Схема неотложной терапии

больных с анафилактическим вариантом астматического статуса

1. Немедленное в/в введение адреномиметических средств (адреналина, изопротеренола).

2. Введение антигистаминных препаратов (супрастина, димедрола, тавегила).

3. Холинолитики (атропин).

4. Эуфиллин.

5. ГКС в/в капельно 60-90 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона.

6. Ингаляционный наркоз фторотаном.

7. ИВЛ.

8. Прямой массаж легких ручным способом, в сочетании с ингаляцией гипероксической газовой смеси из наркозного аппарата.

9. Борьба с ацидозом путем в/в капельного вливания 4-5% р-ра бикарбоната натрия - 100 мл.

10. Борьба с отеком легких и головного мозга введением в/в эуфиллина и осмотических диуретиков.

11. Улучшение микроциркуляции, борьба с шоком с помощью в/в капельного введения реополиглюкина.

12. Возможно введение a-адреноблокаторов (например, фентоламина).

13. Элиминация аллергена путем прекращения контакта с экзогенным аллергеном или, если осложнение возникло после инъекции лекарства - наложением жгута выше места инъекции.

15. Плевриты. Этиология, патогенез. Классификация. Клиническая картина заболевания. Современные подходы к этиологической диагностике заболеваний сопровождающихся плевральным выпотом.

Плеврит (pleuritis; плевра +-itis) —воспаление плевры, сопровождающееся образованием экссудата различного характера в плевральной полости. Как правило, П. не является самостоятельной нозологической формой, а осложняет течение патологических процессов в области легких, грудной стенки, диафрагмы, органов средостения и поддиафрагмального пространства или представляет собой проявление некоторых системных заболеваний.

Классификация. По этиологии различают инфекционные и асептические П. Инфекционные П. подразделяют в зависимости от вида вызвавших их возбудителей (например, стафилококковый, пневмококковый, туберкулезный), асептические — в зависимости от характера основного заболевания, проявлением или осложнением которого они являются (например, ревматический, карциноматозный). По течению выделяют острые, подострые и хронические П., по распространенности — диффузные (жидкость свободно растекается в плевральной полости) и осумкованные (жидкость скапливается в ограниченном участке плевральной полости, что обусловлено анатомическими особенностями или наличием плевральных спаек). Осумкованные П. в зависимости от локализации экссудата делят на верхушечные (апикальные), пристеночные (паракостальные), диафрагмальные (базальные), медиастинальные, междолевые (интерлобарные).

По характеру экссудата П. могут быть фибринозными, серозными, серозно-фибринозными, гнойными, гнилостными, геморрагическими и хилезными. В клинической практике фибринозный П., характеризующийся образованием фибринозного налета на поверхности плевры, называют сухим, а остальные виды П., при которых в плевральной полости скапливается экссудат в виде свободной жидкости, — выпотными, или экссудативными. По особенностям клеточного состава лейкоцитов в плевральной жидкости серозные П. подразделяют на лимфоцитарные, нейтрофильные и эозинофильные.

Этиология. Инфекционные П. вызываются различными микроорганизмами: вирусами, пневмококками, стрептококками, стафилококками, легионеллой, микобактериями туберкулеза, анаэробами, грибками и др. Грамотрицательные бактерии, гноеродные кокки, неспорообразующие анаэробы, микобактерии туберкулеза могут вызывать гнойный П. Чаще инфекционные П. развиваются как осложнение острых пневмоний (П., возникающий в процессе развития болезни, называют парапневмоническим, П., развивающийся в период реконвалесценции, — метапневмоническим), абсцессов и гангрены легких или как проявление туберкулеза.Грибковые П. наблюдаются при кокцидиоидозе, бластомикозах, актиномикозе. Описаны П. при паразитарных болезнях: эхинококкозе, парагонимозах.

Асептические П. могут возшкатъ при раке легкого, мезотелиоме плевры, метастатическом поражении легких и плевры (карциноматозный Л.); травмах и операциях на грудной клетке (травматический, послеоперационный П.); ревматизме, ревматоидном полиартрите, диффузных заболеваниях соединительной ткани (например, системной красной волчанке); тромбоэмболии легочной артерии, панкреатите; тяжелой почечной недостаточности (уремический П.); приеме некоторых лекарственных средств (например, фурадонина, бромокриптина, метотрексата).

К факторам, провоцирующим П., относят переохлаждение, переутомление, неполноценное питание, гипокинезию, лекарственную гиперсенсибилизацию.

Патогенез и патологическая анатомия. Инфекционный П. может развиваться вследствие непосредственного инфицирования плевры из субплевральных пневмонических очагов или при прорыве абсцессов легкого, печени в плевральную полость. Гематогенный занос микроорганизмов в плевру возможен при бактериемии (например, при сепсисе), лимфогенный — при ретроградном токе тканевой жидкости из проксимальных к дистальным отделам легкого. При внутригрудных оперативных вмешательствах и проникающих ранениях груди основное значение имеет прямое инфицирование плевры из вскрываемых гнойных очагов или из окружающей среды. Развитию гнойного П. способствует скопление в плевральной полости крови, воздуха, серозной жидкости.

В большинстве случаев П. возникает на фоне измененной реактивности организма как инфекционно-аллергический процесс. Поступающие в субплевральную зону антигены (микроорганизмы и их токсины, а также белковые и белково-полисахаридные комплексы, образующиеся в тканях в результатеинфекционного процесса) вызывают сенсибилизацию плевры. К антигенам вырабатываются специфические для них антитела. При взаимодействии антигенов с антителами продуцируются биологически активные вещества, в частности гистамин и серотонин, вызывающие местные расстройства микроциркуляции, повреждение эндотелия сосудов. В результате повышения проницаемости сосудистой стенки образуется экссудат.

Патогенез асептических П. менее изучен. Карциноматозный П. возникает вследствие раздражения плевры продуктами опухолевого обмена, нарушения циркуляции лимфы и оттока плевральной жидкости, разрушения ткани легкого и плевры; нередко плевральная экссудация появляется раньше, чем установлено наличие опухоли. Травматический П. связан с экссудативной реакцией плевры на излившуюся в плевральную полость кровь и (или) с повреждением грудного протока и истечением лимфы. В возникновении ревматического плеврита и плеврита при диффузных заболеваниях соединительной ткани имеет значение поражение кровеносных сосудов и изменение реактивности организма. Ревматический П. чаще развивается в детском и юношеском возрасте и проявляется в период ревматической атаки. П. при тромбоэмболии легочной артерии обусловлен перфузионными расстройствами, диапедезом эритроцитов в плевральную полость и реакцией плевры на инфаркт-пневмонию. При панкреатите П. развивается в результате лимфогенного заноса ферментов поджелудочной железы в плевральную полость и раздражения ими плевры. Механизм уремического П. не ясен. В основе возникновения П. при употреблении некоторых лекарственных средств лежит аллергическая реакция (аллергический П.).

При П. любого происхождения нарушается сбалансированность процессов выделения и всасывания плевральной жидкости, скорость экссудации превышает возможности оттока плевральной жидкости. Если экссудация невелика, жидкая часть выпота успевает резорбироваться, и на поверхности плевры остается лишь слой фибрина — фибринозный П. При значительной экссудации в плевральной полости накапливается свободный выпот.

Серозный выпот, представляющий собой прозрачную желтоватую жидкость, встречается редко, он может быть проявлением вирусных, парапневмонических и туберкулезных негнойных П., иногда появляется при карциноматозных П. Чаще в плевральной полости скапливается серозно-фибринозный выпот — мутная желтая жидкость с хлопьями фибрина, в осадке которой обнаруживают лимфоциты, полиморфно-ядерные лейкоциты, макрофаги, спущенные клетки мезотелия, при аллергических П. — большое число эозинофилов. Плевра при серозно-фибринозном П. тусклая с расширенными и лимфатическими сосудами, при диффузных заболеваниях соединительной ткани наблюдается мукоидная и фибриноидная дистрофия коллагеновых волокон.

Хилезный выпот, характеризующийся высоким содержанием липидов, накапливается в плевральной полости, как правило, при опухолях средостения, сдавливающих грудной проток. Хилезную жидкость в плевральной полости выявляют также при травме грудного протока.

Геморрагический выпот, содержащий большое число эритроцитов, наблюдается при раке легкого и опухолях другой локализации, метастазирующих в легкие и плевру, тромбоэмболии легочной артерии, сопровождающейся инфаркт-пневмонией, панкреатите. Геморрагическая жидкость в плевральной полости может определяться также при травматическом П. При карциноматозном П. в осадке могут быть найдены клетки опухоли, плевра резко гиперемирована с участками кровоизлияний, нередко определяется лимфангиит.

Гнойный выпот, как правило, возникает при вскрытии в плевральную полость субплевральных очагов деструкции легочной ткани, открытых (реже закрытых) повреждениях грудной клетки, после оперативных вмешательств на органах грудной клетки (легких, пищеводе, сердце и др.). Он скапливается обычно в нижних отделах плевральной полости. Плевра, как правило, тусклая, покрыта гноем, в котором выявляют колонии микроорганизмов. При гнойном П. пневмококковой этиологии на поверхности плевры обнаруживают фибринозные наложения. Нередко гнойная инфильтрация с плевры распространяется на ткань легкого.

Гнилостный выпот, возникающий при проникновении в плевральную полость микроорганизмов из очага гангренозного распада легкого, имеет буровато-серый цвет, гнилостный запах, иногда содержит газ.

По мере нарастания выпота происходят коллабирование легочной ткани, смещение средостения в противоположную от экссудата сторону. Легочная вентиляция и жизненная емкость легких уменьшаются, в то время как показатели внешнего дыхания, характеризующие бронхиальную проходимость, как правило, не изменяются. Развивается гипоксемия. Выраженность дыхательной недостаточности при большом количестве выпота увеличивается вследствие смещения средостения и нарушения вентиляции второго легкого. Смещение сердца и крупных сосудов может привести к тяжелым нарушениям кровообращения.

При обратном развитии П. скорость резорбции плеврального содержимого превышает скорость экссудации, жидкая часть выпота убывает, фибрин подвергается организации, что приводит к фиброзному утолщению плевры и образованию спаек. Гнойный экссудат не резорбируется.

Клиническая картина. Симптомы П. обычно дополняют клиническую картину основного заболевания — пневмонии, инфаркта легкого, перелома ребер, опухоли легкого и др. П. различного происхождения могут проявляться тремя синдромами: синдромом сухого (фибринозного) П., синдромом выпотного негнойного П. и синдромом гнойного П. (эмпиема плевры). Эти синдромы могут переходить один в другой.

При сухом П. постоянным симптомом является боль в грудной клетке, усиливающаяся на вдохе. Она обусловлена раздражением болевых рецепторов и локализуется в области, соответствующей фибринозным наложениям на плевре. Боль усиливается при наклоне туловища в противоположную сторону (симптом Шепельманна) и уменьшается в положении лежа на больном боку. В зависимости от локализации выпота возможны иррадиация боли в область шеи или на переднюю брюшную стенку, боль при пальпации трапециевидных (симптом Штернберга) или грудных (симптом Поттенджера) мышц. Дыхание из-за боли в грудной клетке обычно поверхностное, учащенное. Возможна асимметрия дыхательных экскурсий грудной клетки за счет ограничения их на стороне поражения. Единственным патогномоничным аускультативным феноменом является шум трения плевры (он может не определяться при верхушечном и диафрагмальном плеврите).

По мере накопления свободной жидкости в плевральной полости боль обычно стихает (она сохраняется только у больных с карциноматозным П.); исчезает также шум трения плевры. При выпотном негнойном П. появляется чувство тяжести, переполнения грудной клетки, нарастает одышка, при значительном объеме экссудата возникают цианоз, набухание шейных вен, тахикардия. Нередко отмечается сухой кашель. В некоторых случаях больные принимают вынужденное положение на больном боку. На стороне поражения уменьшаются дыхательные экскурсии грудной клетки, иногда появляется выбухание межреберных промежутков. Складка кожи в области грудной клетки на стороне поражения утолщена. Перкуторно при количестве жидкости не менее 300—500 мл могут быть выявлены признаки скопления жидкости в плевральной полости. На стороне поражения максимально в нижних отделах грудной клетки определяется область выраженного укорочения перкуторного звука. Верхняя граница ее может располагаться дугообразно (линия Эллиса — Дамуазо — Соколова), достигая наивысшего уровня по задней подмышечной линии. Между линией Эллиса — Дамуазо — Соколова и позвоночником иногда выделяют участок тимпанического перкуторного звука — треугольник Гарленда, а на противоположной стороне в нижнем отделе грудной клетки около позвоночника — зону притупления перкуторного звука, или треугольник Грокко — Раухфуса. При большом объеме выпота перкуторные границы сердца и средостения смещаются в сторону, противоположную скоплению жидкости. Дыхание над областью притупления перкуторного звука на стороне поражения обычно ослаблено и в нижних отделах часто не выслушивается. Выше уровня притупления дыхание бронхиальное, могут выслушиваться крепитирующие хрипы.

Особенно тяжело протекает гнойный П. (эмпиема плевры). Острый гнойный П. начинается с боли в соответствующей половине грудной клетки, усиливающейся при дыхании, недомогании, высокой лихорадки. Нередко отмечаются выраженные суточные колебания температуры тела, сопровождающиеся ознобом и повышенным потоотделением. Иногда возникают одышка, выраженная тахикардия. При физикальном и рентгенологическом исследовании обнаруживают признаки скопления жидкости в плевральной полости. При несвоевременном лечении интоксикация прогрессирует, больной теряет аппетит, кожа приобретает землисто-желтый оттенок, снижается масса тела.

Особенностью метапневматического гнойного П. является возникновение его симптомов на фоне кажущегося выздоровления от пневмонии. При абсцессе или гангрене легкого прорыв сообщающегося с бронхиальным деревом очага в плевральную полость обусловливает скопление в последней гноя и воздуха (пиопневмоторакс). При массивном пиопневмотораксе внезапно появляются боль в груди, одышка. Физикально и рентгенологически в плевральной полости обнаруживают горизонтальный уровень жидкости со скоплением воздуха над ней, спадение легкого. Пиопневмоторакс, ограниченный ранее существовавшими плевральными сращениями, может давать скудную симптоматику и определяться в основном рентгенологически. В случае возникновения в бронхе, дренирующем прорвавшийся в плевральную полость абсцесс, клапанного механизма (клапанный пиопневмоторакс) состояние больного резко ухудшается.

При длительном течении гнойного П. на поверхности спавшегося или частично спавшегося легкого образуется плотная рубцовая шварта, препятствующая его расправлению; патологические сообщения плевральной полости с бронхиальным деревом и поверхностью тела (бронхоплевральные и бронхокожные свищи) приобретают стойкий характер. При этом полость эмпиемы (остаточная плевральная полость) стабилизируется, нагноительный процесс в ней становится хроническим и нередко течет с периодическими обострениями, вызываемыми нарушением свободного оттока гноя. При небольших размерах остаточной полости и свободном оттоке гноя через свищи состояние больного может быть удовлетворительным. Однако если полость имеет значительные размеры и постоянно или периодически затрудняется отток гноя из нее, больной постепенно истощается. Пораженная половина груди уменьшается в объеме, межреберные промежутки сужаются. В спавшемся легком развиваются фиброзные изменения, иногда формируются бронхоэктазы. Концевые фаланги пальцев кисти утолщаются и пальцы приобретают вид барабанных палочек. Прогрессируют признаки амилоидоза паренхиматозных органов, в т.ч. почек, что ведет к стойкой утрате трудоспособности и в конечном счете к летальному исходу.

Классификация (Н. В. Путов, 1984)

I. Этиология:

1.Инфекционный (с указанием инфекционного возбудителя - стафилококковый, пневмококковый, туберкулезный и т. д.).

2.Неинфекционный (с указанием основного заболевания, проявлением или осложнением которого является плеврит - ревматизм, рак легкого, системная красная волчанка и т. д.); 2.1. Идиопатический (неизвестной этиологии).

II. Характер экссудата:

1.Фибринозный.

2.Серозный.

3.Серозно-фибринозный.

4.Гнойный.

5.Гнилостный.

6.Геморрагический.

7.Эозинофильный.

8.Холестериновый.

9.Хилезный.

III. Течение:

1.Острый.

2.Подострый.

3.Хронический.

IV. Локализация выпота:

1.Диффузный.

2.Осумкованный: а) верхушечный (апикальный); б) пристеночный (паракостальный); в) костодиафрагмальный; г) диафрагмальный (базальный); д) парамедиастинальный; е) междолевой (интерлобарный).

Поиск по сайту: