Социальный паспорт учащегося

1. Общие сведения:

Фамилия_____________________________________________________

Имя_________________________________________________________

Дата рождения________________________________________________

Телефон _____________________________________________________

Домашний адрес ______________________________________________

Место учебы__________________________________________________

2. Сведения о семье:

Примечание_______________________________________________________________________________________ ________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

3. Характеристика бытовых и материальных условий семьи (жилищные условия, материальная обеспеченность, санитарная культура)

Квартира / частный дом_________________________________________

Количество комнат____________________________________________

Санитарное состояние__________________________________________

С кем в комнате проживает ребенок______________________________

Наличие соседей и взаимоотношения с ними_______________________ Материальное обеспечение семьи________________________________

4. Взаимоотношения в семье, отношение к ребенку (характеристика приемов воспитательного воздействия на младшего школьника)________________________________________________________________________________________________________________

взаимоотношения младшего школьника с педагогами________________________________________________________________________________________________________________

5. Взаимоотношения родителей с педагогами __________________________________________________________________________________________________________________________

взаимоотношения младшего школьника с педагогами________________________________________________________________________________________________________________

6. Характеристика младшего школьника _____________________________________________________________

7.: Факторы риска _____________________________________

8.Наблюдения:_____________________________________________________________________________________________________

План социально-психолого-педагогической поддержки

Приложение 19

Анкета «Состояние здоровья»

(для родителей учащихся)

Фамилия_____________________________________________________

Имя_________________________________________________________

Не посещает детское учреждение (подчеркнуть)

Группа________________ Детсад №_________________

Класс_________________ Школа №________________

Уважаемые товарищи!

Внимательно ознакомьтесь с содержанием анкеты и постарайтесь максимально точно ответить на вопросы. Эти сведения необходимы врачу для оценки состояния здоровья Вашего ребенка (Вашего состояния здоровья) и своевременного врачебного совета (Написать «да» или «нет», из перечисленного в скобках подчеркнуть имеющее место).

Бывают ли:

I.

1. Головные боли (беспричинные, при волнении, после физической нагрузки, после посещения детского сада, школы).

2. Слезливость, частые колебания настроения, страхи.

3. Слабость, утомляемость после занятий (в школе, детском саду, дома).

4. Нарушения сна (долгое незасыпание, чуткий сон, хождение в состоянии сна, ночное недержание мочи, трудное пробуждение по утрам).

5. Повышенная потливость или появление красных пятен при волнении.

6. Головокружение, неустойчивость при перемене положения тела.

7. Обмороки.

8. Двигательная расторможенность (не может долго усидеть на месте).

9. Ненавязчивые движения (теребит одежду, волосы, облизывает губы, грызет ногти, сосет палец, часто мигает, заикается).

II.

10. Боли, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, перебои.

11. Повышение артериального давления.

III.

12. Часто насморк (4 и более раз в году).

13. Часто кашель (4 и более раз в году).

14. Часто потеря голоса (4 и более раз в году).

IV.

15. Боли в животе.

16. Боли в животе после приема пищи.

17. Боли в животе до еды.

18. Тошнота, отрыжка, изжога.

19. Нарушения стула (запоры, поносы).

20. Заболевания желудка, печени, кишечника.

V.

21. Боли в пояснице

22. Боли при мочеиспускании

VI.

23. Реакция на какую-то пищу, запахи, цветы, пыль, лекарства (отеки, затрудненное дыхание, сыпь).

24. Реакция на прививки (сыпь, отеки, затрудненное дыхание).

25. Появление экссудативного диатеза (покраснение кожи, шелушение, экзема).

Дата заполнения анкеты___________________________

Подпись заполнявшего анкету______________________

Обобщение результатов( обвести выбранный вариант )

Дата_____________________________________________

Подпись медицинской сестры________________________

Заключение (предварительное)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач_______________________________________________

Дата_________________________________________________

Поиск по сайту: