Психиатрическая история болезни

История болезни — учетно-оперативный документ, составляемый в
стационарных и амбулаторных медицинских учреждениях: предназна-
чен для регистрации сведений о болезни, ее диагнозе, развитии, исходе,
лечебно-профилактических мероприятиях, проведенных больному за
время его лечения и наблюдения медицинским учреждением. История
болезни — не только медицински и, но также — научный и
юридический документ.

Основу психиатрической истории болезни составляют данные
субъективного и объективного анамнезов, психический статус и днев-
ники наблюдений, ведущиеся врачом и дополняемые сведениями, полу-
чаемыми со слов и по записям среднего медицинского персонала. Не-
редко врач пополняет дневник наблюдений, пользуясь устными сведе-

ниями, получаемыми от младшего медицинского персонала, а также от
лиц, посещающих или сопровождающих больного. Психиатрическая
история болезни, особенно составляемая в стационаре, всегда отлича-
ется значительным объемом, что связано с особенностями метода иссле-
дования, проявлениями и продолжительностью психических болезней.
Форма письменного изложения получаемых врачом сведений, отра-
жающих психический статус больного и его анамнез, зависит от усло-
вий, в которых происходит расспрос (амбулаторно или в стационаре),
а также от личных качеств врача, в первую очередь его способности
воспринимать услышанное, умения отбирать нужные клинические фак-
ты и запоминать их. Не следует забывать, что психиатрический расспрос
постоянно влечет за собой утомление врача и как следствие — сниже-
ние его впечатлительности к тому, что ему говорит больной. Поэтому
каждый психиатр вырабатывает свою собственную манеру записи све-
дений, получаемых им от больного и близких ему лиц.

В амбулаторных условиях, где расспрос больного обычно непродол-
жителен, а цель — определение в первую очередь особенностей его пси-
хического статуса, на основании которого принимаются практические
решения — лучше записать все или почти все полученные о больном
сведения после того, как беседа с ним окончена. В условиях стациона-
ра, где составляется развернутая история болезни и где необходимо
собрать подробные анамнестические сведения, врач обычно не в состо-
янии запомнить все, о чем говорит ему больной. При стационарном ис-
следовании позволительно, а часто просто необходимо, делать по ходу
беседы отдельные записи, представляющие своего рода конспект анам-
неза, на основе которого позже составляется подробное описание кар-
тины болезни. Однако эта возможность зависит от обстоятельств, опре-
деляющихся в первую очередь состоянием больного. Этот способ обыч-
но используется при сборе субъективных анамнестических сведений.

На основании полученных о больном фактов (субъективный и
объективный анамнезы, описание психического статуса, результаты ла-
бораторно-инструментального исследования и др.) составляется исто-
рия болезни.

В паспортной части психиатрической истории болезни всегда сле-
дует указать не только адрес больного, но и адреса его ближайших род-
ственников, а в ряде случаев хороших знакомых или сослуживцев.

При написании психиатрической части истории болезни — анамнеза
и психического статуса — нельзя пользоваться психиатрической терми-
нологией, которая дает квалификационную оценку психическим рас-

стройствам. Дело в том, что психиатры сплошь и рядом вкладывают в
используемые ими термины свое особое содержание, а это приводит к
тому, что за терминами скрываются понятия, лишенные единства. Опи-
сательный метод делает историю болезни объективным документом, цен-
ность которого не утрачивается со временем.* В тех случаях, когда врач
совершает диагностические ошибки при первоначальном анализе забо-
левания в связи с тем, что неправильно квалифицирует то или иное рас-
стройство, он в состоянии найти эти свои ошибки при последующем ана-
лизе непредвзято описанных им фактов. Описательный метод позволяет
создать индивидуальную картину заболевания. При написании истории
болезни желательно использовать простые выражения, избегать слов,
заимствованных из иностранных языков, метафор, образных сравнений.
В тех случаях, когда сам больной употребляет слова и выражения, точно
характеризующие его состояние, их следует вводить в текст. Однако
злоупотреблять этим также не следует.

Если анамнез пишется по достаточно определенной схеме, в основу
которой кладется развитие симптомов болезни, соотнесенное с жизнью
больного в их хронологической последовательности, то для описания
психического статуса всегда выбирается индивидуальный план. Он оп-
ределяется особенностями психического состояния больного. В психи-
ческом статусе может соблюдаться лишь известная последовательность
в изложении клинических фактов. Следует стремиться начинать описа-
ние психического статуса с тех расстройств, которые являются в кар-
тине болезни основными. Если они отражаются на внешнем облике боль-
ного, в частности на его поведении, то это желательно отметить прежде
всего. Затем переходят к описанию субъективных расстройств. Одни
психиатры предпочитают описание психопатологических симптомов по
группам: например, сначала излагаются особенности аффекта, затем —
бреда, затем — двигательных нарушений и т.д. Другие — описывают
расстройства в той последовательности, в какой о них говорят сами
больные. Оба эти способа могут сочетаться. В первом случае представ-
ляется возможность точнее выявить детали психического состояния, но
само описание будет более схематичным и субъективным, так как сам

* Н.М.Жариков — заведующий кафедрой психиатрии им. С.С.Корсако-
ва, любезно предоставил возможность ознакомиться с несколькими истори-
ями болезни, написанными первым ординатором клиники С.Н.Успенским в
1887 году. В историях болезни все психопатологические симптомы излага-
лись в описательной форме. Их ретроспективная квалификация с позиций
современных знаний не представляла затруднений.

психиатр группирует расстройства. Во втором — есть риск пропус-
тить отдельные нарушения, но вместе с тем статус будет написан с боль-
шей объективностью, в нем точнее отразится целостная, не члененная
на детали картина болезни. Второй способ написания психического
статуса удобнее для опытного психиатра.

Не следует перегружать статус упоминанием тех расстройств, ко-
торые отсутствуют. В одних случаях о том, что их нет, свидетельству-
ют сведения, сообщенные больным о своем прошлом и настоящем. Это
касается, например, состояния ясности сознания, памяти, интеллекта и
т.д. В других — отсутствие психопатологических симптомов основы-
вается на вопросах, призванных их выявить — наличие бреда, галлю-
цинаций, припадков и т.д. Когда врач прямо пишет о том, что больной
"бреда не высказывает, галлюцинации отрицает", он тем самым поми-
мо желания придает своему исследованию большую убедительность и
этим способен притупить и свое собственное внимание и, особенно,
внимание другого врача в отношении тех расстройств, которые боль-
ные могут первоначально скрыть. Лучше уж писать об отсутствии того
или иного расстройства, используя обороты, выражающие сомнение —
"идей о постороннем воздействии как будто нет".

При написании истории болезни психиатры нередко используют сло-
ва, лишенные точного смысла, или слова, являющиеся канцеляризма-
ми. Употребление тех и других во всех случаях ухудшает качество на-
писанного, а в части случаев просто приносит вред. Вот некоторые из
таких слов, без которых история болезни всегда выигрывает.*

"Адекватный, неадекватный" применяется для характери-
стики эффективности, ответов или поведения больного: "аффективно
адекватен, ответы адекватные (неадекватные), поведение неадекватно
ситуации" и т.д.

"Дистанция" применяется обычно для характеристики поведе-
ния больного во время беседы с врачом: "держится без чувства ди-
станции".

"Контактирует, контактный, контакт" применяются с
целью показать манеру больного разговаривать с врачом, другими боль-
ными, реже с обслуживающим персоналом; часто сочетаются со слова-
ми "формально" и "по существу" (см. ниже); "контакт формальный, кон-
тактирует охотно с больными, по существу неконтактен".

* В клинике кафедры психиатрии ЦИУ, руководимой А.В.Снежневским,
существовал список слов и выражений, которые считались неприемлемыми
при написании историй болезни.

"Ф о р м а л ь н ы и" предназначается для определения качества от-
ветов больного, его критического отношения, особенностей общения:
"ответы формальные, формально относится к своему состоянию, фор-
мален в общении".

"Своеобразны и" употребляется для качественных характери-
стик самых различных феноменов: "статус больного полон своеобра-
зия; высказывания (мышление и речь), поведение, манера держать
себя — своеобразны".

"Н е л е п ы и" чаще всего употребляется для качественной оценки
бреда и поведения: "поведение нелепо, высказывает нелепый бред".

"Яркий, красочный" обычно используются для качественной
оценки бреда, галлюцинаций, некоторых форм помрачения сознания:
"яркий бред величия, красочные (яркие) галлюцинации, красочно опи-
сывает свой полет в космос".

"По существу, не по су ществ у" эти слова используют
чаще всего для характеристики высказываний больного: "речь, ответы
не по существу, контакт по существу".

"Пышны и" используется обычно для характеристики бреда: "выс-
казывает пышный бред величия".

"Включился" обычно используется для определения деятельно-
сти больного в стенах больницы, реже — по выписке больного домой:
"включился в трудовые процессы, в трудовые процессы включить не
удается".

"Н аш больной" — оборот, подчеркивающий доверительность.

"Заявляет" — слово, которое часто призвано подчеркнуть такую
манеру высказывания больного, в которой имеется неуместное или даже
вредящее в деле оказания ему медицинской помощи, притязание: "заяв-
ляет, что ему пора выписываться, прекратить лечение, что ему незачем
включаться в трудовые процессы".

"Якоб ы" — слово, свидетельствующее о скрытом или явном не-
доверии врача к тому, что ему сообщает больной или его близкие; чаще
всего относится к таким расстройствам, как бред, галлюцинации, при-
падки, амнезия: "якобы высказывал бредовые идеи, якобы были при-
падки, якобы ничего не помнит о случившемся".

"Д е монстр ативн ы и", "демонстрирует" — слова, очень
часто содержащие либо моральное осуждение — "демонстративно от-
казывается от приемов пищи, участия в трудовых процессах, обсле-
дования", "демонстрирует свое безразличие", либо подразумеваю-
щие притворство, обычно не лишенное корысти: "демонстративно со-
общает о якобы бывших у него галлюцинациях".

"Претенциозный" — слово, обычно употребляемое для харак-
теристики преморбидных особенностей больного или его манеры пове-
дения во время беседы с врачом: "рос и развивался эгоистичным и пре-
тенциозным"; "держится претенциозно"; как правило, имеет оттенок
морального осуждения больного.

"Установочный" — слово, употребляемое обычно для харак-
теристики высказываний больного и его поведения, с целью подчерк-
нуть их несоответствие с тем, отвечающим истинному положению ве-
щей мнением, которое сложилось у врача о больном; чаще сопровожда-
ется интонацией морального осуждения или пренебрежения; реже при-
звано отразить тонкость врачебного наблюдения. "Установочный" —
это еще не аггравация и тем более не симуляция, но слово, используе-
мое для того, чтобы показать, что больной задумал провести врача.

"Планы, планировать" — слова, используемые с целью вы-
яснить намерения больного относительно его последующего образа
жизни; часто применяются в отношении больных, находящихся в состо-
янии психоза: "имеет реальные планы на будущее, планирует перейти
на новую работу, конкретных планов не имеет".

Перечисленные и другие, подобные им более редко используемые
слова, всегда мешают возможности дать точные описания и делать вы-
воды, оставаясь непредвзятым наблюдателем и исследователем. Пред-
взятость, наряду с незнанием и самоуверенностью, — наиболее частые
причины ошибок в психиатрии. Представителям медицинской дисцип-
лины, в которой слово играет первостепенную роль, не следует отно-
ситься к нему равнодушно.

Основоположники отечественной психиатрии никогда не пользова-
лись перечисленными выше словами и выражениями. От этого их опи-
сания картин психических болезней не страдали. Для иллюстрации мож-
но привести описания психического статуса больных, исследованных
П.Б.Ганнушкиным во время амбулаторного приема, проводившегося им
в 1901—1906 гг.

История болезни №215, 1904г. "Больной неаккуратен в костюме, пришел
в приемную в шляпе. Говорит, что думает, что его за какое-то преступление
посадят в тюрьму. Чувствует себя скверно; "скорее помереть что-ли, — гово-
рит больной, — покончить расчеты с земными благами". Собирается петь в
церкви за дьячка — у него голос хороший, театральный, может быть, он даже
поступит в театр вместо Шаляпина, у него сильные верхи. Память у него
хорошая, но день и число назвал не совсем правильно. Собирается купить
дом, где живет, завести кур, гусей, голубятню, собирается расширить торгов-
лю, прибавить служащих — завести молодцов, мальчиков. Ведет себя не-
принужденно".

В данном статусе обыденными словами описаны: явное расстрой-
ство критических способностей, нарушение принятых форм поведения,
легкое нарушение памяти, изменчивый аффект и противоречивые по со-
держанию высказывания, часть из которых могут быть расценены как
близкие к бреду экспансивного содержания. Диагноз органического за-
болевания головного мозга не вызывает сомнений.

История болезни №1,1903 г. "Больной пожелал говорить с врачом наеди-
не. Говорит, что у него дурное, мрачное настроение, испытывает он чувство
тяжести в голове, чувствует, что ему трудно подыскивать и даже выговари-
вать слова, что сопровождается "специфическим ощущением" в передней ча-
сти головы. С год назад он стал бояться сношений с людьми, боится, что его
обидят, боится столкновений с окружающими. Благодаря этому он испыты-
вает чувство страха, уединялся от людей. Замечает, что у него слабеет память,
особенно в отношении недавних событий. Он уверен, что не поправится,
боится сойти с ума; иногда является мысль о том, что лучше даже не жить.
Такое дурное настроение держится у него год, полтора, но каждый день тя-
желее делается к вечеру. Замечает ослабление своей мыслительной способнос-
ти: он теперь совершенно не в состоянии овладеть предметом. Одно время,
теперь этого уже нет, он "рылся" в своей душе, стремился отыскать в себе
дурное, старался быть лучше. Он склонен думать, что причиной его ощуще-
ний в голове являются приливы к голове. Мыслей о постороннем влиянии нет.
Иногда окружающие или встречные словно смеются над ним, говорят про
него. Галлюцинации отрицает".*

В статусе больного отмечены несистематизированные бредовые
идеи преимущественно параноидного и в меньшей степени депрессив-
ного содержания, подавленно-тревожный, иногда усиливающийся до
страха аффект, сознание болезненности многих имеющихся расстройств,
мучительный самоанализ. Если перечисленные расстройства усилятся,
появится либо бредовое настроение, либо растерянность, а может быть
то и другое. Описание свидетельствует о выраженной остроте состоя-
ния. Можно не согласиться с предложенными оценками психического
состояния обоих больных. Важно, что описание дает о них объектив-
ные сведения, которые можно анализировать.

В психиатрическую историю болезни вносятся также данные осмот-
ра больного — сомато-неврологического обследования, осуществляе-
мого самим психиатром, а при необходимости врачами-консультанта-
ми, данные лабораторного и всех других, проводимых при необходи-
мости видов исследований (психологического, электроэнцефалографи-

* Шульман Е.Д. Амбулаторный прием П.Б.Ганнушкина. Труды психи-
атрической клиники I ММИ. Биомедгиз. М.-Л., 1934, с. 33—34.

ческого и т.д.). В дневниках истории болезни записывается проводимое
больному лечение и его влияние на психическое состояние больного. В
историю болезни вносятся данные, отражающие исход болезни, и дан-
ные трудоспособности больного — ее сохранение или степень утраты.
При выписке больного из стационара в историю болезни записывают,
кем и куда выписан больной. Здесь же указываются лечебные (медика-
ментозные) и бытовые рекомендации. В случае смерти в историю болез-
ни вносят данные патологоанатомического вскрытия.

ГЛАВА V.

Поиск по сайту: