По Кристинке: Желудочно-кишечное кровотечение. Диагностика и неотложная помощь

3 группы причин:

1. Кровотечение, обусловленное заболеваниями тех или иных органов пищеварения.

2. Кровотечение, вызванное прорывом аневризмы аорты в пищевод, эмболией или тромбозом мезентериальных сосудов, печеночных вен, врождённым дефектом сосудистой системы, тромбозом селезёночной вены, узелковым переартериитом.

3. Нарушения свёртывающей и противосвёртывающей с-мы крови.(при передозировке антикоагулянтов, тромбоцитопениях, гемофилии).

Клиника:

2 вида симптомов: выделение крови и сосудистый коллапс.

1) При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода: рвота венозной, неизменённой кровью.

При желудочных кровотечениях: под действием желудочного сока цвет крови меняется (гемоглобин взаимодействует с хлористоводородной кислотой, образуя хлористоводородный гематин- коричневого цвета)- “кофейная гуща”. При массивном кровотечение цвет крови не меняется.

Кровотечение из верхних отделов кишечника проявляется появлением чёрного стула- мелены или дёгтеобразного стула (из гемоглобина под влиянием пищеварительных ферментов по мере продвижения излившейся крови по кишечнику образуется сернистое железо, чёрного цвета).

2) Сосудистый коллапс: падение АД, общ. слабость, нитевидный пульс, бледность. При остром кровотечении: внезапная слабость, головокружение, мелькание мушек, шум в ушах, тахикардия, резкая бледность, холодный липкий пот, тахипноэ. Общее состояние определяется не только степенью кровопотери, но и её скоростью.

Лечение:

1) устранение источника кровотечения (оперативным путём или с помощью эндоскопа).

2) остановка кровотечения путём гемостатических средств- пузырь со льдом, кусочки льда внутрь.

Аминокапроновая кислота 5%-100 мл в/в, капельно.

Викасол 1%- 1-2 мл в/м.

Хлорид кальция 10%- 10 мл.

Глюконат кальция 10%- 10 мл.

3) Возмещение кровопотери.

Реополиглюкин 300-500 мл и (или)

Альбумин 5-10 %- 200-400 мл, капельно.

При очень большой кровопотери (Hb ниже 80 г/л, Ht ниже 20%, масса кровопотери не более 1 литра):

Свежезамороженная плазма- на каждые 300-400 мл 5-7,5 тыс.

гепарина.

Er- масса: 300-400 мл.

Консервированная кровь.

4) Борьба с шоком и коллапсом:

Норадреналин 1 мл в 250 мл 5% р-ра глюкозы, в/в, капельно.

Мезатон 1 мл п/к.

Гидрокортизон 125 мг.

Коргликон 0,06 %-1 мл.

1) Борьба с ДВС- синдромом.

2) Консультация хирурга.

3) При Кт из варикозно расширенных вен из кардиоэзофагеальной области при портальной гипертензии питуитрин 20ЕД на 5% глю – 300 мл в/в кап; ч/з 1 час после окончания капельницы – 5 ЕД питуитрина п/к. при неэффективности – баллон Блекмора.

Шоковый индекс: ЧСС/сисАД – позв-т с\удить об V кровопотери.

БИЛЕТ № 36.

1.Суточное мониторирование артериального давления. Методика проведения, клиническая значимость.

За последнее десятилетие появились методики, позволяющие измерять уровень артериального давления непрерывно. Такая методика была названа суточным мониторированием артериального давления (СМАД). Измерение осуществляется монитором автоматически, по заданной программе, что позволяет судить в динамике об уровне артериального давления, частоте сердечных сокращений, суточном профиле, а также эпизодах критического повышения или понижения АД у конкретного пациента. СМАД дает информацию о повышении артериального давления в периоды физической и психоэмоциональной активности, которые выпадают из наблюдения при самоконтроле АД. Исследование может проводиться в амбулаторных условиях, то есть при сохранении привычного для пациента образа жизни, режима труда и отдыха.

Оценка суточного ритма дает возможность подобрать максимально правильное и эффективное лечение, а у пациентов, уже получающих медикаментозную терапию, оценить ее адекватность, диагностировать эпизоды чрезмерного снижения АД, возникающие в результате избыточной терапии.

Общая продолжительность исследования 24-48 часов. Все это время пациент носит специальное приспособление, способное фиксировать показатели сердечного ритма и АД. Вес устройства не превышает 300 грамм. Дополнительно лечащий врач объясняет пациенту, как вести дневник самонаблюдения, в который вносятся данные об эпизодах физической и эмоциональной активности, приеме медикаментов, времени сна, периодах плохого самочувствия, то есть обо всех моментах, которые так или иначе могут быть связаны с изменением АД и ЧСС.

Располагая данными СМАД, врач имеет возможность подтвердить или опровергнуть факт существования артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, прояснить причины нарушений самочувствия и обморочных состояний, а также назначить более обоснованное лечение с учетом гемодинамических особенностей конкретного пациента и оценить адекватность проводимой терапии.

2. Полная атриовентрикулярная блокада. Диагностика и неотложная помощь.

- атропин (1 мл 0,1% раствора) и стимуляторы р-адренергических рецепторов (орципреналина сульфат, изадрин, алупент, эуспиран, изупрел). Эти препараты можно вводить внутрь, а также подкожно и внутривенно капельно. Если причиной атриовентрикулярной блокады является миокардит, то назначают кортикостероиды (преднизолон — 60— 90 мг/сут).

Надежным и эффективным в борьбе с полной атриовентрикулярной блокадой является электрическая стимуляция сердца. При непрямом (наружном) методе электрод помещают на коже груди на уровне сердца. Этот способ имеет ряд серьезных недостатков (болевые ощущения, невозможность длительного использования). Из прямых методов практическое значение имеют миокардиальный и эндокардиальный. Электроды можно вводить в миокард желудочков путем пункции через грудную клетку. При эндокардиальной стимуляции электрод вводят в полость правого желудочка через подключичную, бедренную или локтевую вену. Эндокар-диальная стимуляция в последние годы получила широкое распространение.

Диагностика: аускультация- правильный ритм, прерываемый длинными паузами, указывающими на выпадение желудочковых сокращений, брадикардия, появление пушечного I тона Стражеско. Определяется увеличение пульсации шейных вен по сравнению с сонными и лучевыми артериями.

На ЭКГ АВ-блокада I степени проявляется удлинением интервала Р-Q > 0,20 сек.; II степени - синусовым ритмом с паузами, в результате выпадений желудочковых комплексов после зубца Р, появлением комплексов Самойлова-Венкебаха; III степени – уменьшением числа желудочковых комплексов в 2-3 раза по сравнению с предсердными (от 20 до 50 в минуту).

БИЛЕТ № 37.

1. Обследование больного с лихорадкой неясного генеза.

Лихорадка — это повышение температуры тела в результате изменений в центре терморегуляции гипоталамуса. Хотя нормальной считается температура до 37  С, максимальные ее величины — от 37,2  С в 6 ч утра до 37,7 С в 16 ч. Под лихорадкой неясного генеза (ЛНГ) понимаются клинические случаи, характеризующиеся стойким (более 3 недель) повышение температуры тела выше 38°С, которое является главным или даже единственным симптомом, при этом причины заболевания остаются неясными, несмотря на интенсивное обследование

Необходимо точно соблюдать следующие критерии в постановке диагноза лихорадки неясного генеза:

· температура тела у пациента 38°С и выше;

· лихорадка (или периодические подъемы температуры) наблюдаются 3 недели и более;

· не определен диагноз после проведенных обследований общепринятыми методами.

Пациенты с лихорадкой являются сложными для постановки диагноза. Диагностика причин лихорадки включает в себя:

· общий анализ крови и мочи, коагулограмму;

· биохимический анализ крови (сахар, АЛТ, АСТ, СРБ, сиаловые кислоты, общий белок и белковые фракции);

· аспириновый тест;

· трехчасовую термометрию;

· реакцию Манту;

· рентгенографию легких (выявление туберкулеза, саркоидоза, лимфомы, лимфогрануломатоза);

· ЭКГ;

· Эхокардиографию (исключение миксомы, эндокардита);

· УЗИ брюшной полости и почек;

· МРТ или КТ головного мозга;

· консультация гинеколога, невролога, ЛОР-врача.

Для постановки верного диагноза лихорадки могут быть повторно проведены сбор анамнеза, лабораторные исследования, которые на первом этапе могли быть ошибочными или неправильно оцененными.

2. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика и оказание неотложной помощи.

Массивная и субмассивная ТЭЛА (ствол, крупные или средние ветви легочной артерии):

1. катетеризация центральной или периферической вены для инфузионной терапии

2. оксигенотерапия (ингаляция кислорода через носовой катетер)

3. тромболитическая терапия - в/в болюсом стрептокиназа в дозе 250000 ЕД на 50 мл

5% раствора глюкозы в течение 30 минут

Показания к тромболизису:

- выраженная артериальная гипотония (систолическое АД менее 90 мм. рт. ст. или его снижение на 40 мм. рт. ст. во временном интервале более 15 минут, не связанное с вновь развившимся нарушением ритма сердца)

- острая правожелудочковая недостаточность (ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца, набухание и пульсация шейных вен, акцент II тона и систолический шум на легочной артерии, ритм галопа над правым желудочком, увеличение печени).

Диагностика: На ЭКГ острая перегрузка правого желудочка приводит к появлению зубца S-I и зубца Q-III (так называемый тип S-I - Q-III). В отведении VI, V2 возрастает амплитуда зубца R. Возможно появление зубца S в отведениях V4-V6. Сегмент S-T дискордантно смещается книзу в отведениях I, II, aVL и к верху в отведениях III, aVF, иногда VI и V2. Одновременно появляется выраженный отрицательный зубец Т в отведениях V1-V4, а также в отведениях III и aVF. Перегрузка правого предсердия может привести к появлению высокого зубца Р в отверстиях II и III ("P-pulmonale"). Признаки острой перегрузки правого желудочка чаще наблюдаются при эмболии ствола и главных ветвей легочной артерии, чем при поражении долевых и сегментарных ветвей.

Рентгенологические исследования мало информативны. являются расширение верхней полой вены и тени сердца вправо, а также набухание конуса легочной артерии, которое проявляется сглаживанием талии сердца и выбуханием второй дуги за левый контур. Может наблюдаться расширение корня легкого (в 4-16% случаев), его обрубленность и деформация на стороне поражения. При эмболии в одну из главных ветвей легочной артерии, в долевые или сегментарные ветви при отсутствии фоновой бронхолегочной патологии наблюдается обеднение ("просветление") легочного рисунка (симптом Вестермарка).

При ангиографии прямыми признаками ТЭЛА являются дефект наполнения в просвете сосуда и "ампутация" (т. е. обрыв) сосуда косвенными - расширение главных легочных артерий, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей, деформация легочного рисунка.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе:

1. Обезболивание: в/в струйно в 10мл физиологического раствора

вводятся: фентанил 0.005%-1-2мл с дроперидолом 0.25%-2мл; промедол 2%--1-2мл или морфин 1%-1мл или промедол 2%-1мл.

2. Гепарин 10000-15000 Едв 10мл физиологического раствора.

3. Эуфиллин 2.4%-10мл в 10-20мл физиологического раствора в/в очень медленно. Снимает бронхоспазм, купирует спазм легочной артерии, уменьшает легочную гипертензию.

4. Купирование коллапса: реомакродекс 400мл в/в; норадреналин 0.2%-2мл в 200мл физиологического раствора в/в капельно с начальной скоростью 40-50 капель в мин или ангиотензинамид 0.5мг в 250мл физиологического раствора.

5. Экстренная помощь при развитии опасных для жизни синдромов:

· При острой дыхательной недостаточности – эндотрахеальная интубация, ИВЛ любым аппаратом с ручным приводом, или, если нет возможности, оксигенотерапия

· В случае наступления клинической смерти осуществляется непрямой массаж сердца, ИВЛ. При ИВЛ давление, создаваемое в правом желудочке, растягивает эластичную стенку легочной артерии, и часть крови, минуя центрально расположенный эмбол, попадает в дистальное сосудистое русло легких, что приводит к частичному восстановлению легочного кровотока.

· При развитии аритмий проводится антиаритмическая терапия в зависимости от вида нарушений ритма

Оказание стационарной помощи:

1. Тромболитическая терапия должна осуществляться немедленно. Применяются активаторы плазминогена (стрептокиназа, стрептодеказа),

2. Антикоагулянтная терапия: гепарин, фенилин, ацетилсалициловая кислота, тиклид

3. Купирование боли и коллапса: 160мг в 400мл реополиглюкина, вводится в/в со скоростью 5-15 капель в мин.

4. Снижение давления в малом круге: папаверин или но-шпа 2мл подкожно каждые 4ч, эуфиллин в/в капельно 2.4%-10мл на 200мл физиологического раствора.

5. Длительная оксигенотерапия – ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры

6. При развитии инфаркт-пневмонии назначается антибиотикотерапия.

7. Хирургическое лечение: экстренная эмболэктомия абсолютно показана при тромбоэмболии легочного ствола или его главных ветвей при резко выраженном нарушении перфузии легких, сопровождающимися значительными расстройствами гемодинамики.

БИЛЕТ № 38.

1. Лапароцентез. Показания. Методика проведения, интерпретация результатов.

Показания для лапароцентеза: удаление асцитической жидкости; введение шарящего катетера; лапароскопия; забор содержимого брюшной полости для цитологического или бактериологического исследования.

Принадлежности: шприц 20 мл с иглой; новокаин 0,5% - 50,0; скальпель; антисептик (3% р-р йода, кутасепт и др.); троакар; хирургическая игла; шовный материал; иглодержатель; бельевая цапка; таз или ведро для удаление асцитической жидкости.

Техника лапарацентеза

Операционное поле обрабатывают раствором антисептика.

Производят местную анестезию места пункции (выше или ниже пупка по срединной линии) раствором новокаина 0,5% - 20 мл.

В поперечном направлении рассекают кожу на протяжении 1 см;

Формируется держалка из шелковой нити, которой прошит верхний край кожной раны или из бельевой цапки.

- Через кожный разрез и подкожную клетчатку по направлению к апоневрозу проводят троакар и вращательными движениями в сочетании с легкими поступательными движениями, проводят его в брюшную полость. При этом врач четко ощущает момент провала, обусловленный преодолением линии апоневроза. Троакар проводят в собранном виде со стилетом.

- Трубку троакара фиксируют рукой и стилет удаляют.

При асците лапароцентез производят по срединной линии на середине расстояния от пупка до лобка. Жидкость из брюшной полости выпускают медленно, наблюдая за состоянием больного, т.к. аспирация содержимого быстро в течение короткого промежутка времени может привести к резкому падению внутрибрюшного давления и развитию коллапса. Если при травме органов брюшной полости после извлечения стилета выделяется кровь или желчь, а также жидкость с примесью кишечного содержимого, то повреждение внутренних органов следует считать установленным. Дальнейшие манипуляции прекращают и ставят показания к лапаротомии.

Противопоказания: спаечный процесс; метеоризм.

Возможные осложнения при лапароцентезе: перфорация полых органов; повреждение сосудов брыжейки кишок, сальника. При повреждении внутренних органов показана лапаротомия.

2. Неотложная помощь при мозговом инсульте.

Инсульт мозговой — острое нарушение мозгового кровообращения. В большинстве случаев причиной инсульта являются гипертоническая болезнь и атеросклероз, реже — болезнь клапанного аппарата сердца, инфаркт миокарда, врожденные аномалии сосудов мозга и артерииты.

На догоспитальном этапе необходимо:

• освободить дыхательные пути от рвотных масс; ввести воздуховод, при необходимости — ИВЛ;
• придать голове приподнятое положение, чтобы уменьшить внутричерепное давление, обложить голову льдом. При задержке мочеиспускания необходимо спустить мочу катетером; очистить кишечник при помощи очистительной клизмы;
• госпитализировать в стационар под постоянным наблюдением фельдшера.

При транспортировке соблюдать осторожность, избегать толчков. При подъеме по лестнице больной должен лежать на носилках головой вперед, при спуске с лестницы — наоборот. Противопоказанием к транспортировке является кома с отсутствием реакций на какие-либо раздражения, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Применяют средства, понижающие артериальное давление (папаверин, гидрохлорид, дибазол), при значительном повышении давления — гемитон или рауседил. Для борьбы с отеком и набуханием мозга используют противоотечные средства: маннитол или глицерол, а также лазикс, уренит, эуфиллин. Назначают викасол, глюконат кальция. При рвоте—димедрол, супрастин или пипольфен. При ишемическом инсульте голову больному укладывают невысоко. При низком артериальном давлении, слабом и частом пульсе применяют кофеин бензоат натрия, кордиамин. При симптомах сердечной недостаточности назначают строфантин в растворе 5%-ной глюкозы.

При нарушении глотания в/в капельно вводят 5%-ный раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, витамины.

БИЛЕТ № 39.

1. Обследование больного с менингиальным синдромом.

Это симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек. Он включает:

1. Ригидность шейных мышц, препятствующую пассивному сгибанию головы и в тяжелых случаях вызывающую запрокидывание головы назад.

2. Симптом Кернига – невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

3. Симптомы Брудзинского: сгибание бедра и голени при проверке ригидности шейных мышц (верхний симптом) и при проверке симптома Кернига на другой ноге (нижний симптом).

4. Общую гиперестезию: непереносимость яркого света, громких звуков, прикосновения к коже. Если с больного, находящегося в состоянии оглушения, сдергивают одеяло, то он пытается немедленно укрыться.

5. Реактивные болевые феномены: резкая болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва, затылочных нервов, при надавливании изнутри на переднюю стенку наружного слухового прохода, перкуссии скуловой дуги, которая выражается в появлении болезненной гримасы.

Самыми частыми причинами менингеального синдрома являются 3 группы заболеваний: инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит, абсцесс мозга), цереброваскулярные заболевания (субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние), черепно-мозговая травма.

При обследовании нужно тщательно осмотреть кожные покровы, выявить признаки отита, синусита, мастоидита, пневмонии, измерить артериальное давление, пропальпировать регионарные лимфатические узлы. В тяжелых случаях менингококкового менингита возникает характерная геморрагическая петехиальная и пурпурная сыпь, которая имеет вид звездочек различной величины и формы и локализуется на туловище и нижних конечностях

Менингеальный синдром, сопровождающийся лихорадкой, эпилептическими припадками, угнетением сознания, появлением признаков очагового поражения мозга, может указывать на энцефалит, чаще всего вызываемый вирусами.

Сходная симптоматика отмечается при бактериальном эндокардите, вызывающем септическую эмболию, и абсцессе мозга. На бактериальный эндокардит может указывать шум, выявляемый при аускультации сердца. Абсцесс головного мозга чаще наблюдается у молодых лиц и проявляется головной болью, которая может локализоваться в половине головы или иметь диффузный характер, нарастающими очаговыми симптомами (гемипарезом, афазией, гемианопсией), эпилептическими припадками.

Причиной менингеального синдрома может быть субарахноидальное кровоизлияние. Его классическое проявление – внезапная интенсивная головная боль, иногда сопровождаемая потерей сознания, повторной рвотой. Субарахноидальное кровоизлияние может быть связано с разрывом аневризмы, изредка оно возникает при расслоении сонной артерии, лейкозах и тромбоцитопении, нарушениях свертывания крови.

Головная боль и ригидность шейных мышц нередко возникают при выраженной внутричерепной гипертензии, особенно при быстро растущих объемных образованиях в задней черепной ямке, вызывающих гидроцефалию и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

2. Диагностика и неотложная помощь при пароксизмальной мерцательной аритмии.

1. Дигоксин 0,025% - 1-2 мл в/в струйно

2. Изоптин (верапамил, финоптин) 0,25% - 2-4 мл в/в струйно

3. Панангин 10 мл в/в струйно

4. Новокаинамид 10% - 10 мл + мезатон 1% - 0,3-0,5 мл при исходной гипотензии в одном шприце в/в медленно струйно

5. Обзидан (анаприлин) 1% - 1-5 мл в/в струйно в течение 5-7 мин, если до этого не вводился финоптин

6. При прогрессирующем ухудшении гемодинамики и рефрактерности к проводимой терапии – дефибрилляция (кардиоверсия) 4-5 кВ

Диагностические ориентиры мерцательной аритмии сердца:

1. Клинические ориентиры мерцательной аритмии - субъективные ощущения зависят от частоты сокращения желудочков и их продолжительности:

- сердцебиение; сердечные тоны также аритмичны и разной звучности, характерен дефицит пульса; - одышка;

- объективно могут быть выявлены признаки сердечной недостаточности (цианоз слизистых и акроцианоз, застойные хрипы в легких), пульс аритмичный, неодинакового наполнения, сердечные тоны также аритмичны и разной звучности. Для мерцательной аритмии, особенно тахисистолической, характерен дефицит пульса, т.к. не все пульсовые волны достигают периферических артерий. Поэтому определить частоту сердечных сокращений необходимо аускультативно.

2. Электрокардиографические ориентиры мерцательной аритмии:

- отсутствие зубца Р (вместо него - непрерывно меняющиеся по форме и длительности, амплитуде и направлению волны);

- расстояние между комплексами QRS разные.

БИЛЕТ № 40.

1. Исследование кала на скрытую кровь. Копрологическое исследование, клиническая значимость.

Исследование кала на скрытую кровь проводят для диагностики наличия кровотечения в органах желудочно-кишечного тракта. Скрытая кровь в кале может наблюдаться при самых разных патологиях каждого из отделов пищеварительной системы. Наиболее часто, причиной наличия крови в кале являются:

- доброкачественные и злокачественные новообразования желудка и кишечника; - язвы и эрозии желудка, двенадцатиперстной кишки и толстого кишечника; - геморрой и язвенный колит; - цирроз печени. Обычно исследование кала на скрытую кровь выполняют при помощи химической реакции на гемоглобин или микроскопического исследования. В последнее время все большую популярность завоевывают иммуноферментные методы диагностики скрытой крови, основанные на моноклональных антителах к гемоглобину.

Копрологическое исследование кала – это одна из основных методик определения состояния пищеварительной системы и оценки качества обмена веществ. Копрологическое исследование кала имеет несколько направлений – это исследование его химических, физических свойств и микроскопирование.

В исследование физических свойств включают: консистенцию, цвет, запах и степень вязкости. Все эти параметры имеют варианты нормы и отклонения и в разных сочетаниях несут различную диагностическую ценность. Ниже приведены наиболее частые виды подобных изменений.

Поиск по сайту: