ТРАВМЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Различают производственные травмы периферических нервов, бытовые и травмы военного времени. Чаще поражаются нервы верхних конечностей—лучевой, локтевой и срединный, реже нервы нижних конечностей — седалищный и малоберцовый, что обусловлено анатомическими взаимоотношениями с окружающими их тканями. Различают закрытые и открытые повреждения.

Закрытые повреждения периферического звена нервной системы верхних конечностей наблюдаются у новорожденных в результате родовых травм и акушерских манипуляций во время родов, когда прижимается плечевое сплетение, что клинически проявляется верхним параличом типа Эрба. Последний может наблюдаться также при переломах ключицы в связи с травмированием плечевого сплетения.

Нижний паралич типа Клюмпке—Дежерина может быть результатом повреждения плечевого сплетения головкой плечевой кости при вывихах плеча и неумелого его вправления. При этом часто травмируется подкрыльцовый нерв. Растяжение плечевого сплетения иногда наблюдается при поднятии тяжести, непроизвольном захватывании предметов руками во время падения с высоты и т. д.

Периферические параличи верхних конечностей возникают от сдавления нервов руки жгутом, во время хирургических операций, прижатия их во время крепкого сна, особенно в состоянии опьянения. Кроме того, возможно сдавление плечевого сплетения и нервов верхней конечности опухолями, гематомами, аневризмой, костными отломками и костной мозолью при переломах, рубцами после нагноительных процессов.

Открытые повреждения нервов, кроме огнестрельных ранений, могут быть вызваны режущими (нож, жесть, стекло и др.) и колющими (игла, шило, гвоздь и др.) предметами. Такие повреждения нервов сопровождаются одновременным повреждением кожи, мышц, сухожилий, костей, суставов, что осложняет течение их восстановительных процессов. Глубокие открытые повреждения нервных стволов вызываются производственными травмами, сопровождающимися размозжением окружающих их тканей, кровотечением, развитием гнойной инфекции в ране. Все это оказывает неблагоприятное влияние на течение регенеративных процессов в поврежденном нерве.

Патоморфология. Глубина патоморфологических изменений в травмированном нерве зависит от многих факторов, в первую очередь от силы удара, формы и вида травмирующего предмета.

Экспериментально установлено, что патоморфологические изменения обнаруживаются как в травматической зоне, так и в участках, расположенных выше и ниже места нанесения травмы.

В травматической зоне происходят надрывы и разрывы нервных пучков и их оболочек, что ведет к кровоизлияниям и гибели нервных и соединительных элементов с последующим их рассасыванием. На месте погибших элементов и кровоизлияний развивается соединительная ткань, из которой затем образуются внутриствольные рубцы. Последние бывают значительных размеров, если травма осложняется инфекцией. Внутриствольные рубцы вызывают ирритацию нервных элементов, нарушают микроциркуляцию в нерве, тем самым способствуют развитию в нем внутриствольной гипертензии и отечных явлений, клинически проявляющихся болью.

Ниже места травмы (периферических отеков) обнаруживается реакция валлеровского перерождения с распадом нервных волокон.

Выше травматической зоны—в центральном отрезке нерва, его узлах и соответствующих сегментах спинного мозга — наступают ретроградные патоморфологические изменения.

Различают следующие формы травматических поражений периферического нерва: сотрясение, ушиб, сдавление, растяжение, разрыв и ранение.

Сотрясение (commotio) нерва является закрытой и самой легкой формой, которая сопровождается блокированием функции нерва от 2 до 3 недель. Сотрясение возникает не от прямого воздействия травмы на нерв, а от удара осколка, пули или тупого предмета по окружающим его мягким тканям. При этом оболочки нерва не страдают, но при окраске по методу Марки обнаруживается увеличение количества эльцгольцевских телец. Эта форма обратима, заканчивается полным восстановлением функции пораженного нерва.

Ушиб (contusio) нерва сопровождается гибелью отдельных пучков нервных волокон, изменениями соединительнотканных оболочек, иногда внутриствольными кровоизлияниями. Хотя часть нервных волокон подвергается валлеровскому перерождению, анатомическая целостность нерва сохраняется. Характерным признаком ушиба нерва является острая боль по ходу нервного ствола, особенно в его травматической зоне. Сильная боль отмечается при ушибе срединного, седалищного и большеберцового нервов, так как они в своем составе имеют много вегетативных волокон. Нарушается электровозбудимость, появляются признаки реакции дегенерации и расстройства чувствительности (парестезии, гиперестезии, гипестезии, анестезии). Иногда гиперестезия переходит в гиперпатию или болевую парестезию. Ушиб нерва вызывает в зоне его иннервации вазомоторные расстройства в виде бледности, сухости или акроцианоза и гипергидроза, так как поражаются не все нервные волокна, часть из них сохраняет рефлекторную деятельность.

Сдавление (compressio) нерва сопровождается глубокими гистопатологическими изменениями нервных волокон.. Оно может проявляться в виде острого или хронического процесса.

Острое сдавление нервного ствола может вызываться неправильно наложенным жгутом или твердой повязкой, гематомой, костными или металлическими осколками. Смещение осколка, кроме сдавления, создает угрозу ранения нервного ствола.

Хроническое сдавление нервного ствола вызывается избыточным разрастанием соединительной ткани, при котором нерв как бы впаивается в рубец. Способствует формированию соединительнотканных разрастании раневая инфекция, остеомиелит и одновременное ранение сосудов нерва.

Растяжение (distorsio) нерва практически встречается редко. При этом обнаруживается гибель отдельных пучков или их нервных волокон. В результате повреждения сосудов оболочек нерва возникают внутристволовые гематомы с последующей их организацией. В остром периоде возникает боль по ходу нерва и чувство парестезии в зоне его иннервации. В последующем боль может иметь каузалгический характер.

Ранение (laesio) нерва может вызывать частичное или полное нарушение анатомической целостности. При частичных ранениях крупных нервных стволов, богатых симпатическими волокнами (срединный, седалищный нервы), может возникать каузалгия, которая проявляется жгучей и мучительной болью в дистальных отделах раненных конечностей. Каузалгия развивается не сразу после ранения, а в более позднем периоде, что объясняется раздражением симпатических волокон невриномой или соединительно-тканным рубцом, образовавшимся в зоне ранения нерва. Каузалгическая боль усиливается при движении конечности, ее охлаждении, поглаживании или дотрагивании к ней одежды, эмоциях и т. д. При этом не обнаруживается расстройств обычных видов чувствительности. М. И. Аствацатуров считает, что каузалгия является своеобразным видом симпаталгии, в основе которой лежит перераздражение таламуса импульсами, поступающими из периферии от невромы или рубца. Поэтому удаление последних оперативным путем часто не устраняет каузалгической боли.

При полном ранении утрачиваются все функции нерва. В периферическом отрезке нервные волокна подвергаются валлеровскому перерождению и распаду. Восстановление функции поврежденного нерва зависит от его анатомо-физиологических особенностей и глубины поражения. Двигательные нарушения проявляются признаками периферического паралича. Расстройства чувствительности обнаруживаются в зоне иннервации поврежденного нерва. Вегататив-но-сосудистые расстройства проявляются бледностью или цианозом, гипергидрозом либо ангидрозом кожи. К трофическим нарушениям следует отнести истончение, шелушение и изъязвление кожи. Трофические язвы, как правило, возникают в дистальных отделах конечностей, особенно в области большого пальца и пятки.

Лечение проводится в зависимости от вида травматического повреждения нервного ствола. Сотрясение, ушиб, сдавление и растяжение нерва лечат консервативно. Ранения и сдавления нервных стволов, сопровождающиеся нарушением анатомической целостности, подлежат хирургическому лечению. Прежде чем избрать тот или иной метод лечения, нужно определить место и вид травматического поражения нерва.

Консервативное лечение должно быть направлено на ускорение течения процессов дегенерации и регенерации в поврежденном нерве. С этой целью применяют: 1) анальгезирующие, противовоспалительные и противоинфекционные средства; 2) витаминные препараты группы В, особенно тиамина хлорид, пангамовую кислоту вместе с никотиновой кислотой; 3) стимуляторы нервной системы (стрихнин, алоэ, ФиБС, плазмол и др.); 4) антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин, нивалин); 5) физиотерапевтические методы с учетом показаний и противопоказаний. 6) бальнеотерапию после исчезновения острых явлений травмы нерва.

Хирургическое лечение заключается в проведении операции нейроррафии, невролиза или нейроэктомии. Нейроррафия, или сшивание нервных стволов, заключается в том, что при помощи швов, наложенных на эпиневрий центрального и периферического. отрезков поврежденного нерва, они сшиваются конец в конец. Такой шов применяется во время первичной обработки раны и при наличии данных полного анатомического перерыва нерва и называется ранним, или первичным, швом. Наличие тяжелой раневой инфекции является противопоказанием к наложению такого шва, и он накладывается только после затухания инфекционного процесса в ране, поэтому называется поздним, или вторичным, швом.

Невролиз — операция, которая заключается в иссечении соединительнотканных рубцов и освобождении из них нерва.

При наличии центральной невромы она иссекается, затем производится нейроррафия. Невролиз показан при сдавлении или раздражении рубцом нерва и при каузальгической боли.

Нейроэктомия, или иссечение нерва, производится в остром периоде травмы во время обработки раны с целью удаления размозженного участка нерва и наложения первичного шва на отрезки нерва. В позднем периоде показанием к нейроэктомии является центральная неврома, сопровождающаяся резкой и мучительной болью, не поддающейся консервативному лечению.

Течение и прогноз зависят от степени и вида травматического повреждения нервного ствола. Восстановление функции при сотрясении и легкой степени ушиба нерва начинает отмечаться уже через несколько недель. Вначале затухает боль по ходу нерва, затем восстанавливается чувствительность и в последнюю очередь — двигательные нарушения. Восстановление функции нерва зависит от течения регенеративных процессов, которые тесно связаны с процессами дегенерации. Медленное и длительное течение последних может задерживать восстановление функции нерва. Поэтому лечение, направленное на улучшение течения этих процессов, может сделать прогноз более благоприятным.

Поиск по сайту: