Антибиотики

В общем, для лечения боррелиоза используется четыре вида антибиотиков.

ТЕТРАЦИКЛИНЫ, включая доксициклин и миноциклин, бактериостатичны, если только не употреблять их в высоких дозах. Если не достигнут высокий уровень антибиотика в крови, часто лечение и на ранней, и на поздней стадии не приносит результатов. Однако такие высокие дозы могут быть труднопереносимыми. Например, доксициклин может быть очень эффективен, но только если достигнут достаточный уровень его в крови либо оральным приемом в высоких дозах (от 300 до 600 мг в день), либо парентеральным. Исследование скорости уничтожения бактерий (kill kinetics) показывает, что единовременное введение большой дозы антибиотика в кровь или ткань более эффективно, чем долговременное поддержание нужного уровня в крови, и поэтому в отношении доксициклина оральный прием по 200 мг дважды в день более эффективен, чем по 100 мг четырежды. Аналогично, поэтому внутривенный прием в дозе 400 мг раз в день более эффективен, чем любой оральный курс.

ПЕНИЦИЛЛИНЫ бактерицидны. Как и следует ожидать при инфекции грамотрицательным организмом, таким, как Bb, амоксициллин оказался гораздо более эффективным средством, чем пенициллин V, принимаемый орально. В случае препаратов, действующих через клеточные мембраны, таких, как пенициллины, kill kinetics показывает, что поддержание бактерицидного уровня для достижения лечебного эффекта требуется в течение 72 часов. Следовательно, нашей целью является достижение постоянного уровня антибиотика в крови и тканях. Однако, так как достигаемый уровень в крови у пациентов исключительно сильно варьируется, его следует контролировать (более детально - см. таблицу дозировки антибиотиков). В силу своего короткого срока действия и необходимости поддержания должного уровня в крови и тканях, амоксициллин обычно прописывается вместе с пробенецидом. Можно также рассмотреть комбинацию амоксициллин+клавуланат («Augmentin XR»), если требуемый уровень труднодостижим. Хорошая альтернатива – бензатин пенициллин ("бициллин-LA" - см. ниже ). Делается пролонгированная внутримышечная инъекция, и, хотя дозы относительно малы, именно поддержание постоянного уровня антибиотика в крови и тканях делает эту меру такой эффективной.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ следует назначать позднейшего поколения: медикаменты первого поколения редко бывают эффективны, а второго поколения сравнимы с амоксициллином и доксициклином как in-vitro, так и in-vivo. Препараты третьего поколения на настоящий момент – самые эффективные из цефалоспоринов благодаря очень низким MBC (МПК?) (0.06 у цефтриаксона) и сравнительно длительному периоду полувыведения. Цефалоспорины показали себя эффективным средством в случаях, когда не действуют пенициллины и тетрациклины. Цефуроксим аксетил (Цефтин), препарат второго поколения, также эффективен против стафилококков и, следовательно, против атипичной мигрирующей эритемы, которая может быть проявлением смешанного инфицирования одним из наиболее распространенных кожных патогенов в добавление к Bb. В силу ЖКТ-побочных эффектов данного средства и его высокой стоимости, он не часто используется как медикамент первой линии. Как и в отношении пенициллинов, нужно стараться достичь высокого и постоянного уровня антибиотика в крови и тканях путем частого приема и/или использования пробенецида. По мере возможности следует измерять пиковый и средний уровни медикамента в крови.

При выборе цефалоспорина третьего поколения следует помнить следующее: цефтриаксон принимается дважды в день (поэтому удобен для лечения на дому), но на 95% выводится желчевыводящей системой и может кристаллизироваться там, что может вызывать колики и привести к холециститу. Выведение через ЖКТ может иметь сильное влияние на кишечную микрофлору. Эти и другие воздействия можно уменьшить, если назначить пульсирующий курс цефтриаксона (известный как «пульсирующая терапия» - см.ниже), так что рекомендуется принимать его по четыре дня в неделю последовательно. Цефотаксим, который следует принимать орально как минимум каждые восемь часов или делать длительные вливания, менее удобен в применении, но выводится в желчный пузырь только на 5%, никогда не концентрируется в желчевыводящей системе и поэтому оказывает не такое вредное воздействие на кишечную микрофлору.

ЭРИТРОМИЦИН, употребляемый отдельно, показал себя самым неэффективным средством. Азалид азитромицин немного более эффективен, но все же малоэффективен при оральном употреблении. Применяемый внутривенно, он дает гораздо лучший результат. Оральное применение кларитромицина более эффективно, чем азитромицина, но он труднопереносим благодаря вредному воздействию на микрофлору, неприятному вкусу и плохой переносимости ЖКТ при высоких дозах. Кетолид телитромицин вызывает гораздо меньше подобных проблем и обычно хорошо переносится.

Эритромицины (и производные позднейшего поколения, упомянутые выше) имеют впечатляюще низкие MBC, концентрируются в тканях и проникают в клетки, так что теоретически должны быть идеальными препаратами. Почему же эритромицин неэффективен, и почему начальные клинические результаты, которые дал азитромицин (и, в меньшей степени, кларитромицин), неудовлетворительны? Было сделано предположение, что когда Bb находится внутри клетки, она заключена в вакуоль и погружена в жидкость с низким pH, и такая кислотность может деактивировать азитромицин и кларитромицин. Следовательно, их нужно назначать одновременно с гидроксихлорокуином (hydroxychloroquine) или амантадином, которые повышают вакуолярный уровень pH, повышая эффективность данных антибиотиков. Неизвестно, можно ли таким же способом повысить эффективность эритромицина в лечении ЛБ. Еще одной альтернативой является назначение азитромицина парентерально. Результаты превосходные, но возможны острые реакции Яриша-Герксгеймера.

Телитромицин, с другой стороны, остается действенным в кислой внутриклеточной среде, что, возможно, объясняет, почему это на настоящий момент самый эффективный медикамент из данного класса, применяемый чаще всего. Он не требует одновременного назначения амантадина или гидроксихлорокуина. Этот антибиотик имеет и другие преимущества – он был создан для подавления резистентности возбудителя, почти не оказывает негативного влияния на E. coli в желудочно-кишечном тракте (и, нужно надеяться, минимизирует риск диареи), и его можно принимать как во время еды, так и отдельно.

Однако у него есть и недостатки:

1. Может нарушать действие широкого круга медикаментов, поскольку является ингибитором цитохрома CYPSA4. Жизненно важно принимать это во внимание, поскольку многие больные болезнью Лайма принимают по нескольку медикаментов одновременно, и назначения часто делаются несколькими врачами.

2. Может увеличивать QT-интервал. Его следует измерять до того, как назначается данный препарат, и, если интервал имеет граничное значение, еще раз измерить после начала приема.

3. Может вызывать кратковременное помутнение зрения, замедленную реакцию зрачка на свет и даже двоение.

4. Может вызывать повышение уровня ферментов печени. Для контроля следует регулярно делать анализ крови.

5. Следует также помнить об обычных предосторожностях, выполняемых при применении антибиотика – существует риск аллергии, нарушения пищеварения, реакций Герксгеймера и т.д.

Поиск по сайту: