МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

При исследовании вегетативной нервной системы многие клинические признаки (нарушения вегетативной иннервации, сосудистых, трофических и других расстройств) выявляются уже при опросе и соматическом обследовании (изменение ширины зрачков — мидриаз при симпатикотонии или миоз при ваготонии, патологическая сухость слизистой оболочки рта и кожи или гиперсаливация и гипергидроз, бледность кожи, лабильность вазомото

ров лица, тахи- или брадикардия, сосудистая гипер- или гипотен-зия, запор или понос, понижение или повышение кислотности желудочного сока, наличие болевого синдрома, герпеса, трофических язв и др.).

О тонусе вегетативной нервной системы судят по состоянию вегетативных рефлексов. В клинике обычно исследуют соматове-гетативные, кожные вегетативные и потовые рефлексы.

К соматовегетативным рефлексам относят вегетативные рефлексы положения, основанные на некотором повышении тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в положении лежа.

Отмечают колебания пульса и артериального давления (в норме, соответственно, на 8—12 ударов и 0,65—1,3 кПа, или 5— 10 мм рт. ст.) с учащением пульса и повышением артериального давления при переходе из горизонтального положения тела в вертикальное (ортостатический рефлекс Превеля) или урежением пульса и снижением артериального давления при переходе из вертикального в горизонтальное положение (клиностатический рефлекс Даниелополу), при наклоне головы назад в положении больного стоя (рефлекс Ортнера) отмечается замедление пульса на 4—8 ударов, при повышении тонуса парасимпатического отдела урежение пульса более выражено.

К другой группе соматовегетативных рефлексов относятся гла-зосердечный рефлекс Ашнера—Даньини и подобные ему рефлексы (солярный, синокаротидный, небно-сердечный).

При вызывании глазосердечного рефлекса поочередно надавливают пальцами на боковую поверхность глаза больного в течение 20—40 с с одновременным исследованием частоты пульса и уровня артериального давления. Максимальное замедление пульса возникает на 15—30-й с и длится 20—60 с после прекращения давления. В норме число сердечных сокращений замедляется на 6—12 в 1 мин. Урежение их более чем на 16 свидетельствует о ваготонии.

Рефлекторная дуга глазосердечного рефлекса: п. ophthalmicus (ветвь п. trigemini) — тройничный узел — двигательное вегетативное ядро nucl. dorsalis п. vagi — п. vagus.

Для оценки тонуса вегетативной нервной системы по состоянию кожных вегетативных рефлексов чаще всего исследуют вазомоторные реакции на механические штриховые раздражения (дермографизм) и пиломоторный симпатический рефлекс.

Белый дермографизм возникает спустя 8—20 с после штрихового раздражения кожи острым предметом в виде белой полоски, которая держится в норме от 1 до 5—10 мин. Усиленный белый дермографизм свидетельствует о повышенной возбудимости ва-зоконстрикторов кожи, получающих симпатическую иннервацию, и указывает на симпатикотонию сосудов кожи. Особенно четко белый дермографизм выявляется на бедрах. О симпатикотонии сосудов кожи говорит такой (подобный белому дермографизму) феномен, как симптом “белого пятна”, возникающий при давлении на кожу пальцем, если этот симптом удерживается дольше 2— 3 с (после давления в течение 3 с).

Красный дермографизм возникает спустя 5—11 с (после штрихового раздражения кожи тупым предметом) в виде красной полоски, сохраняющейся от 1,5 мин до 1—2 ч.

Обычно красный дермографизм представляет собой нормальное явление. Относительное значение для заключения о преобладании возбудимости парасимпатического отдела имеет лишь очень разлитой или слишком длительный (стойкий) дермографизм.

Более убедительным для такого заключения является обнаруживаемый лишь у больных возвышенный дермографизм, появляющийся через 1—2 мин после штрихового раздражения отечный валик кожи.

Топико-диагностическое значение имеет рефлекторный дермографизм, вызываемый сильным штриховым давлением на кожу острым предметом. Через 5—30 с появляются красноватые (реже белые) пятна с неровными краями в виде полос шириной 1—6 см, сохраняющихся от 30 с до 10 мин. Этот вид дермографизма исчезает при поражениях спинного мозга в сегментах, соответствующих очагу поражения, а также при поражении периферических нервов и задних корешков, через которые выходят вазодилататор-ные волокна.

Вазомоторные реакции кожи могут быть вызваны не только механическими, но и психическими и термическими воздействиями, при солнечном облучении (солнечная эритема).

Существуют специальные клинические тесты для определения реакции кожи на ультрафиолетовое облучение. При симпатикото-нии ультрафиолетовая эритема выражена слабо, при ваготонии — значительно (определяют по скорости ее появления, степени выраженности и длительности сохранения).

Пиломоторный (мышечно-волосковый) симпатический рефлекс, или рефлекс “гусиной” кожи Тома, возникает при механическом, термическом или электрическом раздражении кожи, а также в ответ на некоторые неприятные слуховые раздражители, при сильных эмоциях (страх, ужас). Различают общее повышение пиломо-торного рефлекса и местное — при раздражении соответствующего периферического нерва патологическим процессом.

Пиломоторная реакция при вызывании рефлекса может быть местная (“гусиная” кожа появляется лишь в месте воздействия, распространяясь в сторону не более чем на 0,5 см, возникает через 2—3 с, длится 20—30 с) и рефлекторная, отличающаяся большим полем распространения.

Рефлекс “гусиной” кожи возникает вследствие выпрямления волоса при рефлекторном сокращении неисчерченной (гладкой) мышцы — m. arrector pilii, сопровождающей (вместе с несколькими сальными железами) каждый сосочек волоса и иннервируе-мой пп. pilomotorii от ветвей симпатического нерва (наличие парасимпатической иннервации для этих мышц не установлено).

Для головы и шеи центры пиломоторной реакции находятся в сегментах Thi—ТЬз спинного мозга, для верхних конечностей — в сегментах Тгц—Thy, для туловища — в средних грудных сегментах, а для нижних конечностей — в Thio— L-г.

Поражение спинного мозга сопровождается выпадением пило-моторного рефлекса на соответствующем уровне; выше и ниже уровня поражения рефлекс сохраняется.

Потовые рефлексы исследуются различными способами: прикладыванием грелок, фармакологическими пробами (подкожным введением адреналина, пилокарпина, атропина или приемом внутрь потогонных препаратов), йодокрахмальным методом В. Л. Минора,

Для топической диагностики важно знать, что иннервацию потовых желез головы, шеи, верхней части грудной клетки осуществляют сегменты спинного мозга Су, Thi—Ths, верхних конечностей — Th4—Thy, нижних — Thio— L-г.

Определенный интерес представляет исследование такого вис-церосенсорного феномена, как гиперестезия (наряду с наличием в этих областях спонтанной боли) зон Захарьина—Геда при страдании того или иного внутреннего органа, обусловленная переключением по типу висцеросенсорного рефлекса патологического раздражения с висцеральны-х путей на соматические в местах их тесного соприкосновения (спинномозговые узлы, спинной мозг или мозговой ствол). Именно этим объясняется боль по внутренней поверхности левой руки при стенокардии, в области правого плечевого сплетения (с его невралгией) при заболеваниях печени и желчного пузыря, боль в мошонке при камне почки, а также наличие в соответствующих зонах Захарьина—Геда болезненных точек (Мак Бурнея, Ланца при аппендиците, Боаса—Оленковского при язве желудка, пузырной точки при холецистите и т. д.).

В клинике вегетативной патологии достаточно широко пользуются гидрофильной пробой Мак Клюра—Олдрича. Ускорение рассасывания пузырька, образовавшегося после подкожного введения 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида (свыше 30— 50 мин), свидетельствует о повышении тонуса парасимпатической, а замедление — о повышении тонуса симпатической иннервации кожи.

При исследовании функций вегетативной нервной системы пользуются также пробами для определения биологически активных веществ-катехоламинов (адреналина, норадреналина, серотонина) в моче и крови и активности холинэстеразы крови и рядом инструментальных методов (капилляроскопия, исследование электическо- го сопротивления и температуры кожи, кожно-гальванического рефлекса, кирлиановского эффекта, исследование биологически активных точек кожи и т. д.).

В последнее время при исследовании вегетативной нервной системы все большее распространение находит функциональный подход, позволяющий охарактеризовать вегетативную реактивность, выявить гипер- или гипоактивные формы вегетативного реагирования.

Поиск по сайту: