Тактика ведения больного. Больной Г., 51 год, военный пенсионер, обратился с жалобами на сердцебиение, одышку при минимальной физической нагрузке и в покое

Терапия задача 8

Больной Г., 51 год, военный пенсионер, обратился с жалобами на сердцебиение, одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, отеки ног, тянущие боли в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость.

Анамнез болезни: Болен в течение последних двух лет, когда отметил ухудшение переносимости физических нагрузок в связи с прогрессирующей одышкой, чрезмерной утомляемостью. В течение последнего полугода был вынужден дважды менять обувь в связи с прогрессирующими отеками ног. К врачам не обращался, по совету родственников периодически принимал валидол, фуросемид. Настоящее ухудшение самочувствия возникло около трех дней назад, когда возникло ощущение сильного сердцебиения, усилилась одышка, слабость, что и стало причиной обращения за медицинской помощью.

Анамнез жизни: Больной курит более 30 лет по 20-30 сигарет в день, злоупотреблял алкоголем вплоть до поступления в стационар, что сначала скрывал. Из перенесенных заболеваний отмечает хронический обструктивный бронхит, дважды перенес пневмонии (7 и 9 лет назад).

Объективный статус: состояние больного тяжелое. Положение ортопноэ. Телосложе­ние нормостеническое. Выглядит старше своих лет. Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз. Набухание шейных вен. Дефигурация лица за счет безболезненной припухлости околоушных слюнных желез. Гинекомастия. Массивные отеки голеней, стоп. При перкуссии в нижних отделах легких отмечается притупление перкуторного звука. При аускультации легких жесткое дыхание, в базальных отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тахипноэ 30 дыханий в мин. Область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок ослабленный, разлитой. При перкуторном определении границ относительной сердечной тупости: правая на 6 см кнаружи от правого края грудины, левая - по 1. axillaries media sinistra, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца: тоны глухие, аритмичные, ЧЖС 117 уд/мин, на верхуш­ке выслушиваются ритм галопа и дующий систолический шум с проведением в левую подмышечную область. Мягкий систолический шум выслушивается также на основании мечевидного отростка. АД - 140/80 мм.рт.ст. Пульс мягкий, слабого наполнения, ненапряжен, аритмичен, 117 уд/мин. Пульсация периферических артерий удовлетворительная. Подкожные вены голеней не извиты, не уплотнены. Живот увеличен в размерах, окружность живота на уровне пупка - 119 см, живот плотный, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Нижний край печени пальпируется на 6 см ниже края реберной дуги, закругленный, плотный. Положительные симптомы скопления свободной жидкости в брюшной полости. Размеры печени по Курлову - 19x17x10 см. Область почек пальпаторно безболезненна, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе - нарушение тактильной и болевой чувствительности по типу носков и перчаток.

ОАК: Нb 152 г/л, эритроциты 5,2х10¹², лейкоциты 9,4х10⁹, эозин.-1%, п-3%, с-70%, м-16%, лимф.-10%, СОЭ 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 85г/л, креатинин 109 мкм/л, мочевина 7,2 мм/л, билирубин общий 31 мм/л, билирубин прямой 12 мм/л, АЛТ 146 ЕД, ACT 132 ЕД, К⁺ 5,2 мэкв/л, Na⁺ 138 мэкв/л, холестерин 4,1 мм/л, триглицериды 0,8 мм/л. Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.

Коагулограмма: АЧТВ 80 сек, фибриноген 3,7 г/л, фибринолитическая активность 200 мин, тромбиновое время 16 сек, протромбиновое время 17 сек.

ОАМ: относит. плотность 1018, белок следы, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты -нет, цилиндры-нет.

Рентгенограмма грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет сосуди­стого компонента, на фоне которого в нижних отделах с обеих сторон негомогенная инфильтрация. В синусах с обеих сторон, больше справа, жидкость. Значительное увеличение поперечного размера сердца.

ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧЖС 99=130 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда с признаками перегрузки ЛЖ.

ЭхоКГ: расширение всех полостей сердца. Оба предсердия расширены до 5,1 см. Размеры полости левого желудочка: КДР 6,8 см, КСР 5,4 см. Толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки 1,0 см. Митральная регургитация III ст., трикуспидальная регургитация III ст. Уплотнение хорд, папиллярных мышц. Насосная функция левого желудочка резко снижена: ФВ ЛЖ менее 20% без преобладания какой-либо области. Незначительный выпот в полость перикарда.

Поиск по сайту: