Мероприятия в случае отсутствия ответа на терапию в течение 2-3 дней

При нетяжелом течении внебольничной пневмонии неизвестной этиологии проводят замену антибиотика на препарат другой группы или более широкого спектра действия.

При ухудшающемся состоянии показана госпитализация, при которой необходимо уточнить этиологию (фибробронхоскопия в сочетании с бронхоальвеолярным лаважем позволяет в 90% случаев определить возбудителя) и исключить осложнения (плевральный выпот, эмпиему, абсцесс легкого). В дальнейшем проводится лечение с учетом выявленной микрофлоры.

У пациентов с неосложненными бактериальными пневмониями прогноз благоприятный. Прогноз ухудшается у больных пожилого возраста, при наличии у пациента сопутствующей патологии, симптомов дыхательной недостаточности; при нейтропении и сепсисе; при заболевании, вызванном клебсиеллами, легионеллами, резистентными штаммами пневмококков.

Смертность пациентов с диссеминированным гистоплазмозом, не получавших терапию, составляет 80%; на фоне лечения этот показатель снижается до 25%. При кокцидиоидомикозе смертность среди ВИЧ-инфицированных больных составляет 70%. Пневмонии, вызванные Aspergillus или Mucor, приводят к летальному исходу в 50-85% случаев среди пациентов, перенесших трансплантацию органов и тканей.

С целью профилактики применяют пневмококковую и гриппозную вакцины.

Пневмококковую вакцину рекомендуют вводить в следующих ситуациях

· Лицам в возрасте старше 65 лет.

· Лицам в возрасте до 65 лет с сопутствующими заболеваниями (хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические легочные заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, хронические заболевания печени).

· Лицам в возрасте до 65 лет после удаления селезенки.

· Лицам в возрасте старше 2 лет с иммунодефицитными состояниями.

Гриппозную вакцину рекомендуют вводить лицам из группы риска.

Кроме того, рекомендуется

· Ношение маски как защитного средства при контакте больными инфекционными заболеваниями дыхательных путей.

· В качестве профилактики внутрибольничной пневмонии у больных, находящихся на ИВЛ, - проводить аспирацию секрета из подсвязочного пространства гортани.

· Больным, находящимся на постельном режиме, - соблюдать полусидячее положение для снижения риска аспирации.

4. Патогенетические аспекты лечения пневмонии в зависимости от возбудителя и степени тяжести заболевания. Критерии эффективности терапии. Показания к госпитализации больных с пневмонией. Критерии и сроки временной нетрудоспособности. Диспансерное наблюдение больных перенесших пневмонию. Профилактика.

Микробиология внебольничной пневмонии
Микробиологическая идентификация возбудителя возможна лишь в 40–60% случаев всех пневмоний.
Streptococcus pneumoniae является ведущей причиной внебольничных пневмоний как среди больных с легкой, так и тяжелой пневмонией (около 20%). Среди больных пневмонией с бактериемией, на долю S. pneumoniae приходится до двух третей всех причин заболевания.
Второе место по значению среди причин внебольничных пневмоний занимают «атипичные» микроорганизмы – Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae (до 10–20%), распространенность данных возбудителей зависит от сезона, возраста больных, географического региона.
Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila и грамотрицательные бактерии (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeuruginosa и др) играют более скромную роль в генезе внебольничных пневмоний, однако их роль возрастает по мере нарастания тяжести заболевания. Инфекции Legionella spp. встречаются, в основном, в регионах с теплым климатом (страны Средиземноморья), и довольно редко – в странах Северной Европы.
Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничных пневмоний небольшая, но значительно возрастает при аспирационных пневмониях – до 50% всех причин. Вирусные инфекции являются причиной 5–15% всех внебольничных пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа, меньшее – вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно–синтициальный вирус. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в осенне–зимнее время.
На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Для некоторых патогенов ситуация резистентности к антимикробным препаратам является сходной во всем мире. Так, например, практически все штаммы Moraxella catarrhalis являются продуцентами b-лактамаз, а атипичные микроорганизмы (микоплазма, хламидия, легионелла) практически не имеют проблем с развитием приобретенной устойчивости к антибиотикам. Однако для S. pneumoniae и H. influenzae пропорция резистентных штаммов значительно варьирует как между странами, так и между регионами одной страны.
Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S. pneumoniae, устойчивыми к пенициллину, и к другим антибиотикам (полирезистентные штаммы). Доля штаммов S. pneumoniae, резистентных к пенициллину, в мире варьирует от < 5% до > 50%, что зависит от географического региона, популяции (чаще у детей), локализации инфекции (чаще в назофарингеальной зоне) и клинического окружения (чаще в стационаре) [18]. По данным Российского многоцентрового исследования ПеГАС–1, на долю штаммов S. pneumoniae, устойчивых к пенициллину, приходится 9% (умеренно резистентные – 7%, высоко резистентные – 2%) [2], однако следует учесть, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе. Устойчивость пневмококка к макролидам в России также невелика, в тоже время очень высока резистентность к тетрациклинам (27%) и ко–тримоксазолу (33%). Факторами риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам являются: возраст больных более 60 лет и менее 7 лет, наличие сопутствующих заболеваний, предшествующая антибиотикотерапия, пребывание в домах ухода.
Оценка тяжести и риска летального исхода при внебольничной пневмонии
Объективная оценка тяжести состояния больного является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, решения вопросов о его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии и др.), для сравнения исходов больных в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи.
Наиболее актуальной проблемой при первичной оценке больного с пневмонией является вопрос о том, где больной должен получать терапию: в домашних условиях (т.е. госпитализация не требуется), в условиях отделения стационара или в условиях реанимационного отделения.
Более простые алгоритмы также позволяют оценить риска летального исхода при тяжелой внебольничной пневмонии, например, при наличии двух из трех признаков: мочевина крови > 20 мг/дл, частота дыхания і 30 мин-1 и диастолическое артериальное давление Ј 60 мм рт.ст. (правило Британского торакального общества), риск развития смертельного исхода повышается в 21 раз по сравнению с больными, у которых отсутствуют данные показатели.
Причинный фактор также оказывает влияние на прогноз заболевания: летальность больных значительно повышена при обнаружении таких микроорганизмов как: S. pneumoniae, Legionella spp., P. aeruginosa.
Антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии
Начальный выбор антимикробного препарата производится эмпирически (т.е. до получения результатов микробиологического исследования), так как:
– как минимум, в половине случаев ответственный микроорганизм не удается выявить даже при помощи современных новейших методов исследования, а существующие микробиологические методы довольно неспецифичны и малочувствительны;
– любая задержка этиотропной терапии пневмоний сопровождается повышенным риском развития осложнений и летальности пневмонии, тогда как своевременная правильно выбранная эмпирическая терапия позволяет улучшить исход заболевания;
– оценка клинической картины, рентгенологических изменений, сопутствующих заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в большинстве случаев позволяет принять правильное решение о выборе адекватной терапии.
В то же время необходимо стремиться к уточнению этиологического диагноза, особенно у больных с тяжелой пневмонией, так как такой подход может оказать влияние на исход заболевания. Кроме того, преимуществами «направленной» терапии являются уменьшение количества назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения, снижение числа побочных эффектов терапии и уменьшение потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов.
Выбор стартовой терапии зависит от тяжести заболевания, места терапии, клинических и эпидемиологических факторов. Основой терапии легкой пневмонии в амбулаторных условиях являются пероральный амоксициллин 1,0 г каждые 8 часов, и амоксициллина/клавуланат 1,0 г каждые 12 часов.
Амоксициллина клавуланат (Амоксиклав) не только оказывает прямое бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов, включая устойчивые штаммы. В последнее время получены данные о постантибиотическом эффекте и эффекте потенцирования активности полиморфноядерных лейкоцитов и фагоцитоза, выраженных у Амоксиклава достоверно сильнее, чем у амоксициллина. Причем на его примере был впервые описан эффект: клавулановая кислота существенно продлевает постантибиотическое действие амоксициллина.
Амоксиклав хорошо проникает в различные ткани и жидкости организма, достигая в большинстве случаев адекватных антибактериальных концентраций. Период полувыведения для обоих компонентов составляет в среднем около 1 ч. Основная доля препарата выводится через почки.
По сравнению с другими пенициллиновыми антибиотиками Амоксиклав обладает лучшими фармакокинетическими свойствами, в частности, большей биодоступностью при приеме внутрь, возможностью одновременного приема с пищей, молоком, меньшей степенью связывания белками плазмы и др. Эффективность монотерапии (один антибиотик, один курс) в группе Амоксиклава достоверно выше. Необходимо отметить также более низкую антибактериальную нагрузку в группе Амоксиклава, где курс лечения в среднем требует меньших доз.
Также применение орального антибиотика Амоксиклав позволяет получить существенный экономический эффект. Анализ показал, что основное влияние на стоимость лечения оказывают стоимость лечебно–диагностических процедур, инъекций и общая длительность госпитализации больного. Стоимость антибактериальных препаратов играет далеко не ведущую роль. В то же время использование эффективных антибиотиков, наиболее показанных при данной патологии, способствует более быстрой положительной динамике, сокращает длительность антибиотикотерапии и общую продолжительность лечения, что в конечном итоге дает значительный экономический эффект. Относительно более дорогостоящий антибиотик Амоксиклав по сравнению с традиционными препаратами (пенициллин, линкомицин, ампициллин и др.) в итоге оказался более экономичным.
При подозрении на пневмонию, вызванную атипичными возбудителями, назначаются пероральные макролиды. Альтернативой макролидам могут быть респираторные фторхинолоны (лефофлоксацин, моксифлоксацин).
У госпитализированных больных с нетяжелой пневмонией возможно назначение как парентеральных, так и пероральных препаратов. Показаниями к парентеральной терапии являются: тяжелая пневмония, нарушение сознания, нарушение глотательного рефлекса, функциональные или анатомические причины нарушенного всасывания [9]. При нетяжелой пневмонии возможно использование амоксициллина/клавуланата, ампициллина, парентеральных цефалоспоринов II и III поколений (цефтриаксон, цефуроксим аксетил, цефатаксим), альтернативными препаратами являются внутривенные макролиды (кларитромицин, спирамицин) или респираторные фторхинолоны. При подозрении на аспирационный генез пневмонии назначают амоксициллина/клавуланат или комбинацию b-лактамов с метронидазолом или клиндамицином.
При тяжелой пневмонии в качестве стартовой терапии назначают комбинацию цефалоспоринов III поколения (или амоксициллина/клавуланата) и макролидов. По данным нескольких ретроспективных исследований, такой режим терапии может сопровождаться снижением летальности, что объясняется не только активностью комбинации препаратов к типичным и атипичным микроорганизмам, но и способностью макролидов уменьшать противовоспалительный эффект бактериальных продуктов [19]. Альтернативным режимом является комбинация цефалоспоринов III поколения и фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин). При подозрении на инфекцию Legionella spp. к указанным препаратам добавляют парентеральный рифампицин. При высоком риске инфекции P. aeuruginosa (муковисцидоз, бронхоэктазы), эмпирическая антимикробная терапия должна включать цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефипим) или карбапенемы (имипенем, меропенем) в комбинации с ципрофлоксацином или аминогликозидами.
Ответ на антимикробную терапию зависит от иммунной реактивности организма, тяжести заболевания, причинного патогена, протяженности пневмонии по данным рентгенографической картины. Субъективный ответ на антибиотики обычно наблюдают в течение 1–3 суток от начала терапии. Объективный ответ включает оценку лихорадки, других симптомов, лабораторных показателей и рентгенографических изменений.

Лечение пневмонии легкой и средней степени тяжести лекарственные средства выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут 3—4 сут или

Ампициллин в/в или в/м по 1—2 г 4 р/сут 3—4 сут или

Бензилпенициллин в/в по 2 000 ЕД 4—6 р/сут 3—4 сут или

Цефотаксим в/в или в/м по 1-2г. 2-3 р/сут 3—4 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 1—2 г 1 р/сут 3—4 сут или

Цефуроксим в/в или в/м по 0,75 г 3 р/сут 3—4 сут

Альтернативные лекарственные средства:

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут 3—4 сут или

Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/ 3—4 сут

Через 3—4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика. Общая длительность лечения составляет 7-10 сут. Допускается изначальное приме пероральных противомикробных лекарственных средств

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии, лекарственные средства выбора:

Кларитромицин в/в по 0,5 г 2 р/сут в течение 10 сут или

Спирамицин по 1 500 000 ME 3 р/сут или

Эритромицин по 0,5—1 г 4 р/сут

+

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут 10 сут или

Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут 10 сут или

Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 р/сут 10 сут или

Цефтриаксон в/в 1—2 г 1 р/сут 10 сут

Альтернативные антибактериальные средства при лечении тяжелой внебольничной пневмонии:

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1—2 р/сут 10 сут или

Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут

ИЛИ

Офлоксацин в/в по 0,4 г 2 р/сут 10 сут или

Ципрофлоксацин по 0,2—0,4 г 2 р/сут

+

Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 р/сут 10 сут или

Цефтриаксон в/в 1—2 г 1 р/сут 10 сут

Поиск по сайту: