ТЕМА 5 МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

Самостійна підготовка з цієї теми має починатися із визначення необхідності медичного страхування. Треба розбиратися в передумовах виникнення медичного страхування, а також у його розвитку. Особливу увагу слід приділити сучасному стану медичного страхування в Україні.

Неабияке значення під час розгляду цієї теми має з'ясування суті таких понять, як «медичне страхування» і «страхова медицина».

Для того щоб зрозуміти механізм дії медичного страхування, необхідно звернути увагу на мету, з якою таке страхування проводиться, його об'єкт, форми проведення.

Слід мати на увазі, що за формою проведення медичне страхування може бути як обов'язковим, так і добровільним. Що стосується обов'язкового медичного страхування, то треба з'ясувати, хто координує і контролює його проведення, на яких принципах воно базується і в чому полягає його сутність. Розглядаючи це питання, важливо також звернути увагу на рівень страхового забезпечення для застрахованих осіб.

Основою для проведення обов'язкового медичного страхування є програма медичного обслуговування. Студент повинен розібратися в сутності та змісті цієї програми.

Далі важливо зупинитися на суб'єктах обов'язкового медичного страхування: страховиках, страхувальниках, застрахованих та лікувально-профілактичних установах. У зв'язку з цим треба з'ясувати, які вимоги ставляться до страховиків в системі медичного страхування, яке їх призначення, а також як страхові медичні компанії здійснюють контроль за якістю надання медичної допомоги лікувально-профілактичними установами. Останнє вимагає розуміння того, що являє собою якість медичних послуг, а також заходи, що їх повинна застосувати до лікувально-профілактичної установи страхова медична компанія у випадку надання нею неякісних медичних послуг.

Важливо звернути увагу і на форми створення страхових медичних компаній та їх сутність.

До суб'єктів обов'язкового медичного страхування, як було вже зазначено, належать страхувальники і застраховані. Студенту треба розібратися в тому, хто може виступати в ролі страхувальників у системі обов'язкового медичного страхування з метою забезпечення послугами різних верств населення, а також у тому, хто вважається застрахованим.

Ще одним суб'єктом обов'язкового медичного страхування є лікувально-профілактичні установи. У зв'язку з цим слід звернути увагу на умови, виконання яких робить можливим участь ліку-вально-профілактичної установи в системі обов'язкового медичного страхування.

Далі необхідно з'ясувати, на яких засадах будуються взаємовідносини між суб'єктами обов'язкового медичного страхування, які права і обов'язки вони мають, яку відповідальність несуть один перед одним, як здійснюються розрахунки за надану медичну допомогу і між ким.

Розглядаючи питання про обов'язкове медичне страхування, слід мати на увазі, що до його суб'єктів може належати і фонд охорони здоров'я. Треба визначитися з тим, коли це може мати місце.

Обов'язкове медичне страхування дає змогу всім громадянам одержати медичну допомогу відповідної якості, але в певних, необхідних для підтримання життєдіяльності межах. Саме з цієї причини виникає необхідність у забезпеченні незадоволених потреб через систему добровільного медичного страхування.

Як і при обов'язковому страхуванні, в основі добровільного медичного страхування знаходяться певним чином розроблені програми. Треба звернути увагу на те, чим вони розрізняються, чим можуть зацікавити страхувальників.

Розглядаючи питання про добровільне медичне страхування, як і обов'язкове, треба розібратися в суб'єктах страхування. При цьому важливо звернути увагу на те, що і в добровільному медичному страхуванні суб'єктами страхування є страховики, страхувальники, застраховані і лікувально-профілактичні установи, але щодо них ця форма медичного страхування має певні особливості.

Добровільне медичне страхування може бути як індивідуальним, так і колективним, тому це питання не повинно залишитися поза увагою студента під час самостійної підготовки з цієї теми, і в його сутності треба розібратися. Слід також звернути увагу і на строки, на які укладаються договори добровільного медичного страхування між страхувальниками і страховиками.

Розглядаючи добровільну форму медичного страхування, важливо зосередити увагу на порядку укладення договору страхування та його змісті, а також на порядку визначення розміру страхової суми і страхових внесків, умовах їх сплати.

Студент повинен знати, у яких випадках страхова компанія має право відмовити у страховій виплаті.

Важливе значення для глибокого засвоєння цієї теми має питання про види добровільного медичного страхування, тому необхідно мати чітке уявлення про види страхування, що передбачають виплати, які не пов'язані з вартістю лікування, і види страхування, що забезпечують їх компенсацію, а також встановити значення цих видів для забезпечення інтересів страхувальників.

Зарубіжний досвід добровільного медичного страхування свідчить про те, що страховики пропонують страхувальникам різні види страхових полісів, до яких належать універсальний і спеціалізований. Студент повинен добре розібратися в сутності цих полісів, вміти виділити їх специфічні риси і особливості.

Для громадян, які від'їжджають за кордон, страхові компанії пропонують укласти договір страхування на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень, пов'язаних з нещасним випадком, а також смерті (асістанс). Треба з'ясувати мету, яка ставиться при укладенні такого договору, обсяг відповідальності, яку бере на себе при цьому страховик, а також організацію роботи страхової компанії при проведенні страхування.

Після того, як студент розбереться в сутності обов'язкового і добровільного медичного страхування, він має порівняти ці дві форми страхового захисту громадян, визначити спільні їх риси і розбіжності.

В сучасних умовах велике значення для України має внесення змін в організацію системи охорони здоров'я, тому студенту слід звернути увагу на ті передумови, які привели до постановки такого питання, на різні концепції щодо організації медичного страхування. Як свідчить зарубіжний досвід, медичне страхування має не лише позитивні сторони, а й негативні, що не повинно пройти поза увагою студента при підготовці з цієї теми.

Література

І; 15; 22; 31; 34; 35; 38; 39; 47; 48.

Термінологічний словник

Асістанс — перелік послуг, що надаються застрахованій особі відповідно до договору страхування і в його межах у натурально-речовій або в фошовіи формі через медичне, технічне або фінансове сприяння.

Договір медичного страхування — угода, яка укладається між страху-вальником і страховою медичною компанією. Відповідно до цієї угоди страховик бере на себе зобов'язання щодо організації і надання застрахованим медичної допомоги певного обсягу і якості або інших послуг за програмами обов'язкового і добровільного страхування.

Лікар сімейний — лікар, який підготовлений для організації лікарсько-профілактичної роботи з населенням за принципом посімейного обслуговування.

Лікар приватно-практикуючий — суб'єкт медичного страхування за умови ліцензування його діяльності. Це — фізична особа, яка мас необхідну кваліфікацію і здійснює надання платної медичної допомоги без створення юридичної особи.

Лікувально-профілактичні установи — медичні установи, до яких на-лежать лікувальні, лікувально-профілактичні установи особливого типу (лепрозорії), диспансери, амбулаторно-поліклінічні установи, установи швидкої і невідкладної медичної допомоги, переливання крові, охорони материнства і дитинства, санаторно-курортні установи.

Медична допомога — допомога, яка надасться населенню при захво-рюваннях та каліцтвах в таких організаційних формах, як швидка допомога, амбулаторна, стаціонарна, санаторно-курортна допомога, допомога вдома.

Медичне страхування — форма соціального захисту населення з охорони здоров'я, яка гарантує громадянам при настанні страхового випадку одержання медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів і фінансування профілактичних заходів. Проводиться в обов'язковій та добровільній формах.

Медичні послуги — становлять необхідний набір медичних та технічних дій, а також маніпуляцій, що мають закінчене змістове навантаження при досягненні мети лікарського призначення. Медичні послуги поділяються на стандартні (здебільшого надаються за однаковою технологією будь-яким категоріям хворих і мають відносно стійке ціноутворення) та індивідуальні (характеризуються широким набором різних дій і маніпуляцій, використанням різних лікарських препаратів тощо і мають лише часткову відносну стійкість ціноутворення).

Об'єкт медичного страхування — страховий ризик, пов'язаний з витратами на надання медичної допомоги у разі виникнення страхового випадку.

Поиск по сайту: