Ситуационная задача № 2. Больной М., 79 лет поступил в кардиологическое отделение с жалобами на боли в сердце ноющего характера

Больной М., 79 лет поступил в кардиологическое отделение с жалобами на боли в сердце ноющего характера, чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе сердца, приступообразные сердцебиения при физическом напряжении или при волнении. Отёков нет. Больной отмечает повышенную утомляемость. Одышка при подъёме на 3-й этаж. Считает себя больным в течение последних 10 лет, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных или противовоспалительных средств, однако в больницу за помощью не обращался. Часто головная боль сопровождала боль в сердце. Максимальное давление, которое отмечал пациент, было 200/110 мм рт. ст. По поводу головных болей принимал баралгин или анальгин, дибазол, папазол, после приема которых боли немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад, боли в области сердца и сердцебиения усилились, стали беспокоить чаще и продолжительней. Головокружения и обмороки отрицает. Жалуется на снижения зрения. Слух ослаблен. Общее самочувствие удовлетворительное.

Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Температура тела нормальная. Рост 170 см, вес 73 кг, конституциональный тип - гиперстенический. Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розоватого цвета, нормальной влажности, тургор сохранен.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок высокий, ограниченный, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, усиленный. Сердечный толчок невыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

Перкуссия сердца:

границы относительной сердечной тупости;

границы абсолютной сердечной тупости.

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Поперечник сердца – 17 см (12 см).

Длинник сердца – 15 см (13 см).

Конфигурация сердца – митральная.

Аускультация сердца: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании II тон громче I.Выслушивается до 2-3 экстрасистол в минуту. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не распространяется.

Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) полный, твердый, высокий.

Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. АД 190/110 мм. рт. рт.

ОАК

Эритроциты 5,2 х 10 ¹²

Гемоглобин 154 г\л.

Цветной показатель 0,9.

Лейкоциты 6,7 х 10 ⁹

Эозинофилы 4.

Палочкоядерные 2.

Сегментоядерные 51.

Лимфоциты 42.

Моноциты 1.

СОЭ 7 мм\ч.

Анализ мочи:

Цвет светло-желтый.

Реакция кислая pH 6,0.

Удельный вес 1007.

Белок 0.25 г\л.

Сахар 0.

Лейкоциты нет.

Эритроциты свежие нет.

Эпителий плоский 1-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови:

мочевина 6.4.

креатинин 128 мКмоль\л.

холестерин 6.3.

билирубин 15.3.

АЛТ 0.4.

АСТ 0.36.

КФК 62.

b-липопротеиды 5,1.

триглицериды 2,2 ммоль\л.

К 5,1 ммоль\л.

Са 2,2 ммоль\л

Na 142 ммоль\л

Коагулограмма:

ПТИ 78%

ЛЧТВ 46,5

Фибриноген 5,06 г\л

Электрокардиография:

Заключение: Синусовый ритм ЧСС 71 в мин. Множественные наджелудочковые экстрасистолы. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

Эхокардиография:

Заключение: Левый желудочек: КДР – 57 мм, УО не снижен. Толщина стенки МЖП – 12 мм, ЗСЛЖ – 12 мм. Сократимость не снижена: ФИ – 0,66 ед. Характер движения МЖП нормальный. Экскурсия стенок нормальная. Митральный клапан – створки уплотнены. Корень аорты – 39 мм. Трикуспидальный и пульмональный клапаны без особенностей. Полость левого предсердия – 46 мм. Признаки дилатации левых отделов сердца, гипертрофия миокарда левого желудочка.

Офтальмолог: Ангиопатия сетчатки ОН.

СМАД: достоверные признаки гипертонической нагрузки в дневные и ночные часы. Пациент относится к категории найт-пиккеров.

ВОПРОСЫ

1. Какие синдромы являются ведущими в клинической картине заболевания? 2. Какие еще обследования необходимо провести больному для верификации диагноза?

3. Обоснуйте клинический диагноз.

Поиск по сайту: