Длительность курса

Поскольку спирохета имеет очень долгий срок размножения (от 12 до 24 часов in vitro и, возможно, намного дольше в живых организмах) и может периодически находиться в пассивном состоянии, во время которого антибиотики на нее не действуют, лечение должно быть длительным, чтобы уничтожить все активные симптомы и предотвратить обострение, особенно на поздней стадии. Если лечение прервать до того, как все симптомы активной инфекции исчезнут, выздоровление не наступит и, возможно, в дальнейшем возникнет обострение. В общем, лечение ЛБ на ранней стадии требует от четырех до шести недель, а на поздней, как минимум, от четырех до шести месяцев непрерывного лечения. У всех пациентов разная реакция, и терапия должна быть индивидуализирована. Нередко пациенту с длительностью болезни в несколько лет требуется возобновляемый режим лечения (open ended); некоторым больным требуется непрекращающаяся терапия в течение многих лет, чтобы поддерживать удовлетворительное состояние здоровья.

В течение нескольких дней с начала правильно подобранной антибиотикотерапии часто симптомы обостряются благодаря лизису спирохет с постоянным выбросом антигенного материала и, возможно, бактериальных токсинов. Это называется реакцией Jarich Herxheimer-like. Посколько требуется от 48 до 72 часов, чтобы началось уничтожение бактерии, реакция Герксгеймера тоже отсроченная. В этом отличие от сифилиса, при котором данные реакции проявляются через несколько часов.

Наблюдения показали, что симптомы обостряются циклически каждые четыре недели. Считается, что это отражает цикл клетки организма Bb длиной в месяц (периодическое развитие характерно для боррелии). Поскольку антибиотики убивают бактерии только в фазе роста, терапия планируется с таким расчетом, чтобы захватить как минимум целый цикл поколений. Вот почему минимальная длительность лечения должна быть не менее четырех недель. Если антибиотики действуют, через какое-то время эти обострения уменьшатся и станут короче. Сам факт повторения месячных циклов показывает, что живые организмы еще остались и следует продолжать антибиотикотерапию.

Во время лечения эти месячные обострения симптомов нарастают, что предположительно означает рекуррентные реакции Герксгеймера, когда Bb вступает в уязвимую фазу развития и разрушается. По неизвестным причинам сильнейшее обострение наступает на четвертой неделе лечения. Наблюдения заставляют предположить, что чем тяжелее эта реакция, тем выше количество возбудителей, и тем сильнее болен пациент. У пациентов с резистентной высокосимптоматичной болезнью, которым назначена внутривенная терапия, это обострение в четвертую неделю может быть очень сильным, похожим на сывороточную болезнь, и может быть связано с кратковременной лейкопенией и/или повышением уровня ферментов печени. Если это происходит, следует временно снизить дозу или на несколько дней прервать лечение, а потом возобновить в более низких дозах. Если есть возможность продолжить или возобновить терапию, у пациентов продолжается улучшение. Тем пациентам, у которых лечение прервано и не возобновлено, как правило, в будущем требуется повторное лечение, поскольку непрекращающиеся или возобновляющиеся симптомы показывают, что инфекция не была искоренена. Пациенты, к которым применяется внутривенная терапия и у которых возникает острая реакция в четвертую неделю, нуждаются в продолжении приема парентеральных антибиотиков в течение нескольких месяцев, а когда эта месячная реакция наконец ослабнет, можно перейти на оральные или в\м медикаменты. На самом деле, только это наблюдение показывает, когда прекратить внутривенную терапию. В общем, внутривенная терапия продолжается, пока не будет отчетливой позитивной реакции, и тогда производится переход на в\м или per os, пока не будет наблюдаться отсутствие признаков активной инфекции в течение от 4 до 8 недель. Для некоторых пациентов, однако, в\м или per os терапия недейственна, и требуется продолжать внутривенную терапию. Как было замечено выше, лейкопения может быть признаком персистирующего эрлихиоза, так что следует обратить на это внимание.

Неудачное повторное лечение должно насторожить врача и заставить предположить возможность неявного иммунодефицита, и рекомендуется провести исследование в этом направлении. Очевидно, что нужно провести обследование на наличие сопутствующей инфекции, а также на другие возможные сопутствующие заболевания.

Существует три фактора, которые гаранитруют неудачный исход лечения, какой бы ни был выбран режим: несоблюдение режима лечения, употребление алкоголя и недосыпание. Больным рекомендуется отдых во время (а в идеале до) наступления неизбежного утомления в середине дня (лучше короткий сон).

Всем пациентам необходимо каждодневно вести подробный дневник своих симптомов, чтобы помочь врачу документировать наличие классического четырехнедельного цикла, оценить эффект лечения и определить, когда его закончить. Требуется вести такой дневник, в середине дня измерять температуру, фиксировать физические ощущения и наблюдения физиотерапевтов, а также проводить контрольные анализы, чтобы решить, когда сменить или прекратить прием антибиотиков.

Помните – пока не существует теста на излечение, поэтому главную роль в лечении болезни Лайма играет внимательное следование данным клиническим рекомендациям.

ВЫБОР И ДОЗИРОВКА АНТИБИОТИКОВ

Оральная терапия: Всегда проверяйте уровень в крови препарата, помеченного *, и корректируйте дозу с тем, чтобы достичь максимального уровня выше десяти и минимального более трех. С учетом этого, приведенные ниже дозы возможно потребуется увеличить. При ранней болезни Лайма сначала рассмотрите вопрос о применении доксициклина с тем, чтобы учесть возможность эрлихиозной коинфекции.

*Амоксициллин –

Взрослые: 1 г каждые восемь часов плюс пробенецид 500 мг/8 ч; часто необходимо повышение дозы до 6 г/день.

Беременные: 1 г /8 ч с корректировкой.

Дети: 50 мг/кг/день разделенные на дозы через 8 ч.

*Доксициклин -

Взрослые: 200 мг 2 раза в день во время еды. Часто требуются дозы до 600 мг/день, поскольку доксициклин эффективен только при высоком уровне содержания в крови.

Не применяется у детей и беременных.

Если уровень в крови намного ниже нужного, вводите его парентерально или перейдите на другой антибиотик.

*Цефуроксим аксетил ( Cefuroxime axetil ) – Оральная альтернатива, которая может быть эффективной в случае неудачи с амоксициллином и доксициклином. Полезен, если МЭ коинфицирована обычными кожными патогенами.

Взрослые и беременные: 1 г на 12 часов с корректировкой.

Дети: от 125 до 500 мг на 12 часов в зависимости от веса.

Тетрациклин – Только для взрослых и не для беременных. 500 мг три-четыре раза в день.

Эритромицин – малоэффективен и не рекомендуется.

Азитромицин –

Взрослые: от 500 до 1200 мг в день.

Подростки: от 250 до 500 мг в день.

Добавляйте hydroxychloroquine 200 – 400 мг/день или амантадин 100-200 мг/день.

Не применяется для беременных и для маленьких детей. Кроме того, малоэффективен при оральном применении.

Кларитромицин –

Взрослые: 250-500 мг через 6 часов плюс hydroxychloroquine 200 – 400 мг/день или амантадин 100-200 мг/день.

Не применяется для беременных и для маленьких детей. Клинически более эффективен, чем азитромицин.

Телитромицин –

Подростки и взрослые: 800 мг один раз в день. Не требует использования hydroxychloroquine и амантадина. На настоящий момент наиболее эффективный антибиотик этого класса и, возможно, лучший оральный антибиотик, если хорошо переносится. Ожидайте сильную и весьма продолжительную реакцию Яриша-Герксгеймера. Необходимо следить за взаимодействием с другими лекарственными средствами (CYP3A-4 ингибитор), за QTc-интервалом, и проверять печеночные ферменты.

Не используется для беременных.

*Аугментин – Стандартный аугментин не может превышать дозировку 3 таблетки в день из-за клавуланата, поэтому используется с амоксициллином, чтобы суммарная доза амоксициллиновой компоненты была, как указано выше для амоксициллина. Эта комбинация может быть эффективной, когда Bb-бета лактамаза предполагается значительной.

*Аугментин XR 1000 – Это препарат с продолжительным высвобождением и, следовательно, он лучше, чем стандартный аугментин.

Дозировка – 1000 мг/8 ч до 2000 мг/12 ч в зависимости от уровня в крови.

Хлорамфеникол – Не рекомендуется, поскольку не имеет доказанной эффективности и потенциально токсичен.

Метронидазол – от 500 до 1500 мг в день в несколько приемов. Только для взрослых и не для беременных.

Парентеральная терапия

Цефтриаксон – Риск образования осадка в желчном пузыре (следовательно, часто одновременно применяется Actigall – от одной до трех таблеток ежедневно).

Взрослые и беременные: 2 г через 12 часов 4 дня подряд каждую неделю.

Дети: 75 мг/кг/день до 2 г в день.

Цефотаксим – Сравним по эффективности с цефтриаксоном, не дает билиарных осложнений.

Взрослые и беременные: 6-12 г ежедневно. Может быть поделено на дозы для введения через 8 часов, но непрерывная инфузия может быть более эффективной. Если доза превышает 6 г в день, используйте пульс-терапию.

Дети: от 90 до 180 мг/кг/день, разделенные на дозы через 6 часов (предпочтительно) или через 8 ч, не превышать 12 г/день.

*Доксициклин – Требует введения церез центральный венозный катетер, поскольку является едким веществом.

Неожиданно эффективен, вероятно потому, что уровень содержания в крови выше при парентеральном введении, и большие дозы один раз в день оптимизируют динамику уничтожения с помощью данного препарата. Всегда измеряйте уровень в крови.

Взрослые: Начните с 400 мг через 24 часа и корректируйте на основании уровня в крови.

Не может быть использован для беременных и маленьких детей.

Азитромицин - Требует введения через центральный венозный катетер, поскольку является едким веществом.

Дозировка: от 500 до 1000 мг ежедневно для подростков и взрослых.

Пенициллин G – внутривенный пенициллин G минимально эффективен и не рекомендуется.

Бензатин пенициллин – Неожиданно эффективен внутримышечно в противоположность к оральному применению. Возможно потребуется начать с более низких доз, поскольку отмечались случаи сильной продолжительной (6 и более недель) реакции Яриша-Герксгеймера.

Взрослые: 1,2 млн ед от 3 до 4 доз в неделю.

Подростки: от 1,2 до 3,6 млн ед в неделю.

Может использоваться для беременных.

Ванкомицин – показал себя одним из лучших антибиотиков для лечения болезни Лайма, но потенциальная токсичность ограничивает его применение. Идеальный кандидат для пульс-терапии, чтобы минимизировать данные опасения. Используйте стандартные дозы и измеряйте уровень в крови.

Примаксин и Юнисин (Primaxin and Unisyn) – по эффективности похожи на цефотаксим, но часто работают, когда цефалоспорины неэффективны. Вводятся через 6 или 8 часов.

Цефуроксим – полезен, но не является заметно лучше, чем цефтриаксон или цефотаксим.

*Ампициллин внутривенно – более эффективен, чем пенициллин G. Вводится через каждые 6 часов.

Поиск по сайту: