Цель занятия

1. Изучить классификацию кариозных полостей по Блэку.

2. Освоить этапы препарирования кариозных полостей I-IV классов.

3. Овладеть методикой препарирования кариозных полостей по Блэку.

4. Ознакомиться с методами обезболивания при препарировании твердых тка­ней зубов.

Краткое содержание темы

Кариес зубов (caries dentis) – патологический процесс, проявляющийся после прорезывания, сопровождающийся деминерализацией твердых тканей зуба.

Препарирование полостей является важным этапом лечения кариеса зубов, т.к. только правильное его проведение исключает дополнительное разрушение твердых тканей зуба и обеспечивает надежную фиксацию пломбы. При препарировании обычно пользуются классификацией Блэка, по которой кариозные полости делятся на 5 классов (рис. 14).

Классификация кариозных полостей по Блэку:

Класс 1: полости в области фиссур и естественных углублений всех групп зу­бов и жевательной поверхности моляров и премоляров;

Класс 2: полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и пре­моляров;

Класс 3: полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков при сохранении угла и режущего края.

Кчасс 4: полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с поражением угла и режущего края.

Класс 5: полости в области шеек всех групп зубов.

Класс 6: полости на режущем крае передних и буграх боковых зубов (этот класс выделяют американские авторы).

Рис. 14. Классификация кариозных полостей по Блэку: а – I класса; б – II класса; в – III класса; г – IV класса; д – V класса

При наличии дефекта твердых тканей зуба лечение заключается в оперативном удалении декальцинированных тканей и создании полости. Основной принцип пре­парирования кариозной полости -полное удаление патологически измененных твер­дых тканей зуба и щадящее отношение к непораженным кариесом эмали и дентину.

Основные правила препарирования кариозных полостей:

1. Безболезненность.

2. Кариозная полость должна быть хорошо видна и доступна.

3. Работа острыми борами в прерывистом ритме с охлаждением. Этапы препарирования кариозной полости

1. "Раскрытие" – удаление нависающих краев эмали, не имеющих под собой дентина. Производится фиссурным бором.

2. Расширение полости – удаление размягченного и пигментированного денти­на. Производится шаровидным бором.

3. Формирование полости – создание оптимальных условий для фиксации пломбы, стенки полостей – фиссурным бором, дно – обратным конусом.

4. Формирование – сглаживание эмалевых краев полости для более плотного краевого прилегания пломбы. Производится финирами.

Правильно сформированная полость должна отвечать следующим требованиям:

1. Переход дна полости в стенку образует прямой угол; дно плоское, гладкое.

2. Переход одной стенки в другую должен быть под прямым утлом, за исклю­чением полостей 5 класса.

3. Края эмали должны быть ровными и гладкими.

Сформированная кариозная полость (рис. 15) имеет следующие элементы:

– дно – обращено к пульпе;

– стенки – расположены под утлом к дну;

– основная полость на месте кариозного дефекта;

– дополнительная полость или площадка – формируется в пределах здоровых тканей для лучшей фиксации пломбы.

Рис. 15. Элементы препарированной кариозной полости после формирования: а – дно полости; б – стенки полости

В полостях П, Ш, IV класса создается дополнительная площадка или полость.

Дополнительная площадка создается при кариозной полости, расположенной на уровне экватора или ниже.

Ширина этой площади! равна ширине основной полости или несколько уже. Длина дополнительной площадки зависит от протяженности кариозного очага, но должна быть не менее чем в 2 раза больше длины основной полости. По глубине до­полнительная площадка располагается на 1мм глубже эмалево-дентинного соединения. Если она меньше 1 мм, то полость оказывается слишком мелкой, пломба в ней получа­ется тонкой, непрочной. Угол между основной и дополнительной полостью должен быть прямой. При остром – может произойти отлом пломбы на вершине. Современные технологии позволяют исключить создание дополнительных полостей.

Особенности препарирования твердых тканей зуба при пломбировании компо­зитными материалами

Препарирование тканей зуба при пломбировании композитными материалами отличается от традиционного по Блэку. Это связано с тем, что композиты обладают способностью образовывать химическую связь с тканями зуба и прочную механиче­скую связь с эмалью, поэтому нет необходимости в создании дополнительной пло­щадки, перехода стенок под утлом и т.д.

С целью увеличения адгезии и маскировки линии перехода эмаль – пломба, необходимо создать скос эмали по всему краю полости под углом <45⁰.

Особенности препарирования кариозных полостей по классам

Этап формирования полости является наиболее трудоемким и имеет свои осо­бенности в каждом из 5-ти классов.

В I классе встречаются следующие 4 варианта (рис. 16).

1. Кариозным процессом поражена одна поверхность коронки зуба. В этом случае формируется основная полость в зависимости от конфигурации кариозного очага.

2. Кариозным процессом поражены одновременно две поверхности, например, жевательная и щечная. Обе полости объединяют в одну, причем на жевательной по­верхности и в виде дополнительной площадки сретенционными пунктами. Этим обеспечиваются хорошие условия для фиксации пломбы.

Кариозные полости формируют раздельно, затем соединяют осторожными дви­жениями фиссурного бора в пределах эмали и поверхностного слоя дентина. Угол ме­жду полостями должен быть 90°. Полость на щечной поверхности может быть цилинд­рической формы или усеченного конуса с основанием в сторону шейки зуба.

3. Кариозным процессом одновременно поражены жевательная, щечная и оральная поверхности выше экватора. Все три полости объединяются в одну, анало­гичную 2-му случаю с той лишь разницей, что добавляется еще одна полость. Сформированная полость имеет вид скобы.

4. Полость расположена на язычной поверхности резца, клыка.

Рис. 16. Виды полостей I класса:

а – на жевательной поверхности большого коренного зуба;

б – на язычной поверхности резца;

в – на щечной поверхности коренного зуба;

г – на жевательной и щечной поверхностях большого коренного зуба

при сочетанием поражении

При II классе могут встретиться 4 варианта (рис. 17).

1. Небольшая кариозная полость (поверхностный пли средний кариес) на контакт­ной поверхности. Формируется основная полость без дополнительной площадки. При этом полость из-за трудности доступа выводится на жевательную поверхность.

2. Обширная кариозная полость на контактной поверхности без разрушения эмалевого покрова на жевательной поверхности, но на противоположном полюсе прилегает к десне.

Препарирование кариозной полости начинают с трепанации эмали прерыви­стыми движениями колесовидного, конического, цилиндрического бора (твердо­сплавные, алмазные). Размер бора должен быть небольшой (№ 1-3). Затем шаровид­ным бором скользящими движениями кнаружи удаляют размягченный дентин. Ци­линдрическими борами придают полости трапециевидную форму. Особо обращают внимание на формирование придесневой стенки, т.к. она воспринимает вертикаль­ное давление. Поэтому ей придают горизонтальное положение обратноконусовидным бором. Затем формируется дополнительная полость на жевательной поверхно­сти для лучшей фиксации пломбы. Недопустим тупой угол между придесневой стенкой и дном полости, т.к. пломба под воздействием жевательной нагрузки спол­зает на десневой сосочек и выпадает.

3. Сочетание поражения жевательной и контактной поверхности ей. Кариозные полости формируются раздельно в соответствии с вышеизложенными принципами. За­тем соединяются с обязательным ступенькообразным выступом (дополнительной площадкой). Принцип прямого утла обязателен. Могут создаваться острые углы, уг­лубления на стенках с целью улучшения фиксации пломбы.

4. Средним или глубоким кариесом поражена жевательная и обе контактные поверхности. Формируется двусторонняя полость – вначале на контактных поверх­ностях, а затем на жевательной. Соблюдение принципа прямого угла обязательно. При формировании полостей обращается внимание на необходимость бережного отношения к неповрежденным кариесом тканям зуба (например, скаты бугров), т.к. при ослаблении одной из стенок, она может отколоться.

Рис. 17. Препарирование полости II класса:

а – локализация кариозного очага; б – этап препарирования;

в – форма сформированной полости

При Ш классе кариозных полостей могут встречаться различные варианты (рис. 18).

1. На медиальной или латеральной поверхностях резцов, клыков при большом промежутке между зубами. Форма полости овальная или треугольная без дополни­тельной площадки.

2. То же, но при плотном контакте зубов. При этом препарирование начинают с создания доступа к кариозной полости путем раскрытия и выведения ее на. ораль­ную поверхность. Затем начинают формировать основную полость и лишь после этого дополнительную площадку в пределах поверхностного слоя дентина. Для лучшей фиксации пломбы дополнительную площадку создают в виде ласточкина хвоста, применяя конусовидный бор.

3. То же при глубоком кариесе. При этом угол между основной полостью и до­полнительной площадкой чаще прямой. Стенки как основной полости, так и допол­нительной площадки, особенно придесневой, должны быть под прямым утлом ко дну полости, что достигается при работе фиссурным бором. Допускается создание острого угла с помощью обратноконусовидного бора.

4. На медиальной и латеральной поверхностях имеются кариозные полости. Формируются раздельно, при необходимости с дополнительными площадками, со­единять которые не рекомендуется из-за возможности отлома коронки.

Рис. 18. Виды полостей III класса:

а – при поражении контактной поверхности;

б – при поражении контактной и язычной поверхностей;

в – при поражении контактной, язычной и губной поверхностей

Полости IV класса формируются всегда с дополнительной площадкой в целях надежной фиксации пломбы. Дополнительную площадку создают на оральной по­верхности. Формируют полости IV класса тонким фиссурным, конусовидным и обратноконусовидным борами. Необходимо тщательное формирование краев полости, особенно утла режущего края (рис. 19).

Рис. 19. Виды полостей IV класса: а – локализация кариозного очага;

б, в – формы сформированных полостей

Формирование полости V класса представляет некоторые трудности в связи с близостью пульпы в области шейки зуба, опасностью обнажить ее. Полость создает­ся цилиндрической или овальной формы фиссурным бором, дно обрабатывается об-ратноконусовидным бором; в заключение колесовидным бором делают нарезки в дентине (рис. 20).

Рис. 20. Виды полостей V класса:

а – локализация кариозного очага;

б – форма сформированной полости

Заключительным этапом препарирования кариозной полости является финирозание. Оно осуществляется финирами, карборундовыми головками или алмазными борами цилиндрической формы. Снимают неровности эмали под углом 40-45 так, чтобы эмаль у края полости имела дентин в качестве опоры, в противном случае край эмали может обломиться после наложения пломбы, и нарушится краевое при­легание последней.

В молярах и премолярах обеих челюстей работают угловым наконечником. В 4-м зубе верхней челюсти можно препарировать прямым наконечником. Полости Ш и IV классов в зубах обеих челюстей удобнее препарировать угловым наконечником. По­лости V класса на вестибулярной поверхности фронтальных зубов препарируют с по­мощью прямого наконечника, а на оральной поверхности этих зубов, а также в премо­лярах и молярах, – с помощью углового наконечника. При расположении полости под десной – кариес цемента — десна отодвигается давящей повязкой из масляного дентина или коагулируется. Остальные этапы выполняются по общим правилам.

Обезболивание при препарировании твердых тканей зуба

Полноценное препарирование кариозных полостей возможно лишь в случае, если оно безболезненно. Значительно уменьшить болезненность удается, работая острым бором, прерывисто без излишнего давления на зубные ткани и без перегрева последних.

Однако нередко приходится применять различные способы обезболивания. Для твердых тканей зуба используют следующие методы обезболивания. Местная анестезия:

– апликационная;

– инъекционная (проводниковая и инфильтрацнонная);

– физиотерапевтические методы.

1. Апликационный метод. В кариозную полость вносят антисептик (р-р дикаина, кокаина и др.). Наиболее эффективной является смесь по Платонову Е.Е. Rp. Dicaini 0,05 Phenolipuri 1,0 Ag. Destill. 3,0

MDS. Обезболивающая жидкость №1 Rp. Dicaini 0,05 Cloroformii

Spiritus aethylici 95 %aa 1,0 MDS. Обезболивающая жидкость № 2

Обе жидкости смешивают extempore в равных количествах, взбачтывают перед применением для перемешивания слоев с различным удельным весом, затем с по­мощью маленького ватного тампона вносят в кариозную полость на 3 минуты. Раз­меры тампона должны быть меньше кариозной полости с тем, чтобы он свободно входил в нее, увлажненный жидкостью (последняя, при попадании на слизистую оболочку, может вызвать ожог ее). Введение тампона с жидкостью повторяют в процессе препарирования полости, послойно обезболивая зубные ткани.

Наиболее распространенным в терапевтической стоматологии является метод инъекционной анестезии.

2. Инъекционный метод. При значительной болезненности применяется анесте­зия (инфильтрационная пли более эффективная проводниковая) различными веще­ствами: 2 % раствором новокаина с адреналином, 1 % раствором тримеканна, лидокаина и т.д.

По глубине введения существует несколько разновидностей инфильтрационной анестезии:

1. Подслизистая;

2. Надкостничная;

3. Поднадкостничная;

4. Спонгиозная интрасептальная;

5. Спонгиозная гштралигаментарная;

6. Внутрнпульпарная.

3. Физиотерапевтические методы. В последние годы изобретен аппарат АЭОЗ-1 для электрообезбаливания тканей 3) ба постоянным током. Обезболивание эффективно у 85 % пациентов. При препарировании глубоких кариозных полостей наблюдается меньший эффект по сравнению с неглубокими полостями.

Общее обезболивание:

а) масочный наркоз поверхностный, закисью азота и более глубокий (до хирургической стадии) смесью закиси азота с фторотаном;

б) внутривенный, комбинированный с сомбревином 5 %.

Обычно наркоз применяют при повышенной лабильности нервной системы и измененной психике больных.

Контрольные вопросы

1. Определение кариеса зубов.

2. Классификация кариозной полости по Блэку.

3. Принципы препарирования кариозных полостей.

4. Этапы препарирования кариозных полостей.

5. Элементы кариозной полости.

6. Требования, предъявляемые к сформированной полости.

7. Особенности препарирования кариозной полости при пломбировании компо­зитными материалами.

8. Цель создания дополнительной площадки.

9. Форма и размеры дополнительной площадки.

10. Особенности препарирования полостей:

а) по I классу;

б) по II классу;

в) по III классу;

г) по IV классу;

д) по V классу.

Тестовые задания

1. Определите, к какому классу, по Блэку, относится кариозная полость при локализации:

1) 14 на жевательной поверхности;

2) 15 на жевательной поверхности в фиссурах;

3) 21 на небной поверхности в слепой ямке;

4) 16 на щечной поверхности в фиссурах (выше экватора).

2. Расположите этапы препарирования кариозной полости в правильной после­довательности:

1) формирование кариозной полости;

2) раскрытие кариозной полости;

3) расширение кариозной полости;

4) обезболивание.

3. Число классов в классификации кариозных полостей по Блэку:

1) 3;

2) 7;

3) 5;

4) 9.

4. Принцип биологической целесообразности заключается:

1) в профилактическом препарировании тканей зуба до иммунных зон;

2) в максимальном сохранении видимо здоровых тканей зуба.

5. Безболезненность достигается препарированием в режиме:

1) прерывистом, с охлаждением;

2) непрерывном, с охлаждением;

3) непрерывном, без охлаждения.

6. Полости III класса на контактных поверхностях резцов или клыков обшей дополнительной площадкой:

1) соединяются;

2) не соединяются.

7. Критерием окончательного препарирования кариозной полости является:

1) наличие размягченного или пигментированного дентина на дне кариоз­ной полости;

2) светлый и плотный при зондировании дентин на дне кариозной полости.

8. Заключительным этапом препарирования кариозной полости является:

1) финированне;

2) формирование.

9. Иммунные зоны максимально сохраняются при препарировании по принципу:

1) профилактическому (по Блэку);

2) биологической целесообразности.

10. Дном кариозной полости принято считать стенку:

1) вертикальную;

2) обращенную к пульпе;

3) горизонтальную.

Поиск по сайту: