови (тест на скрытую кровь в кале) или лейкоцитов (окраска по Райту) говорят о воспалении (болезнь Крона, язвенный колит, инфекция, ишемия). Окраска по Граму культуры из кала позволяет выявить Staphylococcus, Campylobacter, Candida. Стеаторея, определяемая окраской кала суданом III или 72-часовым количественном анализом кала на жиры, позволяет заподозрить мальабсорбцию или панкреатическую недостаточность. Исследование содержания Na⁺, K⁺ в жидкой части каловых масс дает возможность отличить осмотическую диарею от других ее видов [осмотическая диарея определяется по осмоляльному промежутку при исследовании кала = (осмоляльность)_{сыворотки} – 2  (Na⁺ + K⁺)_кала > 50].

Лабораторные исследования клинический анализ крови может выявить анемию (острая или хроническая кровопотеря или нарушение всасывания железа, фолатов, цианокобаламина), лейкоцитоз (воспаление), эозинофилию (паразитарное, опухолевое заболевание толстой кишки или НЯК). Содержание в сыворотке кальция, альбумина, железа, холестерина, фолатов, витамина В₁₂, железосвязывающая способность сыворотки, ПВ позволяют судить о мальабсорбции или недостаточном питании.

Другие исследования Проба с D-ксилозой — удобный скрининг-тест для оценки всасывания в тонкой кишке. Биопсия слизистой оболочки информативна для доказательства нарушенного всасывания в тонкой кишке. Специальные исследования включают пробу Шиллинга (нарушение всасывания витамина В₁₂), дыхательные пробы: определение водорода в выдыхаемом воздухе после приема меченой по водороду лактулозы (ускоренный рост бактериальной микрофлоры), гликохолевой кислоты (нарушение всасывания в подвздошной кишке), триолеина (нарушение всасывания жиров), секретиновый и бентиромидовый тесты (панкреатическая недостаточность). Ректоромано- и колоноскопия применяются для диагностики колита, особенно псевдомембранозного и ишемического, но они не всегда помогают дифференцировать инфекционное поражение от неинфекционного (особенно НЯК). Контрастное рентгенологическое исследование с сульфатом бария позволяет заподозрить мальабсорбцию (утолщение складок толстой кишки), илеит или колит, туберкулез (воспаление в области илеоцекального угла), дивертикулит, опухоль, тонкокишечный свищ или расстройства перистальтики.

Лечение Лечение определяется этиологией заболевания. симптоматическая терапия включает энергичную регидратацию (внутривенно или внутрь с помощью глюкозосолевых растворов), возмещение дефицита электролитов, применение сорбентов, связывающих осмотически активные вещества (каолин, пектин), опиатов, уменьшающих перистальтику кишечника (лоперамид, дифеноксилат); опиаты противопоказаны при инфекционной или воспалительной диарее.

2. Неотложная помощь при неосложненном гипертоническом кризе

Гипертонический криз 1-го типа: Дибазол 1% 2-6мл в\в, b-блокаторы: анаприлин 400-420мг\сут, тразикор 40-80 мг или более\сут внутрь; Обзидан 5-10 мг в\в. Клофелин 0,075 мг (нельзя при ИМ,блокаде 2-3 степ., брадикардии). При выраженной тахикардии сублингвально пропранолол 20-40мг. При противопоказаниях к b-адреноблокаторам – Верапамил(изоптин,финоптин) в\в струйно или капельно 2-4 мл 0,25% в сочетани криза с ИБС,стенокардией,нарушениями ритма. Для ¯ активности симпатиео-адреналовой системы и коррекции вегетативных нарушений дроперидол 2мл 0,25% в\в или в\м. Седативные:Седуксен 2-4мл в\в илив\м;молодым пирроксан 2-3 мл 1% в\милип\к или фентанил 2мл 0,005% в\м. При тяжело протекающих кризах и неэффективности терапии применяют ганглиоблокаторы (пентамин,бензогексоний,арфонад) Гипертонический криз 2-го типа: Коринфар под язык в виде порошка 10мг (1табл);Клофелин 0,15-0,3мг под язык или в\м,в\в –0,01% 1,0мл;Магния сульфат 10-15мл 25% в\в;Диазоксид 300-600мг в\в;Гиперстат в\в Нет эффекта ----® Коринфар под язык в виде порошка 20мг(2табл); Каптоприл 25-50мг под язык Нет эффекта ----® Аминазин в\в 0,5-1,0 2,5% в 20мл 5% глюкозы в течении 10-15мин или в\м; Дроперидол 20,-4,0 0,25% в\в или в\м; Пентамин 5% 0,5-1,0 в\м или в\в и другие ганглиоблокаторы, в частности применение арфонада или гигрония ингаляционно Нет эффекта ---® Нитропруссид натрия или лабеталол в\в. В комплексе препараты нормализующие церебральный кровоток:эуфиллин,кавинтон,винкапан.

БИЛЕТ № 35.

1. Обследование больного с синдромом удушья.

Удушье - приступообразно возникающее затрудне-ние дыхания, приводящее к острой нехватке кислорода в тканях и проявляющееся резкой одышкой, синюшностью кожных покровов, стеснением в груди.

Удушье скрывает разнородные заболевания. Цель — обнаружить причину приступа.. Оценить позу больного для облегчения самочувствия, цвет губ и лица, состояние сознания. Выяснить длительность приступа, затруднен вдох или выдох, наличие боли, принятые лекарства.

Собрать краткий анамнез. Определить частоту и глубину дыхания, частоту и ритмичность пульса. Измерить артериальное давление, снять ЭКГ.

Обязательна аускультация легких. Выявить наличие влажных, сухих хрипов или отсутствие дыхательных шумов.

Поиск по сайту: