Пульмонология

1. Пневмония. Современные представления об этиологии, патогенезе. Классификация. Шкала оценки степени тяжести пневмонии. Необходимый диагностический минимум по рекомендациям Европейского общества пульмонологов. Критерии диагноза пневмонии.

Пневмония - это острое инфекционное заболевание, протекающее с образованием воспалительного экссудата в паренхиме легкого и затемнением при рентгенографии, которое ранее отсутствовало (при этом нет других известных причин возникновения затемнения при рентгенологическом исследовании легких)".
Вместе с тем, более отражающим суть этого заболевания, представляется другая формулировка: "Пневмонии - это группа различных по этиологии, патогенезу и морфоло-гической характеристике острых очаговых инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации"

В нашей стране, как и во всем мире, в настоящее время используется этиопатогенетическая (клинико-эпидемиологическая) рубрификация пневмонии. В основе ее лежит принцип разделения пневмоний в зависимости от условий, в которых развилось заболевание (внебольничные и госпитальные), механизма попадания в дыхательные пути инфекционного агента (аспирационные), особенностей клинических проявлений (атипичные пневмонии) и состояния организма (пневмонии при тяжелых нарушениях иммунитета). Каждый из этих вариантов имеет характерную, свойственную в большей степени одному из них, группу возбудителей. Практическая ценность данного подхода состоит в том, что при используемом ныне эмпирическом подходе к антибактериальной терапии, инициальное лечение антибиотиками можно осуществлять, опираясь на анамнестические сведения в зависимости от чувствительности микробов каждой из указанных групп.
Действующий в России Стандарт предписывает различать внебольничные, госпитальные и пневмонии у лиц с иммунодефицитами. При этом Консенсус между Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом предлагает выделять:
1. Внебольничные (распространенные, бытовые) пневмонии
2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии
3. Атипичные пневмонии
4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

В странах СНГ принята классификация пневмонии по О.В. Коровиной (1987). Согласно этой классификации, пневмонии разделяют:

· по этиологии - бактериальная (с указанием вида возбудителя), вирусная, микоплазменная, смешанной природы (вирусно-бактериальная), аллергическая (острый эозинофильный инфильтрат, синдром Леффлера), обусловленная физико-химическими факторами;

· по патогенезу - первичная (у ранее здоровых лиц), вторичная, как осложнение других заболеваний (например, у больного ХОЗЛ, аспирационная и др.);

· по течению - остротекущая, затяжная (более 4 недель);

· по клинико-рентгенологическим данным - паренхиматозная (долевая, очаговая), интерстициальная (с преимущественным поражением перибронхиальной ткани);

· по осложнениям - осложненная и неосложненная.

Осложнения пневмонии

Осложнения пневмонии делят на легочные и внелегочные.

Легочные осложнения:

· реактивный плеврит (вследствие обструкции лимфатических ходов и венозного дренажа) парапневмонический (на высоте пневмонии) и метапневмонический;

· эмпиема плевры (проникновение пиогенной инфекции в плевральное пространство);

· некротизирующая пневмония с абсцедированием (деструкция легочной ткани с накоплением «обломков» в зоне воспаления), обусловленная анаэробной или Гр− инфекцией;

· бронхообструктивный синдром;

· массивный коллапс или отек легких;

· острый респираторный дистресс-синдром у взрослых (ОРДСВ);

· гипоксемия с острой дыхательной недостаточностью (острое нарушение функции внешнего дыхания, характеризующееся недостаточным обеспечением организма кислородом и выведением углекислого газа).

В последнем случае уплотнение легочной ткани вызывает гиповентиляцию и нарушение соотношения “вентиляция-перфузия” с формированием гипоксемии, которая относительно резистентна к кислородотерапии. У пожилых больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (у которых уже есть локальные нарушения соотношения “вентиляция-перфузия”) может развиться сильная дыхательная недостаточность с резистентной к лечению гипоксемией.

Внелегочные осложнения (бактериальные вследствие выхода бакктерий в кровяное русло и отсева микробов в другие органы):

· сепсис с инфекционно-токсическим шоком (обусловлен высвобождением эндотоксина и липополисахаридов из бактериальной клетки), чаще встречается при Гр− и пневмококковой инфекции;

· ДВС-синдром;

· инфекционно-аллергический миокардит;

· бактериальный эндокардит;

· перикардит;

· очаговый нефрит и острая почечная недостаточность;

· вторичный гнойный менингит;

· гепатит;

· артрит;

· тромбофлебит;

· отит;

· медленное разрешение пневмонии,

· а также острое и подострое легочное сердце.

Классификация пневмоний за рубежом

За рубежом пневмонии классифицируют следующим образом:

· первичная, типичная (амбулаторная). Может быть первичной или вторичной на фоне имеющихся заболеваний (хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет и др.) или предрасполагающих факторов;

· вторичная (госпитальная, аспирационная);

· при нарушениях иммунитета;

· атипичная (обычно врач общей практики имеет дело с десятью такими больными за год).

Чаще всего пневмония разрешается спонтанно, с восстановлением нормальной структуры бронхолегочной ткани. В некоторых случаях идет стимуляция фибробластов, усиливается синтез соединительной ткани (ремоделирование легких) и формируется постпневмонический, сегментарный пневмосклероз.

Поиск по сайту: