Формы эмфиземы легких

1. Эмфизема, обусловленная расширением воздушных пространств без деструкции респираторного отдела легких:

– инволютивная (старческая);

– гипертрофическая (викарная, компенсаторная) – увеличение объема легкого после односторонней пневмоэктомии;

– острое вздутие легких – при аспирации инородного тела с неполной обструкцией крупного бронха, уплотнении, тяжелом приступе бронхиальной астмы, резких физических нагрузках.

2. Эмфизема, протекающая с деструкцией респираторного отдела легких:

2.1. Первичная эмфизема – возникает без видимой связи с предшествующей патологией бронхов и легких, обусловленная дефицитом a₁-ан­титрипсина, нарушением обмена мукополисахаридов, генетическим дефектом эластина, врожденным дефектом структурных липопротеидов, слабостью мышечного каркаса легких.

2.2. Вторичная эмфизема – обусловлена другими заболеваниями бронхо-легочной системы:

· Очаговая (локализованная): околорубцовая, младенческая, долевая, парасептальная (межуточная), врожденная односторонняя – синдром Маклеода.

· Диффузная – обструктивная, обтурационная, прогрессирующая, бронхитическая.

Признаки

Общими для всех видов диффузной эмфиземы легких является повышение воздушности органа и связанные с этим симптомы:

1. Одышка.

2. Увеличение объема грудной клетки (бочкообразная).

3. Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки.

4. Расширение межреберных промежутков, сглаживание или выбухание надключичных областей и межреберных промежутков.

5. Ослабление голосового дрожания.

6. Коробочный перкуторный звук.

7. Опущение и уменьшение подвижности нижних границ легких, расширение полей Кренига.

8. Уменьшение площади абсолютной сердечной тупости.

9. Ослабление везикулярного дыхания и ослабление бронхофонии.

10. Рентгенологическое исследование – повышение прозрачности легочных полей, уплощение и низкое расположение купола диафрагмы.

Нозологическая форма. Синдром эмфиземы легких – наиболее распространенный синдром в пульмонологии. Чаще всего это проявление конечного этапа заболеваний бронхо-легочной системы: хронического обструктивного бронхита, в том числе бронхита курильщиков, бронхиальной астмы, а также хронических инфекций (туберкулез) или пневмокониозов. Хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких обычно всегда сопутствуют друг другу. В этом случае принято говорить о ХОБЛ с преобладанием эмфиземы (одышечный, «розовый пыхтящий») или хронического бронхита (кашляющий, синюшный).

Синдром полости в легком

Образованию полости в легком, как правило, предшествует уплотнение легкого, чаще всего – воспалительная инфильтрация (абсцессы легкого, туберкулезная каверна); намного реже полость образуется в связи с распадом опухоли легкого. Синдром выявляется только при наличии гладкостенной, содержащей воздух и окруженной уплотненной легочной тканью полости, имеющей не менее 4 см в диаметре и расположенной близко к поверхности грудной клетки. При отсутствии указанных условий полость в легком остается «немой» и выявляется лишь рентгенологически.

Признаки

1. Классические симптомы: усиление голосового дрожания и бронхофонии, притупленно-тимпанический перкуторный звук, бронхиальное (иногда – амфорическое) дыхание, звучные средне- и крупнопузырчатые хрипы.

2. Больной откашливает сразу большое количество мокроты (от 150–300 до 1500 мл), обычно гнойной, зловонной (прорыв гнойника в бронх), и, если имеет место достаточный бронхиальный дренаж, после этого быстро улучшается самочувствие больного, исчезает (уменьшается) гнойно-резорбтивный синдром.

3. При рентгенологическом исследовании определяется ограниченное «просветление» округлой или овальной формы на фоне «зетемнения». Характерен горизонтальный уровень жидкости в полости, если она сообщается с бронхом и содержит воздух и экссудат.

Данный синдром необходимо отличать от синдромов снижения воздушности легкого, бронхоэктазов, эмфиземы, пневмоторакса.

Нозология: деструктивные заболевания легких (стафилококковая деструкция, абсцессы и гангрена легкого), туберкулез легких (каверна), опухоль легкого (распад), бронхоэктатическая болезнь (большие бронхоэктазы), кистозная гипоплазия легких, эхинококк легкого.

Синдром сухого (фибринозного) плеврита

Сухой (фибринозный) плеврит – воспаление плевральных листков с отложением фибрина на листках плевры при минимальном количестве серозного экссудата между ними.

Плеврит следует отличать от синдромовинфильтрации легкого, скопления жидкости в полости плевры, скопления воздуха в полости плевры, межреберной невралгии, миалгии, кардиалгии и стенокардии.

Нозология. Причины возникновения сухого плеврита те же, что и экссудативного. Шум трения плевры может возникнуть еще и при уремии, при резком обезвоживании больного (ожоги, поносы, рвота).

Синдром скопления воздуха в полости плевры – пневмоторакс

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости при нарушении целостности плевры. Возникает в результате патологического процесса в бронхолегочном аппарате, травмы грудной клетки или создается искусственно с лечебной целью. Чаще всего сообщение между бронхиальным деревом и плевральной полостью возникает неожиданно без клинически выраженного предшествовавшего легочного заболевания – спонтанный пневмоторакс. Хотя спонтанный пневмоторакс возникает на фоне кажущегося благополучия, у больного обычно обнаруживают те или иные, чаще органические, изменения в легком (буллезная эмфизема, кисты, пневмосклероз, плевральные сращения, реже – перфорация субплеврально расположенного туберкулезного очага, каверны, абсцесса), которые приводят к разрыву легочной ткани и висцеральной плевры и выхождению воздуха в плевральную полость.

Пневмоторакс может быть закрытым (отсутствует сообщение между плевральной полостью и атмосферой), открытым (воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе), клапанным (воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе не может ее покинуть из-за прикрытия дефекта в плевре). Клапанный пневмоторакс особенно опасен для жизни больного, так как давление воздуха в плевральной полости повышается и вскоре значительно превышает атмосферное (напряженный пневмоторакс), что сопровождается смещением органов средостения в здоровую сторону, затрудненным вдохом, нарушением диастолического наполнения желудочков и приводит к плевропульмональному шоку с фатальным исходом, если не принять экстренных мер.

Признаки

Клинические симптомы широко варьируют, что зависит от вида пневмоторакса, быстроты поступления и объема скопившегося в плевральной полости воздуха, степени смещения средостения, нарушения функции ССС и т. п.

Классические признаки пневмоторакса

1. Отставание при дыхании увеличенной (с расширенными межреберными промежутками) половины грудной клетки.

2. Голосовое дрожание, дыхательные шумы и бронхофония ослаблены или отсутствуют.

3. Перкуторный звук тимпанический. Средостение смещено в сторону, противоположную поражению.

4. Рентгенологическое исследование – определяются зоны пристеночного просветления без легочного рисунка и тень поджатого легкого.

5. Плевральная пункция выявляет свободный газ.

NB! При сообщении между бронхом и полостью плевры может выслушиваться амфорическое дыхание, усиленная бронхофония (с металлическим оттенком). Принято считать, что при непосредственном исследовании больного отчетливые признаки пневмоторакса обнаруживаются при спадении легкого не менее, чем на 40 % от его первичного объема.

Для спонтанного пневмоторакса весьма характерно преимущественное поражение мужчин – в 8–14 раз чаще, чем женщин, внезапное начало среди полного здоровья, иногда в результате физического напряжения или после приступа кашля: появляется резкая боль в груди, отдающая в руку и спину, одышка, сердцебиение, иногда обморок. При левостороннем пневмотораксе указанные симптомы и сопутствующие им расстройства кровообращения (цианоз, колебания АД) иногда ошибочно расцениваются как стенокардия или инфаркт миокарда.

Следует помнить, что у 20 % больных спонтанный пневмоторакс начинается незаметно и сопровождается минимальными жалобами (недомогание, сухой кашель, слабость) или оказывается даже случайной находкой во время профилактических осмотров.

Пневмоторакс следует отличать от синдромов эмфиземы легких, скопления жидкости в плевральной полости, ателектаза, стенокардии, сухого плеврита, межреберной невралгии.

Нозология: в 2/3 случаев спонтанный пневмоторакс обусловлен хроническими заболеваниями легких, протекающими с малой симптоматикой или субклинически.

Спонтанный пневмоторакс: хронический бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма, туберкулез легких, рак легкого, киста легкого, абсцесс легкого.

Травматический пневмоторакс – травма грудной клетки.

Искусственный пневмоторакс – введение воздуха в плевральную полость с лечебной целью.

Синдром скопления жидкости в полости плевры

Данный синдром наблюдается при скоплении в плевральных полостях транссудата, экссудата, крови, лимфы.

Транссудат

Транссудат – это невоспалительная жидкость (гидроторакс) – чаще всего отмечается при СН; менее часто – при нефротическом синдроме, циррозах печени, микседеме, перитонеальном диализе.

Экссудат

Экссудат – это выпотной плеврит – воспалительная жидкость различного происхождения:

– инфекционной природы – чаще при туберкулезе, пневмонии. Реже при поддиафрагмальном абсцессе, вирусных инфекциях, грибковых поражениях;

– неинфекционной природы – при эмболии легочной артерии. Менее часто – при ревматизме, коллагенозах, новообразованиях (метастазы рака, лимфома, мезотелиома, синдром Мейгса), асбестозе, панкреатите, реакциях на лекарства, постинфарктном синдроме Дресслера, синдроме «желтых ногтей», уремии.

Кровь

Гематоракс чаще встречается при травмах грудной клетки, опухолях легких и плевры, метастазах рака, реже при геморрагических диатезах, инфаркте легкого, прорыве аневризмы аорты в плевральную полость.

Лимфа

Хилоторакс – встречается при нарушении целостности стенки грудного лимфатического протока, его ветвей. Чаще встречается при травме грудного лимфатического протока, лимфоме, карциноме. Реже – при лимфангиолейомиоматозе.

NB! ● Синдром «желтых ногтей» – врожденная гипоплазия лимфатической системы: характерны утолщенные и искривленные ногти желтого цвета, первичный лимфатический отек, реже – экссудативный плеврит, бронхоэктазы.

● Синдром Мейгса – плеврит и асцит при карциноме яичников.

Признаки

Наличие небольшого количества жидкости при непосредственном исследовании больного не распознается, но если ее объем не менее 300–600 мл, она отчетливо выявляется следующими симптомами:

1. Ограничение подвижности (отставание) увеличенной половины грудной клетки.

2. Над зоной скопления жидкости голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.

3. Перкуторный звук укорочен (иногда до абсолютной тупости).

4. Дыхание и бронхофония резко ослаблены; либо отсутствуют.

5. Рентгенологически определяется гомогенное затенение в нижней части легочного поля.

6. При пункции плевры получают жидкость.

NB! Для гидроторакса характерна двусторонность процесса и приближающаяся к горизонтальной верхняя граница жидкости.

Для выпотного плеврита характерно: односторонность поражения; верхняя граница жидкости, при умеренном ее скоплении в виде косой (дугообразной) линии, идущей от позвоночника вверх с вершиной по задней подмышечной линии (линия Дамуазо), на пораженной стороне между линией Дамуазо и позвоночником определяется притупленно-тимпанический звук (треугольник Горлянда). А на противоположной (здоровой) стороне – в нижнем отделе грудной клетки около позвоночника – участок притупленного перкуторного звука (треугольник Раухфуса-Грокко). Над диафрагмой, где обычно располагается небольшое количество жидкости, дыхание не определяется, несколько выше выслушивается ослабленное бронхиальное дыхание, еще выше – жесткое, у верхней границы притупления – везикулярное и возможен шум трения плевры.

При значительном количестве жидкости и/или быстром ее накоплении в результате рестриктивной дыхательной недостаточности, вызванной сдавлением легкого и уменьшением дыхательной поверхности, появляется одышка, больной лежит на пораженной стороне – «легче дышать». При больших выпотах смещается средостение, что обнаруживается по смещению верхушечного толчка и сердечной тупости, а также рентгенологически. О количестве жидкости в плевральной полости можно судить приблизительно по высоте стояния верхней границы тупости: если притупление определяется спереди на уровне V ребра и/или сзади на уровне нижнего угла лопатки, то выпот составляет около 1 л, на уровне IV ребра – 1,5 л, на уровне ости лопатки – 2 л, при более высоком уровне притупления – 3 л и более. Считается, что повышение притупления на одно ребро (счет спереди) соответствует увеличению объема жидкости на 500 мл.

При накоплении даже небольшого количества жидкости в левой плевральной полости над полулунным пространством Траубе вместо тимпанита появляется притупление (левый реберно-диафрагмальный синус занят жидкостью). Чтобы выпот стал рентгенологически выявляемым, должно накопиться не менее 300 мл жидкости. Следует помнить, что жидкость может располагаться в ограниченных участках, например, вдоль междолевой щели, в этих случаях физические методы исследования не информативны. При осумкованных плевритах границы тупости представляются атипичными и соответствуют месту скопления жидкости.

Плевроцентез верифицирует диагноз и позволяет уточнить характер выпота.

При скоплении гнойного экссудата в полости плевры (эмпиема плевры) характерные для серозно-фибринозного плеврита симптомы сопровождаются гнойно-резорбтивным синдромом, а при пункции плевральной полости получают гной.

Синдром скопления жидкости в полости плевры необходимо отличать от синдромов уплотнения легочной ткани, обтурационного ателектаза легкого, скопления воздуха в полости плевры, пневмофиброза, сухого плеврита.

Синдром одновременного скопления
в полости плевры жидкости и воздуха

Пневмоторакс нередко сопровождается выпотом. При нахождении в полости плевры серозной жидкости и воздуха говорят о гидропневмотораксе, при наличии гноя и воздуха – о пиопневмотораксе.

Признаки

· При исследовании находят одновременно симптомы пневмоторакса и скопления жидкости в полости плевры.

· При перкуссии и рентгенологическом исследовании грудной клетки выявляется горизонтальная верхняя граница жидкости с газовым пузырем и частично коллабированным легким над ним; при перемене положения тела больного эта граница остается горизонтальной.

· Характерен шум плеска, иногда шум падающей капли.

Данный синдром следует отличать от синдромов – уплотнения легкого, эмфиземы легких, скопления жидкости в плевральной полости, скопления воздуха в плевральной полости.

Кровохарканье и легочное кровотечение

Кровохарканье – выделение крови или кровавой мокроты из дыхательных путей при кашле. Если выделяется почти чистая кровь, а ее количество превышает 50 мл (одномоментно), принято говорить о легочном кровотечении. Кровохарканье считается массивным, если кровопотеря за сутки составляет 600 мл и более.

При кровохарканьи количество отделяемой крови колеблется от отдельных прожилок до значительной примеси, придающей мокроте характерный цвет:

«ржавый» – при пневмонии;

«шоколадный» – при гангрене легкого;

«малинового желе» – при раке легкого (редко).

Причины кровохарканья и легочного кровотечения

1. Аррозия сосудов (опухоли, каверны, бронхоэктазы).

2. Разрыв сосудистой стенки (артериовенозные аневризмы, телеангиоэктазии, травмы).

3. Диапедезное кровотечение (пневмония, инфаркт легкого, левосердечная недостаточность).

NB! Жалобы при кровохарканьи или легочном кровотечении не всегда правильно отражают суть явления. Источник кровохарканья может оказаться в носоглотке или ротовой полости, в пищеводе или желудке.

Отличия кровохарканья от кровавой рвоты

Кровохарканье следует отличать от синдромов кровотечения из ротовой полости, носоглотки, пищевода, желудка, верхнего отрезка кишечника.

Нозологические формы:

– болезни верхних дыхательных путей (альвеолярная пиорея, телеангиоэктазия), болезни трахеи, бронхов и легких (бронхит, бронхоэктатическая болезнь, опухоли бронха (доброкачественные, злокачественные), туберкулез, аспергиллез, пневмония, легочное нагноение, паразитарные болезни легких (эхинококк), профессиональные болезни легких;

– болезни сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз, инфаркт легкого, аневризма аорты;

– травмы грудной клетки.

Дыхательная недостаточность

Патологическое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма называется «дыхательная недостаточность». Клинически ДН проявляется, когда Ра О₂ < 70 мм рт. ст. и Ра СО₂ > 50 мм рт. ст., однако при уменьшенном Ра О₂ дыхательная недостаточность может сопровождаться нормальным или повышенным Ра СО₂.

С учетом степени напряжения механизмов компенсации выделяют компенсированную и декомпенсированнуюформы ДН. Скрытая форма ДН – выявляется только при физической нагрузке. Если нормальный газовый состав вытекающей из легких крови обеспечивается перенапряжением компенсаторных механизмов (например, гипервентиляцией), – это ДН компенсированная (увеличение частоты, глубины дыхания, ЧСС). Если оттекающая от легких кровь не соответствует по своему газовому составу артериальной крови, – это ДН декомпенсированная.

Выделяют три клинико-патогенетические категории заболеваний респираторного аппарата, вызывающие ДН:

1. Обструктивную ДН (проявляющуюся, главным образом, обструкцией дыхательных путей).

2. Паренхиматозную ДН (в результате повреждения паренхимы легких, без поражения бронхов).

3. Вентиляционную ДН, при которой легкие могут быть анатомически интактными, но регуляция вентиляции нарушена из-за мышечно-скелетных аномалий и функции грудной клетки или первичной дисфункции дыхательного центра ЦНС.

Поиск по сайту: