Алгоритм постоянной бронхорасширяющей терапии ХОБЛ

АХЭ вещества (холинолитики) являются конкурентными ингибиторами ацетилхолина (АХ) на рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры бронхов и слизистых желез. Они блокируют мускариновое действие АХ и таким образом ингибируют ответ, вызванный постганглионарной парасимпатической активацией блуждающего нерва. Происходит блокада мускариновых рецепторов гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавляется рефлекторная бронхоконстрикция. АХЭ вещества предотвращают опосредованную АХ стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва при воздействии различных факторов. Этот эффект проявляется как при использовании препарата до начала действия раздражающих факторов, так и при уже развившемся процессе. Тем самым реализуются бронходилатирующий и профилактический эффекты [69].

Парасимпатический тонус является единственным обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБЛ. Именно поэтому холинолитики являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ. Во многих исследованиях показано, что холинолитики более эффективны для лечения ХОБЛ, чем b₂-агонисты.

В настоящее время применяются ингаляционные антихолинергические препараты - четвертичные производные аммония. Наиболее известен из них ипратропиума бромид (Атровент) (ИБ), который используется преимущественно в дозированных аэрозолях. Благодаря крайне низкой всасываемости со слизистой оболочки бронхов ингаляционные холинолитики не вызывают системных побочных эффектов [18].

ИБ уменьшает секрецию желез слизистой оболочки носа и бронхиальных желез. При этом мукоцилиарный клиренс не повреждается действием ингаляционных холинолитиков.

Назначение холинолитиков короткими курсами уже приводит к улучшению бронхиальной проходимости. Особые преимущества имеет длительное применение ИБ, что было доказано при сравнении монотерапии ИБ с длительной монотерапией b₂-агонистами. Так, по данным метаанализа, при монотерапии ИБ отмечалось статистически значимое увеличение исходных показателей ФВД - ОФВ₁ и ЖЕЛ, а также увеличение постбронходилатационного ответа. Напротив, длительное применение b₂-агонистов не приводило к улучшению исходных показателей легочной функции и постбронходилатационного ответа [64].

Длительное применение ИБ улучшает качество сна у больных ХОБЛ. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании показано, что лечение ИБ значительно улучшает насыщение кислородом артериальной крови (SaO₂) у больных с ХОБЛ средней тяжести. Также удлиняется фаза сна с быстрым движением глазных яблок - т.н. REM-сон (Martin et al.,1996). Длительная терапия ИБ снижает количество обострений ХОБЛ [33].

Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не уменьшается с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста. К ИБ не возникает тахифилаксии при повторном применении.

Неоспоримым достоинством холинолитиков является отсутствие кардиотоксического действия, что делает возможным их применение и у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями. В отличие от b₂-агонистов, холинолитики не вызывают вазодилатации, и потому не происходит снижения РаО₂.

Наиболее широко ИБ используется в дозированных аэрозолях, содержащих 20 мкг ипратропиума бромида в одной ингаляционной дозе. Рекомендуемая доза: 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. Бронхолитическое действие ингаляционных АХЭ препаратов развивается медленно, достигая максимума через 30-60 мин, и продолжается в течение 5-8 ч. Необходимо учитывать фармакокинетические характеристики ИБ, т.к. медленное наступление бронходилатационного эффекта в ряде случаев может расцениваться больными, как отсутствие действия.

При ХОБЛ легкой степени тяжести назначения АХЭ препаратов обычно бывает достаточно. Их назначают преимущественно в период ухудшения состояния. Длительность их применения не должна быть менее 3 недель.

При ХОБЛ средней и тяжелой степени холинолитики применяют постоянно. Рекомендуется оценка эффективности препарата при 3-недельном его использовании, т.к. результаты острого бронходилатационного теста с холинолитиками бывают недостаточно информативными. Уменьшение выраженности клинической симптоматики и увеличение ОФВ₁ на 15% и более за 3 недели характеризуют эффективность применения ипратропиума бромида. У больных ХОБЛ среднего и тяжелого течения возможно увеличение дозы ингаляционных холинолитиков. Однако в таких случаях не всегда удается достигнуть достаточного контроля бронхиальной обструкции при использовании монотерапии холинолитиками. У больных этой категории обычно эффективна комбинация холинолитиков с b₂-агонистами [14].

b₂ -агонисты

b₂-агонисты (фенотерол (Беротек), сальбутамол (Саламол), тербуталин) обладают быстрым действием на бронхиальную обструкцию (при сохранившемся обратимом ее компоненте). Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. Больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, выраженность которого нередко ими переоценивается. Однако регулярное применение b₂-агонистов в качестве монотерапии не рекомендуется [82].

b₂-агонисты необходимо с осторожностью применять у пожилых больных при сопутствующей патологии сердца (особенно при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни), т.к. эти препараты, особенно в сочетании с диуретиками, могут вызвать транзиторную гипокалиемию, и, как следствие – нарушение сердечного ритма [82].

Поиск по сайту: