Миграция боли

Устойчивая локализация боли характерна для медленно развивающихся хирургических заболеваний органов живота: ущемленной грыжи, мезентериальной ишемии, воспалительных заболеваний половых органов и желчного пузыря. В большинстве случаев подобная боль встречается при заболеваниях брыжейки, хотя распространено мнение, что боль сосудистого, ишемического генеза возникает внезапно, носит диффузный, очень интенсивный характер и неизбежно приводит к фатальным последствиям. На практике, боль при ишемии сосудов брыжейки является постоянной, разлитой, не очень сильной и появляется за несколько дней до развития коллапса или перитонита.

Кроме того, дебют заболевания сопровождается повышенной перистальтикой кишечника, диареей и метеоризмом, которые трансформируются в устойчивое вздутие кишечника.

Изменение локализации боли относительно начала заболевания наиболее характерно для острых деструктивных заболеваний, течение которых сопровождается образованием перитонита. Так при перфорации пептической язвы боль, возникающая в эпигастральной области, впоследствии смещается в правый нижний квадрант живота или малый таз, поскольку там же оказывается секрет желудка или двенадцатиперстной кишки. Миграция ОАБ очень характерна для острого аппендицита, при котором боль обычно начинается в средних отделах живота, а затем смещается в правый нижний квадрант живота (синдром Кохера). Различие между миграцией и иррадиацией боли в том, что острая первичная боль при миграции полностью исчезает, свидетельствуя о значимой динамике патологического процесса.

9. Иррадиация боли.

Характер иррадиации ОАБ имеет очень большую диагностическую ценность. Наиболее часто боль иррадиирует в пределах зоны иннервации спинномозговых стволов, соответствующих пораженному органу (см.слайд № 9). При этом боль часто распространяется на органы, расположенные близко к пораженному. Другой механизм иррадиации заключается в распространении острой боли в пределах круга нормальных функциональных связей между органами и системами, которые закладываются в процессе эмбриогенеза (типичная локализация боли при остром холецистите в правую лопатку и подлопаточную область) или формируются в течение жизни человека (индивидуальный паттерн иррадиации боли при остром аппендиците). Характерным примером является боль при раздражении диафрагмы, распространяющаяся по ходу диафрагмального нерва и часто локализующаяся между ножками грудиноключичнососцевидной мышцы (френикус-симптом). Так, диафрагмальный плеврит при пневмонии или инфаркте легкого, равно как и поддиафрагмальный абсцесс, могут вызвать острую боль одновременно в подключичной области, шее и в правом наружном квадранте живота.

Поскольку острая боль, отраженная в брюшную полость из грудной клетки и позвоночника может создать трудности в диагностике ОХЗ органов живота, у любого больного с ОАБ необходимо думать о возможной патологии органов грудной клетки.

Вероятно, функциональные нейросенсорные связи могут формироваться при устойчивом патологическом процессе в том или ином органе, что и приводит к иррадиации ОАБ в пораженную ранее зону. Так, например, у больного с верифицированным заболеванием желчного пузыря боль при остром инфаркте миокарда может распространяться в эпигастральную область, или же у пациента с ИБС и стенокардией желчная колика может приводить к иррадиации острой боли в область сердца и левое плечо.

10. Фармакологический анамнез при ОАБ.

Пациенты, страдающие от острой боли, особенно при ее постепенном развитии, нередко пытаются принимать лекарства самостоятельно. Наиболее часто при ОАБ принимают спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и аспирин. В ряде случаев это облегчает состояние больного, а иногда – ухудшает его. Динамика боли под влиянием фармакотерапии является очень ценной информацией для диагностики ОХЗ органов брюшной полости. Так, прием НПВП не приводит к уменьшению боли при перитоните и коликах, значительно усиливая, при этом, боль при пептической язве. Противокислотные средства, напротив, эффективны при пептической язве и патологии пищевода, но также бесполезны при перитоните и коликах. Желчную и почечную колику может облегчать введение метамизола натрия (спазган, баралгин), оказывающего аналгетическое, жаропонижающее и слабое противовоспалительное действие. Введение миотропных спазмолитиков (но-шпа, дротаверин, дюспаталин) также способно облегчить приступообразную боль в животе. Однако необходимо помнить, что эти препараты, как и наркотические аналгетики ряда морфина, могут быть неэффективны и даже опасны при желчной колике, поскольку способны усиливать спазм сфинктера Одди. Известно, что выраженным спазмолитическим действием при желчной колике обладает принятый сублингвально нитроглицерин.

Вопрос об адекватном врачебном обезболивании ОАБ является одним из наиболее дискутабельных в практике СМП, однако, нередко возникает в самом начале обследования пациента. Распространено мнение, что, назначение обезболивающих средств затушевывает клиническую картину и затрудняет получение точных данных, поскольку уменьшает остроту восприятия жалоб пациентом. Таким образом, нежелательность назначения наркотических аналгетиков на догоспитальном этапе очевидна и обусловлена недостаточной точностью диагноза, которую врач СМП обеспечить не может. Однако люди по-разному переносят боль, и в ряде случаев обезболивание является единственной возможностью установления контакта с больным и проведения углубленного осмотра. Таким образом, вероятными показаниями к проведению собственно аналгетиков на догоспитальном могут быть:

1) интенсивная боль в животе, угрожающая развитием болевого шока; вероятный острый инфаркт миокарда;

2) отсутствие контакта с больным вследствие выраженного болевого синдрома;

3) выраженная абдоминальная боль при полной уверенности в правильности установленного диагноза.

В любом случае, при появлении показаний к догоспитальному обезболиванию препаратами выбора должны быть ненаркотические аналгетики:

Новиган. Комбинированный препарат, из группы анальгетических и спазмолитических средств, в состав которого входит ибупрофен. Препарат обладает болеутоляющим, противовоспалительным и жаропонижающим действием, оказывает прямое расслабляющее и холинолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов. Противопоказан при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, аспиринозависимой астма, почечной и печеночная недостаточность, при беременности.

Кеторол. Относится к НПВП с выраженным анальгетическим действием и незначительным противовоспалительным и жаропонижающим, ингибирует синтез простагландинов, является анальгетиком периферического действия. Противопоказан при пептической язвенной болезни, больным с выраженными нарушениями функции почек.

Парацетамол. Обладает анальгезирующим и жаропонижающим действием. Блокирует синтез простагландинов в центральной нервной системе, нарушает проведение болевых импульсов в афферентных путях, уменьшает пирогенное действие простагландинов на центр терморегуляции в гипоталамусе, усиливает теплоотдачу. Противопоказан при идиосинкразии, выраженном нарушении функции почек и печени, анемии, беременности.

При схваткообразной боли, а также при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы целесообразно можно назначать спазмолитические средства:

Но-шпа (дротаверин) 4,0 – 6,0 внутривенно струйно.

В связи с обсуждением проблемы целесообразности аналгезии на догоспитальном
этапе, хочется подчеркнуть, что в случае некупирования ОАБ больной должен быть в любом случае госпитализирован. Решение о том, нуждается этот пациент в хирургическом лечении или нет, в данном случае может быть принято только в условиях стационара, после осмотра квалифицированным хирургом и специалистами с применением лабораторных и инструментальных методов исследования.

АНАЛИЗ СИМПТОМОВ, СОПУТСТВУЮЩИХ ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ.

ТОШНОТА И РВОТА. См.слайд №10

Тошнота означает ощущение надвигающегося желания выполнить рвотный акт, которое обычно ощущается в горле или эпигастральной области. Иногда тошнота рассматривается как неприятное ощущение (давление, тяжесть) в подложечной области. Тошнота может сопровождаться ощущением дурноты, головокружением, слюноотделением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покровов, снижением артериального давления, в ряде случаев полуобморочным состоянием, иногда также беспокойством, слабостью, потливостью, учащением пульса. В основе появления тошноты лежит возбуждение рвотного центра, степень которого еще недостаточна для возникновения рвоты. Механизм появления тошноты связывают с сильными сокращениями желудка и раздражением нервных сплетений в брюшной полости.

Рвота - непроизвольное выбрасывание изо рта содержимого желудка или тонкой кишки, сопровождающееся повышенным слюноотделением и выраженными сокращениями грудных и брюшных мышц, нарушающими ритм дыхания. Чрезвычайно сильная рвота, возникающая при повышении внутричерепного давления, называется “фонтанирующей”.

Собственно механизм рвоты включается после патологического воздействия на рвотный центр и хеморецепторную зону, находящиеся в области IV желудочка, и состоит из ряда координированных последовательных движений, обусловленных резким сокращением мышц брюшного пресса. Вслед за закрытием привратника раскрывается кардия желудка с последующим расширением пищевода, что создает условия для опорожнения значительной части желудка (нередко за несколько рвотных движений). Тошноту и рвоту можно условно рассматривать в качестве "защитных" факторов, поскольку при их появлении человек подсознательно или сознательно обращает внимание на ухудшение своего здоровья (например, для принятия каких-либо мер с целью улучшения своего состояния), или в качестве сигнала больному обратиться за медицинской помощью.

Появление рвоты нередко улучшает субъективное состояние значительной части больных (например, при стенозе привратника, при различных отравлениях и т.д.) благодаря избавлению от содержимого желудка (в том числе и при случайном употреблении недоброкачественных продуктов). Однако рецидивы тошноты и особенно рвоты (например, при стенозе привратника) могут привести к существенному ухудшению состояния здоровья больных, если вовремя не будут приняты необходимые меры по адекватному лечению. Известны так называемые рвотные зоны, воздействие на которые приводит к появлению рвоты: коронарные и брыжеечные сосуды, брюшина, желчные протоки, кора большого мозга, слизистая оболочка задней стенки глотки при тактильном раздражении.

Некоторые ОХЗ всегда сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутствует. Так, частая упорная рвота характерна для начальной стадии острого панкреатита и острого холецистита. При механической кишечной непроходимости частота и интенсивность рвоты зависят от локализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Рвота с каловым запахом указывает на толстокишечную непроходимость или желудочно-ободочный свищ. Отсутствие в рвотных массах желчи означает обструкцию ЖКТ проксимальнее фатерова соска. Тошнота и рвота обычно тесно связаны между собой, хотя и могут возникать независимо одна от другой. Оба синдрома связаны с раздражением или возбуждением рвотного центра продолговатого мозга.

КЛАССИФИКАЦИЯТОШНОТЫ И РВОТЫ.

А. В соответствии с патофизиологическим механизмом различают три типа рвоты и тошноты.

Рвота нервного (центрального) происхождения. Возникает внезапно, без предшествующих диспепсических расстройств, многократна, не приносит облегчения и развивается при поражении ЦНС.

Рвота желудочного (периферического, рефлекторного) происхождения. Вызывается раздражением рецепторов слизистой оболочки при попадании в желудок концентрированных растворов кислот (в том числе – при язвенной болезни) или щелочей, ряда лекарственных препаратов, недоброкачественной в химическом отношении пищи, при развитии инфекционного воспаления в слизистой оболочке желудка, при нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие стеноза привратника или бластоматозного процесса. К этому варианту рвоты относят и рефлекторную, развивающуюся как симптом острого живота, например, при остром аппендиците. Рвота “периферического” типа всегда приносит более или менее стойкое облегчение жалоб.
Гематогенно-токсическая рвота. Возникает при метаболических нарушениях при беременности и тяжелых заболеваниях паренхиматозных органов, таких как уремия при почечной и печеночной недостаточности, гипергликемия при сахарном диабете. Может развиваться при выраженной бактериальной, вирусной или лекарственной интоксикации.

Б. Для клинической практики представляет интерес этиологическая классификация тошноты и рвоты.

• Заболевания органов брюшной полости.
• Острые воспалительные заболевания желудка.
• Механическая непроходимость желудка или тонкой кишки.
• Динамическая кишечная непроходимость.
• Перитонит.
• Острый панкреатит.
• Острый холецистит.
• Острый инфаркт миокарда (поражение задней стенки левого желудочка).
• Инфекционные заболевания или воздействие токсинов.
• Эпидемические заболевания.
• Вирусный гепатит.
• Пищевые токсикоинфекции.
• Токсины Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perphingens.
• Метаболические нарушения.
• Почечная недостаточность.
• Кетоацидоз.
• Болезнь Аддисона.
• Застойная сердечная недостаточность.
• Беременность.
• Заболевания и травмы центральной нервной системы.
• Вестибулярные нарушения.
• Психо-эмоциональные расстройства.
• Прием лекарственных средств.
• Наркотики (более всего – опиаты).
• Препараты наперстянки.
• Препараты аминофиллина.
• Химиотерапевтические средства.

Изучение характера тошноты и рвоты предполагает выяснение следующих вопросов: a) тяжесть тошноты и рвоты; б) время возникновения и длительность синдрома; в) развитие тяжелых или угрожающих жизни осложнений тошноты и рвоты; г) выявление причин, приведших к появлению синдрома.

А. Определение степени тяжести синдрома предполагает выяснение:

• Частоты и интенсивности тошноты и рвотных актов;
• Общего состояния больного;
• Нарушения жизненно-важных функций организма, в первую очередь – внешнего дыхания и сознания;
• Приводит ли рвота к облегчению состояния пациента;
• Наличия других жалоб (диарея, лихорадка, нарушение ориентации и сознания и т.д.).

При выраженных общих симптомах можно предположить отравление одним или несколькими токсинами, либо инфекционное заболевание.

Б. Определение остроты синдрома предполагает выяснение:

• Времени и обстоятельств появления жалоб;
• Длительности существования жалоб.

В. Диагностика осложнений тошноты и рвоты предполагает оценку:

Степени выраженности метаболических расстройств вследствие рвоты (нарушение водно-солевого обмена, потеря массы тела).

Длительная или интенсивная рвота может вызвать осложнения, значимые для жизни больного. В первую очередь, это тяжелые метаболические нарушения, в частности, алкалоз. В результате потери калия может развиться гипокалиемия, что сопровождается мышечной слабостью, никтурией, нарушением сердечного ритма. Полиурия и полидипсия предполагают наличие метаболических нарушений, вероятности или признаков появления разрывов слизистой оболочки пищевода и кардии желудка (синдром Мэллори-Вейса) или трансмурального разрыва пищевода (синдром Бурхаве).

Для этих осложнений характерно на фоне продолжительной и тяжелой рвоты сильной боли за грудиной, нарушения глотания и возникновение массивного желудочного кровотечения.

Г. Выяснение причины тошноты и рвоты предполагает:

• Сбор анамнеза, позволяющий исключить причины, непосредственно и наиболее часто приводящие к развитию тошноты и рвоты: беременность, лекарственные и другие химические интоксикации, черепно-мозговая травма, вестибулярные расстройства.
• У всех женщин детородного возраста, прежде всего, необходимо установить возможность беременности. Головная боль, менингеальные знаки, нарушение психики или острая травма головы свидетельствуют о центральном механизме рвоты или тошноты. Если в анамнезе имеются сведения о головокружениях или присутствует нистагм следует предположить вестибулярную патологию;
• Сбор сведений о сопутствующих заболеваниях внутренних органов;
• Получение сведений о психических заболеваниях или эмоциональных расстройствах.
• Причиной тошноты и повторяющейся рвоты нередко является стресс или острая психогения. Иногда психогенная рвота является следствием глубокой психотической депрессии или истерии. В данном случае большое значение имеет получение сведений о острой психической травме и нарушении эмоционального состояния пациента на момент развития жалоб;
• Определение выраженности и характера сопутствующих синдромов.

Боль в животе – признак патологии органов брюшной полости у пациентов с острой тошнотой и рвотой. Интенсивная длительная боль в сочетании с признаками общей интоксикации позволяет заподозрить перитонит или острый панкреатит. Симптомы острого живота сопровождающие рвоту с каловым запахом свидетельствуют о механической тонкокишечной непроходимости. Рвота, сопровождающая сильную схваткообразную боль, часто свидетельствует о желчной колике или остром холецистите. Рвота, возникающая на высоте болевого синдрома и приносящая облегчение, свидетельствует об эрозивном или язвенном повреждении слизистой оболочки желудка, сопровождающемся гиперацидностью;

Исследование характера и примесей, содержащихся в рвотных массах для исключения ургентной патологии.

Необходимо получить информацию о количестве, консистенции, цвете, запахе рвотных масс и таких примесях к ним как алая или темная кровь, слизь, желчь и съеденная пища. Примесь крови в рвотных массах обычно означает кровотечение из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Характер рвотных масс также помогает поставить верный диагноз. Кислый запах чаще свидетельствует о язвенной болезни, его отсутствие – об анацидном состоянии, что характерно для рака желудка. Гнилостный или каловый запах рвотных масс бывает при низкой тонкокишечной непроходимости, перитоните, желудочно-кишечном свище;

Связи тошноты и рвоты с физиологическими отправлениями организма.

Временная взаимосвязь между рвотой и приемом пищи может быть полезным диагностическим признаком. Рвота, развивающаяся натощак преимущественно по утрам, характерна для хронического гастрита у алкоголиков, а также часто бывает в ранние сроки беременности и при уремии. Рвота вскоре после еды характерна для острого гастрита, острой язвы желудка, пилороспазма. Рвота через 4-6 часов после еды или даже съеденной накануне пищей бывает при стенозировании выходного отдела желудка.

Характерные особенности основных вариантов рвоты – см.на слайде №11,12

Поиск по сайту: