Тактика ведения больного. Больной П, 45 лет поступил в кардиологическое отделением с жалобами на периодические боли за грудиной давящего характера

Терапия задача 9

Больной П, 45 лет поступил в кардиологическое отделением с жалобами на периодические боли за грудиной давящего характера, возникающие преимущественно при физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином (нитроминт-спрей) через 1-2 мин., одышку при физической нагрузке, головные боли, сопровождающиеся повышением АД.

Анамнез болезни: считает себя больным в течение 2-3 лет, когда впервые повысилось АД, максимально до 150-160/90 мм.рт.ст. По месту жительства наблюдался нерегулярно, лекарственные препараты не принимал. В апреле 2010 периодически появлялись боли в области сердца сжимающего характера в утренние часы, продолжительностью 1-2 мин, затем боли стали продолжительней. Госпитализирован в стационар по м/ж с диагнозом ИБС. Нестабильная стенокардия с исходом в стенокардию II ФК. Гипертоническая болезнь. На фоне терапии (статины, кардиомагнил, клопидогрель, омез, престариум, арифон-ретард, бисопролол, нитраты) состояние стабилизировалось. Выполнена ВЭМ – при нагрузке 100 Вт существенной динамики ST не выявлено. Направлен на консультацию в ЦГХ. Госпитализирован для дообследования и уточнения диагноза.

Объективный статус: общее состояние относительно удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы физиологической окраски, обычной влажности. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Подкожная клетчатка развита нормально. Рост 175см, вес 74кг. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичны, I тон на верхушке ослаблен, усиление II тона на аорте, слабый систолический шум на верхушке. Пульс 74 ударов в минуту. AD 120/80 мм рт ст, AD sin 115/80 мм.рт.ст. Печень пальпаторно не увеличена, безболезненна, размеры по Курлову 9х8х7 см. Область желчного пузыря: безболезненная при пальпации.

ОАК: эритроциты 4,38х10¹²/л, гемоглобин 143г/л, лейкоциты9,5х10⁹/л, тромбоциты 272 х10⁹ лимфоциты 30,9%, моноциты 3,9%, гранулоциты 65,2%

ОАМ: Уд.вес 1025, рН 6, белок, лейкоциты, эритроциты отр., глюкозы нет.

Биохимический анализ крови: билирубин общ 5,20 мкмоль/л, АСТ 15 Е/л, АЛТ 10 Е/л, мочевина 5,55 ммоль/л, креатинин 104,90 мкмоль/л, общий белок 69,01г/л, глюкоза крови5,5 9 ммоль/л, холестерин общий 6,32 ммоль/л. HBs Ag и Anti-HCV не обнаружено

Электролиты крови: калий 4.30 ммоль/л, натрий 144 ммоль/л, хлориды 109 ммоль/л

Коагулограмма: МНО 1.16, ПТВ 12.6, Фибриноген 4.91 г/л, АЧТВ 28,1. Группа крови А (II), Резус фактор положительная. МОР – отрицательная.

ЭХО-КС: Аорта: уплотнена, не расширена 33мм. (N: до 38 мм.). Створки АК: уплотнены Амплитуда раскрытия нормальная. Левое предсердие: не расширено 34мм. (N: до 38 мм.) В 4-х камерном сечении: 34x44 мм. (N: до 40х49 мм.). Полость ЛЖ: не расширена КДР:49 мм.(N: до 55 мм.). Межжелудочковая перегородка: на верхней границе нормы 10-11 мм.(N: до 10 мм.) Задняя стенка ЛЖ: не утолщена 9-10 мм.(N: до 10 мм.) Общая сократимость миокарда ЛЖ: удовлетворительная ФВ >55 % (N: более 55%) Локальная сократимость миокарда ЛЖ: Дискинез МЖП. Створки МК слегка уплотнены Остальные показатели, включая допплерографию – без патологии.

ТС БЦА: Стенки артерий уплотнены, слегка утолщены. В области бифуркации ОСА слева плотная локальная бляшка, стеноз 20%. Диаметр ПА слева 2,3 мм, ЛСК 65 см/сек. Устье ПА слева проходимо. Аномалия входа в канал поперечных отростков позвонков на уровне С4 слева. Диаметр ПА справа 4 мм, ЛСК 51 см/сек. Устье ПА справа проходимо. Непрямолинейность хода с обеих сторон.

При коронароангиографии: Гемодинамически значимых препятствий кровотоку не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости: признаки диффузных изменений поджелудочной железы.

Поиск по сайту: