Лечение острого периода ожоговой болезни

Оказание помощи при тяжелых ожогах можно разделить на 3 этапа:

1-й этап – первоочередные мероприятия: оказание помощи на месте происшествия и транспортировка в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение;

2-й этап – очередные мероприятия: купирование острых проявлений шока, обработка раны и перетранспортировка в специализированный ожоговый центр;

3-й этап – отсроченные мероприятия: лечение острого периода ожоговой болезни в специализированном ожоговом центре.

Таким образом, алгоритм лечения острого периода ожоговой болезни включает:

1. Первоочередные мероприятия (догоспитальный этап):

1.1. Устранение воздействия повреждающего фактора.

1.2. Обезболивание.

1.3. Обеспечение адекватного газообмена.

1.4. Начало инфузионной терапии.

1.5. Транспортировка пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение.

2. Очередные мероприятия (госпитальный этап):

2.1. Обеспечение адекватного газообмена.

2.2. Продолжение инфузионной терапии.

2.3. Коррекция агрегатного состояния крови.

2.4. Лечение органной дисфункции и профилактика органной недостаточности.

2.5. Профилактика и лечение раневой инфекции.

2.6. Перетранспортировка пострадавшего в специализированный ожоговый центр.

3. Отсроченные мероприятия (специализированный этап):

3.1. Полное выведение пострадавшего из шока.

3.2. Лечение органной недостаточности и профилактика органной несостоятельности:

3.2.1. Профилактика и лечение раневой и системной инфекции.

3.2.2. Коррекция расстройств энергетического обмена.

3.2.3. Ранняя детоксикация.

3.2.4. Профилактика и лечение желудочно-кишечных кровотечений.

Обязательным правилом для лечения тяжелообожженных является "правило трех катетеров":

1. Катетер в центральную вену - для постоянного гемодинамического мониторинга.

2. Катетер в мочевой пузырь - для учета почасового диуреза.

3. Назогастральный зонд - для разгрузки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Обязательным лечебным мероприятием, относящимся к категории экстренных является некротомия (продольное рассечение некротического струпа) при циркулярных глубоких ожогах конечностей или отдельных сегментов шеи, грудной клетки для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов, улучшения экскурсии грудной клетки.

Контрольный лист лечебной тактики при поступлении:

Ø обеспечение адекватной вентиляции,

Ø гарантированный мониторинг (ЭКГ, АД, ЧСС, пульсоксиметрия),

Ø продленная инфузия,

Ø обезболивание,

Ø хирургическая обработка раны под общим обезболиванием,

Ø выполнение некротомий и фасциотомий по показаниям.

Обезболивание

Морфин, начальная доза у взрослых- 0,1-0,2 мг/кг, в/в, в/м или п/к, поддерживающая доза 5-20 мг каждые 2-4 часа

У детей 0,05-0,2 мг/кг каждые 2-4 часа. Возможно использование других наркотических анальгетиков в эквивалентных дозах или НПВС.

Обеспечение адекватного газообмена

Показания к интубации трахеи и ИВЛ:

- Термоингаляционная травма (ТИТ).

- Глубокие ожоги > 60% поверхности тела.

- Ожоги лица и шеи II или III степени.

В случае вдыхания дыма и сажи обязательно и как можно раньше санационная бронхоскопия. Оксигенотерапия (FiO₂ 40-60%).

Особенности инфузионной терапии

Инфузионная терапия заключается во внутривенном струйном введении сбалансированных солевых растворов через катетеры диаметром 1,2-1,4 мм, установленные в одну или две периферические вены. Нужно следовать правилу Delming’a (периферический венозный доступ в неповрежденной области → периферический венозный доступ в обожженной области → центральный венозный доступ в неповрежденной области → центральный венозный доступ в обожженной области), чтобы уменьшить риск инфицирования.

При необходимости центрального доступа проводят пункцию бедренной вены. Объем и темп инфузии определяются тяжестью состояния больного и зависят от суточного объема жидкости, необходимого для возмещения дефицита ОЦК.

При проведении инфузионной терапии руководствуются следующими правилами:

1. Темп инфузии и компонентность растворов определяются временем от момента поражения.

2. Первые 24 часа ожогового шока:

a. суточный объем инфузии рассчитывают по формуле Паркланда:

b. скорость инфузии:

· 50% расчетного объема вводят в первые 8 часов;

· 25% - во вторые 8 часов;

· 25% - в третьи 8 часов.

c. компонентность растворов у взрослых: в первые 8 часов используются только кристаллоиды (раствор Рингера или изотонический солевой раствор). В последующем можно добавлять нативные коллоиды.

Растворы глюкозы в первые сутки получения тяжелой ожоговой травмы у взрослых не используют, т.к. вследствие нарушения функции капиллярной мембраны они проникают в межклеточное пространство и способствуют образованию отеков, нарушению питания тканей и усугублению уже имеющихся повреждений.

На вторые сутки объем инфузии составляет 70% от первоначального объема (при достижении диуреза не < 50 мл/ч уже добавляются коллоиды (20 мл/кг)).

Субстратная энергетическая поддержка

Термические поражения на площади, более 30% общей поверхности тела, сопровождаются значительными изменениями адаптационно-компенсаторных процессов, внутренним содержанием которых является гиперметаболизм. Клиническими проявлениями постожогового гиперметаболизма и катаболизма являются: гипердинамический режим кровообращения с выраженным шунтированием кровотока, гипервентиляция на фоне болевого синдрома, увеличение температуры тела, активация глюконеогенеза и гликолиза, катаболизма белка и рост липолиза с последующей жировой дистрофией печени и развитием полиорганной дисфункции – недостаточности.

Мультицентровые, рандомизированные исследования больных, находящихся в ОИТР, показали, что жесткий контроль гликемии и удержание этого показателя на уровне не более 6,1 ммоль/л позволил снизить летальность на 34% по сравнению с традиционным подходом (коррекция проводилась при гликемии >12,1 ммоль/л).

Одним из основных постулатов интенсивной терапии в раннем постагрессивном периоде (ПАП), катаболическая фаза, является обязательное введение взрослому человеку 200-300 г глюкозы в сутки. Этот этап нельзя назвать парентеральным питанием в полном смысле этого слова, поскольку речь идет лишь о формировании условий (перфузионных, гидратационных, газообменных и т.д.), необходимых для адекватной утилизации как эндогенной, так и экзогенно вводимой глюкозы. Этот этап следует назвать субстратной энергетической поддержкой (СЭП). Смысл ее в создании субстратно-метаболического статуса, который обеспечит условия для перехода к субстратной энергетически-пластической поддержке (СЭ-ПП), где объективно утилизируемая глюкоза дополняется инфузией аминокислот, и затем к полному парентеральному (ППЭП) либо смешанному парентерально-энтеральному питанию.

Этот этап является наиболее сложным для врача. Создается тупиковая ситуация. С одной стороны - есть большие потери белка (азота), которые необходимо компенсировать, с другой - гипергликемия ограничивает врача в обеспечении глюкозой, необходимой для утилизации экзогенного азота (100-150 углеводных ккал/1г азота). Согласно международным рекомендациям, контроль гликемии должен проводиться не реже, чем каждые 4часа от начала титрования глюкозы (при подборе дозы инсулина через 1 час). Допустимый уровень гликемии 6,1 ммоль/л. При необходимости доза экзогенно введенного инсулина может достигать 50 ЕД/час.

Поиск по сайту: