Тактика ведения больной. Больной Ж., 18 лет, направлен в терапевтическое отделение военкоматом с жалобами на желтушность склер

Терапия задача 17

Больной Ж., 18 лет, направлен в терапевтическое отделение военкоматом с жалобами на желтушность склер, усиливающуюся после физических нагрузок, переохлаждений, перегреваний; повышенную утомляемость, раздражительность, слабость, потливость, плохой сон, постоянное чувство тяжести в правом подреберье.

Анамнез заболевания: В 6-ти летнем возрасте во время отдыха на море окружающие заметили желтушность склер. При обследовании обнаружено повышение билирубина до 30,8 ммоль/л с непрямой реакцией, был госпитализирован с диагнозом: хр. гепатит.

В последующем периодически отмечал усиление желтушности склер после переутомления и погрешностей в диете; повторно лечился в стационаре (антибиотики, глюкокортикостероиды, эссенциале, галстена), но самочувствие не улучшалось; билирубин оставался повышенным. Диагноз при направлении: Хр. гепатит., холецистит.

Объективный статус: астенического телосложения, желтушность склер. Периферические л/узлы не увеличены. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. ЧД 14 в мин. В легких перкуторно и аускультативно патологии не выявлено. Верхушечный толчок ограниченный, пальпируется в 5-м межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – в 4-м межреберье по правому краю грудины, левая в 5-м межреберье на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии, верхняя – 3-е межреберье. Тоны сердца громкие, ритмичные, раздвоение 2-го тона на легочной артерии, шумов нет. ЧСС 68 в мин, АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины и скопления жидкости в брюшной полости отрицательны. Размеры печени по Курлову 8-7-6 см, пальпируется нижний край печени на 1,5 см ниже реберной дуги, мягкий, безболезненный. Размеры селезенки 6-4 см, пальпация безболезненная. Стул регулярный, оформленный, цвет кала – коричневый, моча – соломенно-желтого цвета.

ОАК: Эр.- 4,8 x 10^12/л, Hв-133 г/л, ЦП - 0,9, ретикулоциты – 0,6%, Тромбоциты - 273 x 10^9/л. Лейкоциты - 7,3 x 10^9/л, Э – 3%, П – 2%, С- 60%, Л – 27%, М – 8%, СОЭ - 8 мм/ч. Сахар крови - 4,2 ммоль/л

ОАМ: цвет - насыщенно желтый. Реакция - слабо кислая, Уд. плотность -1015. Прозрачность - полная. Белок и форменные элементы отсутствуют. Цилиндров - нет. Реакция мочи на желчные пигменты - отр. Содержание уробилина в моче 28,7 мг/сут. (N 20 - 30 мг/сут). Содержание стеркобилина в кале 273 мг/сут (N 200 - 300 мг/сут).

Биохимические анализы крови: Общий билирубин 42,1 ммоль/л, прямой - 2,1 ммоль/л, непрямой - 40,0 ммоль/л, AЛТ - 22 МЕ/л, AСТ - 37 МЕ/л. ГГТП - 30 МЕ/л ЩФ - 92 МЕ/л Желчные кислоты 5,1 мкмоль/л. Общий белок: 80 г/л Альбумины 45 г/л, А/Г - 1,3 Осмотическая резистентность эритроцитов - норма. Средний объем эритроцита (MCV) – 78 фл., средней содержание гемоглобина в эритроците (МСН) – 30 пг.

ЭКГ: ритм синусовый 70 в мин., вертикальное положение электрической оси.

УЗИ органов пищеварительной системы и селезенки: эхоструктра печени и размеры не изменены. Воротная вена 9 мм, холедох - 5 мм, внутрипеченочные желчные протоки не визуализируются. Желчный пузырь 72 х 34 мм, его стенка 3 мм; содержимое гомогенное. Поджелудочная железа - обычно расположена: Нормальных размеров и эхоструктуры. Селезенка: размеры – 50 х 110 мм, структура однородная, контуры четкие ровные, очаговых образований не выявлено. ЭФГДС: Хронический очаговый гастрит.

Обследованы брат и отец больного. У отца в крови: общ. билирубин 42,4 ммоль/л, непрямой 39,1 ммоль/л, прямой - 3,3 ммоль/л. У брата: общ. билирубин 31,6 ммоль/л, непрямой 24,3 ммоль/л, прямой - 7,3 ммоль/л

Поиск по сайту: