Принципы лечения больных с отогенными внутричерепными осложнениями

Следует считать, что при всех формах отогенных внутричерепных осложнений в основном плане лечения должно быть на первом этапе хирургическое вмешательство на причинном очаге нагноения в среднем ухе, включающее в себя обнажение и ревизию твердой мозговой оболочки. Дальнейшее зависит от формы осложнения и от особенностей клиники.

Некоторое ограничение активности хирурга, довольствовавшегося только вскрытием полостей среднего уха, допускалось при лабиринтогенных осложнениях после острого отита и в досульфаниламидную эру. При триаде Градениго излечение также достигалось иногда после дренирования очага в среднем ухе. Тем более допустимы такие ограничения при современных возможностях. Они не должны, однако, рассматриваться как обязательный принцип.

Замедленность обратного развития симптомов внутричерепного осложнения или рецидив их должны служить показанием к повторному, более радикальному вмешательству. Нарушение этого положения легко может привести к летальному исходу.

Вторым этапом лечения является применение всего современного арсенала терапевтических средств — антибиотиков и химиотерапевтических препаратов. Без установления чувствительности возбудителя к тем или иным препаратам назначение их, даже в массивных дозах, может оказаться безрезультатным.

Изложенный план не исключает, конечно, применения антисептических препаратов до операции. При неизбежной иногда отсрочке операции антибиотики могут смягчить последствия такого вынужденного промедления. Так, например, обязательно введение больших доз этих препаратов перед транспортировкой больного из отдаленного района в отологическое отделение. Необходимо, однако, помнить, что возможное при этом смягчение симптомов внутричерепного осложнения не должно служить поводом к дальнейшему откладыванию операции.

БИЛЕТ № 4

1. Строение улитки и Кортиева спирального органа.

Улитка - костный спиральный канал, имеющий 2,5 оборота вокруг ко­стного стержня (modiolis), от которого отходит костная спиральная пла­стинка. Эта костная пластинка вместе с перепончатой базилярной пластинкой (основная мембрана), являющейся ее продолжением, делит канал улитки на лестницу преддверия (scala vestibuli) и барабанную лестницу (scala tympani). Обе лестницы изолированы, сообщаются только через отверстие у верхушки (helicotrema). Лестница преддверия сообщается с преддверием, барабанная лестница - с барабанной полостью через окно улитки. В барабанной лестнице начинается водопровод улитки.

Костный лабиринт заполнен перилимфой, а находящийся в нем пере­пончатый лабиринт - эндолимфой.

Перепончатый лабиринт - замкнутая система каналов, повторяющая форму костного лабиринта. По объему перепончатый лабиринт меньше ко­стного, пространство между ними заполнено перилимфой. Перепончатый лабиринт подвешен на соединительно-тканых тяжах. Перепончатый лаби­ринт содержит эндолимфу.

Перепончатая улитка расположена в барабанной лестнице, она пред­ставляет собой спиралеобразный канал - улитковый ход с находящимся в нем рецепторным аппаратом - спиральным (кортиевым) органом.

Улитковый ход имеет треугольную форму- Он образован преддверной, наружной и тимпанальной стенками. Преддверная стенка обращена к лест­нице преддверия. Представлена рейсснеровской мембраной. Наружная стенка образована спиральной связкой с расположенной на ней сосудистой полоской, вырабатывающей эндолимфу. Тимпанальная стенка обращена к барабанной лестнице и представлена основной (базилярной) мембраной. На основной мембране лежит спиральный (кортиев) орган - периферический рецептор кохлеарного нерва. Основная пластинка у вершины в 10 раз шире, чем у основания, а короткие волокна, натянуты сильнее, чем длинные. Улитковый ход заполнен эндолимфой и сообщается с sacculus.

Спиральный (кортиев) орган

Кортиев орган состоит из нейроэпителиальных внутренних и наружных волосковых клеток, поддерживающих и питающих клеток (Деитерса, Гензена, Клаудиуса), наружных и внутренних столбиковых клеток, образующих кортиевы дуги.

Кнутри от внутренних столбиковых клеток располагается ряд волоско­вых клеток (до 3500), Снаружи от столбиковых клеток располагаются на­ружные волосковые клетки (до 20 000). Волосковые клетки охватываются нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток спирального ганг­лия.

Клетки кортиева органа связаны между собой как клетки эпителия. Ме­жду ними есть пространства, заполненные жидкостью - кортилимфой. Счи­тают, что кортилимфа выполняет трофическую функцию кортиева органа.

Над кортиевым органом расположена покровная мембрана, которая так же, как и основная, отходит от края спиральной пластинки. В покровную мембрану проникают волоски наружных волосковых клеток

2. Доброкачественные опухоли гортани. Диф диагностика и лечение.

встречаются чаще злокачественных.

фибромы, папилломы, ангиомы.

Фиброма (фиброзный полип) обычно возникает у свободного края голосовой складки, растет очень медленно, форму имеет округлую, основа­ние может быть широким или в виде ножки. Гистологическая структура фибромы представлена волокнистой соединительной тканью. В зависимо­сти от плотности волокон различают плотные и мягкие формы.

Клиника: охриплость голоса и, возможно, кашель. Голос может меняться, если фиброма имеет длинную ножку и легко смещается.

Лечение: хирургич - фиброму удаляют целиком. Кровотечения не бывает, рецидивы возможны, если оставлен кусочек ткани. Удаленное новообразование исследуют гистологически.

Папиллома - доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, представляет собой одиночные или чаще множественные сосочковые выросты. В последнем случае говорят о папилломатозе.

ЭФ - вирус папилломы человека.

Обычно имеют широкое основание и лишь изредка — небольшую ножку.

По форме и виду поверхность папилломы напоминает шелковицу, цветную капусту или петушиный гребень. бледно-розовый цвет и различную. Наиболее частой первичной локализацией папиллом гортани является область комиссуры и передней трети голосовых складок. Папилломы гортани могут возникать в любом возрасте, но чаще всего - на 2-5 году жизни. Гистологически папилломы состоят из соединительнотканной стромы и многослойного плоского эпителия. Неустраненные в детском или юношеском возрасте папилломы взрослых рассматриваются как предрак.

Клиника: - охриплость, доходящая до афонии и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в удушье в результате обтурации гортани опухолью.

Лечение: хирургическое - папилломы удаляют эндоларингеально. У взрослых операция может быть выполнена под местной анестезией под контролем непрямой ларингоскопии; у детей - обязательно под наркозом под контролем прямой микроларингоскопии.

Устранение папиллом лучом CO2- лазера имеет ряд преимуществ: высо­тность воздействия луча лазера, возможность удаления папиллом из труднодоступных отделов гортани, малая кровоточивость, хороший функциональный эффект.

В качестве противорецидивного лечения целесообразно провести курс воздействия на область расположения удаленных папиллом или курс эндоларингеального фонофореза цитостатиков.

В настоящее время хирургическое лечение папилломатоза сочетают с применением интерферона. Препарат «Реаферон» вводят в/м из расчета 100-150 тыс. МЕ/кг а в неделю длительное время, до полного клинического выздоровления пациента.

Ангиомы берут свое начало из расширенных кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. Они могут лока­лизоваться в голосовых, иногда на желудочковых или черпалонадгортанных складках. Растут медленно, обычно бывают небольших размеров, редко множественными. Цвет гемангиом синюшный или красный, лимфангиомы имеют бледно-желтушную окраску.

Клиника: ангиомы небольших размеров беспокоят только в случае локализации на голосовой складке - при этом возникает охриплость. Средних и небольших размеров ангиомы нарушают и другие функции гортани, поэтому их нужно удалять.

Лечение: хирургическое. Операция, как правило, производится эндоларингеально.

Кисты являются оггухолеподобными образованиями. Кисты различают первичные (ретенционные и врожденные) и вторичные (в результате пере­рождения доброкачественных опухолей). Обычно встречаются ретенцион­ные кисты (возникновение вследствие закупорки протоков слизистых желез гортани). Обычно кисты локализуются на гортанной поверхности надгортан­ника, по его краю, в гортанном желудочке.

небольшие кисты обычно не вызывают симптомов и не требуют лечения.

Лечение хирургическое в тех случаях, когда киста нарушает функции гортани. Обычно удаляют часть наружного отдела кисты, после чего рецидива обычно не бывает. Крупные кисты гортани удаляют, применяя хирургический подход через ларингофиссуру или делают боковую, а иногда поперечную фаринготомию.

Поиск по сайту: