Врачебная тайна

Врачебная тайна — определенное поведение медика в отношении
всего виденного и слышанного им от пациента при оказании ему лечеб-
ной помощи, в том числе и в форме совета. Необходимость соблюдения
врачебной тайны вытекает из доверия, которое оказывают медику (пси-
хиатру) лица, обращающиеся к нему за помощью. Без такого доверия
верное понимание больного и, стало быть, правильное его лечение зат-
руднительно, а то и вовсе невозможно. Психиатр должен ценить и сохра-
нять оказанное ему доверие. Он должен уметь держать при себе не только
то, что он слышал и видел, но и все то, о чем он может лишь догадывать-
ся. Однако вопрос о врачебной тайне касается не только психиатра и
больного. Это еще и важная общественная проблема. Обязанность со-
хранять врачебную тайну не является абсолютной. Она может быть на-
рушена в том случае, когда ее сокрытие несет угрозу интересам обще-
ства или отдельных его индивидуумов. Прежде всего, существуют об-
стоятельства, когда раскрытия врачебной тайны от медика (психиатра)

требует закон. В психиатрии такие обстоятельства чаще всего возника-
ют в ситуациях экспертного характера, а также в случаях, когда речь
идет о возможности выполнять некоторыми лицами определенные про-
фессиональные обязанности. Сообщения, требуемые законом, должны
делаться психиатром либо органам здравоохранения, либо органам след-
ствия и суда. За пределами этих, регулируемых законом, случаев лежит
область, где медик (психиатр) руководствуется профессиональным, в том
числе и индивидуальным, пониманием своего медицинского (врачебно-
го) долга. Здесь наиболее часто встает вопрос о сообщении факта суще-
ствования психической болезни третьим лицам, интересы которых дан-
ная болезнь может затронуть: родителям — относительно болезни детей;
мужу или жене — относительно болезни супруга; руководителям учреж-
дения — в отношении сотрудника и т.д. В подобных ситуациях имеет
значение, при каких условиях делается такое сообщение. Если врач (пси-
хиатр) приглашен руководителями учреждения или к нему обратились
родители больного, то он должен сообщить им о факте болезни и на-
сколько болезнь угрожает их интересам. Если же к врачу обратился сам
больной, обязанность информировать о его болезни третьих лиц возника-
ет лишь в том случае, если необходимо оградить интересы этих третьих
лиц, а другого способа к ограждению их интересов не существует.

Психические болезни,
психически больные, психиатры, психиатрия

Одним из наиболее частых, а потому и важных проявлений различ-
ных форм медицинской патологии является боль, заставляющая людей
страдать. Что бы ни говорили стоики, боль — худшее из всех зол. Обще-
принятого, в том числе и клинического, определения боли не существу-
ет, хотя данное слово не только встречается в медицине очень часто, но и
всякий раз употребляется к месту. Совсем не случайно одним из первых
вопросов, с которыми врачи любой специальности обращаются к боль-
ным, является фраза: "Что болит?" Боль — субъективное расстройство,
но, тем не менее, и врачи, и особенно их пациенты способны почти всегда
не только констатировать боль, но и различить две ее главные формы —
боль физическую и боль психическую или, как нередко говорят сами боль-
ные, боль моральную. Кроме того, больные люди в состоянии достаточ-
но четко дифференцировать особенности тягостного, порой мучительного
для них болевого ощущения. Физическую боль они определяют такими сло-
вами, как "ноющая", "дергающая", "стреляющая", "сверлящая", "распи-

рающая" и т.д. Психическая боль также имеет свои оттенки. Первона{
чально она проявляется смутным ощущением того, что в привычный хо/
психических процессов — мыслительных и чувственных — вторглось-
что-то неопределенное, непонятное, необычное. Это ощущение всегда'
тяготит или же просто пугает. В других случаях — иногда с самого нача-
ла, иногда в последующий период болезни — возникшая психическая
боль поддается достаточно точной субъективной оценке. Говорят о не-
понятных тревожных предчувствиях, тягостном чувстве неопределенно-
го недовольства собой, окружающими или тем и другим одновременно,
бессилии и безволии, которые трудно или невозможно преодолеть, обед-
нении прежних интересов, желаний, потребностей—вплоть до их полно-
го исчезновения, ощущении потери жизненной перспективы, убежденно-
сти в бесполезности своей жизни не только в настоящее время, но и в «|
прошлом и в будущем, чувстве безысходности с ощущением жизненного
краха и т.д. Эти ощущения всегда в той или иной степени сопровождают-
ся чувством обесценивания своего существования — вплоть до появле-
ния нежелания жить, а в некоторых случаях — отвращения к жизни. Ко-
нечно, как у соматически больных, так и у душевнобольных, могут сосу-
ществовать обе формы боли. Правомерно даже сказать, что многие со-
матические болезни постоянно сопровождаются психической болью. Этот
факт отмечен не только врачами, но и представителями высокой литера-
туры — достаточно вспомнить повесть Л.Н.Толстого "Смерть Ивана
Ильича". Однако при соматических болезнях психическая боль никогда
не достигает той интенсивности, как при душевных болезнях и, кроме
того, она в основном носит преходящий характер.

О том, что душевные болезни сопровождаются психической болью,
психиатры знали давно. I.Guislain(1835) первым отметил тот факт, что
уже в начале болезни у очень многих больных появляется психическая
(моральная) боль — douleur morale. Последующие исследователи —
E.Zeller (1838), W.Griesinger (1845), H.Neuiman (1859), H.Schule (1880)
подтвердили сделанное I.Guislain'oM наблюдение. Описанные ими сим-
птомы психической боли не оставляют сомнений в том, что все они явля-
ются проявлениями различных форм депрессий. Конечно, не одни толь-
ко эмоциональные расстройства сопровождаются психической болью.
Самые различные психопатологические симптомы, возникающие в на-
чале психической болезни — навязчивость, деперсонализация, дереали-
зация, различные формы бреда, галлюцинации и т.д. — сопровождаются
психической болью. "Клинический опыт свидетельствует, что бред и гал-
люцинации могут быть причиной очень сильной моральной (душевной)

боли".* Однако психическая боль, сопутствующая перечисленным пси-
хопатологическим расстройствам, всегда имеет большую интенсивность,
если, как это часто бывает, он,и сопровождаются депрессивным аффектом.
К настоящему времени установлено, что психические болезни, при
которых начальным психопатологическим расстройством является деп-
рессия, относятся по преимуществу к группе эндогенных заболеваний.
Однако выраженные и длительные депрессивные расстройства встре-
чаются также в начале и в последующем развитии самых различных со-
матически обусловленных психических болезней: при токсикоманиях
(алкоголизм, барбитуратизм и др.), эпилепсии, психических расстрой-
ствах, возникающих в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы,
сифилисе головного мозга, различных симптоматических психозах и др.
Даже при прогредиентно развивающихся органических заболеваниях,
влекущих за собой при отсутствии лечения или же независимо от него
развитие тотального слабоумия и летальный исход, в начале болезни
возникает интенсивная психическая боль, способная, в частности, выз-
вать самоубийство больного. Такие дебюты встречаются при прогрес-
сивном параличе (Ф.Е.Рыбаков, A.Bostroem) и особенно часто — при
хорее Гентингтона (Э.Я.Штернберг, 1963).

Душевная боль, сопутствующая психическим болезням, так же, как
и боль физическая, овладевает сознанием больного и в той или иной сте-
пени подавляет свойственные ему прежде мысли, желания, представле-
ния и т.д.: "Зрачок духовного глаза сужается, и до сознания доходит
только единственный видимый им предмет — душевная боль, на кото-
рую обращено все внимание".** Справедливость этих слов выдержала
испытание временем: "Существование психической боли сужает поле
сознания вплоть до полного его выключения" (P.Leonardon, 1969).

При соматических болезнях физическая боль, особенно интенсивная
и мучительная, обычно не бывает продолжительной. Возможно, поэто-
му при соматических заболеваниях подавление психических функций
сравнительно редко бывает значительным и продолжительным. Кро-
ме того, соматически больной человек, даже в случаях хронических,
в том числе смертельных, болезней, остается прежней личностью. Во
всяком случае, обычно его психическое "я" не претерпевает значи-
тельных изменений. Не исключено, что именно эти два обстоятель-
ства позволяют человеческому духу противостоять телесной болезни.
История дает тому многочисленные подтверждения.

* I.Garneau, I.M.Diner. Acte de Colloque tenu le 17 octobre 1986 au Duglas
Hall, p. 65.

** Гризингер В. Душевные болезни. СПб., 1875, с. 36.

"К.М.Быков, будучи тяжелобольным, занимался самонаблюдением и
написал работу "О расстройстве термической чувствительности". Страдав-
ший, по-видимому, хронической рецидивирующей пневмонией Вильям Ос-
лер в период одного из обострений написал большую работу о-пневмонии, а
предвидя затем приближающуюся смерть, завещал свой мозг институту"
(Н.В.Элыитейн, 1961). И.С.Тургенев, умерший от рака легкого, сопровождав-
шегося метастазами в позвоночник, испытывал незадолго до смерти присту-
пы сильнейших болей, во время которых он, по его словам, "ревел, как беге-
мот". Будучи прикованным болезнью к постели, он в периоды облегчения
своего состояния по-прежнему, вплоть до последних дней жизни, оставался
писателем. O.Bumke, страдавший злокачественным новообразованием и хо-
рошо осведомленный о характере своего заболевания, прекратил чтение лек-
ций и консультации больных лишь за три дня до смерти. Практическая дея-
тельность врачей-соматиков, да и просто житейский опыт способны привес-
ти многочисленные аналогичные наблюдения. Ах, если бы Вы знали, как бо-
лит душа — душевная боль куда тяжелее всех физических болей и болез-
ней...".*

При душевных болезнях моральная боль и подавление психических
функций продолжаются зачастую годами, в течение всего периода за-
болевания. Кроме того, при душевных болезнях "я" больного меняет-
ся. Как писал П.Б.Ганнушкин (1924), "человек становится иным".
Можно без преувеличения сказать, что эти две причины способны в
очень большом числе случаев подрубить под корень человеческий дух
и его сопротивление болезни. Психическая болезнь "валит" человека и
делает его беспомощным. Существует еще одно обстоятельство, слам-
ливающее душевно больного человека. Психические болезни в своем
подавляющем большинстве, особенно вначале, развиваются в субъек-
тивной сфере. В обыденной жизни легко понять и принять такие факты,
как головная боль, боли в животе, повышение температуры и т.д. Эти
симптомы осязательны, зачастую поддаются объективному исследова-
нию. А легко ли понять человека, который говорит о том, что стал не
тем, потерял себя, или жалуется на "крик души". Психически больных
часто в течение продолжительного времени окружает непонимание и,
как следствие, отсутствие помощи, а то и лросто раздражение. Так было
раньше, так зачастую бывает и теперь. Возможно, одной из причин, по
которой в XIX веке психиатрические больницы Англии, Шотландии,
Франции назывались "убежищами" (asiles des alienes), явилось и то, что
только здесь душевнобольной человек мог быть огражден от непосиль-
ных для него требований жизни и понят в своих страданиях.

* Из письма художника М.К.Соколова к Н.В.Розановой, дочери писателя
В.Розанова. Журнал "Москва", №2, 1989. С. 185.

Сколь относительной и субъективной ни была бы попытка оценить
степень страдания больного человека, правомерно все же сделать допу-
щение, что в целом большая часть психически больных стоит на высшей
ступени этого явления. Помимо приведенных выше соображений, еще
одним, возможно, косвенным подтверждением этой мысли может явиться
соотношение частоты самоубийств при психических и соматических бо-
лезнях. Психические отклонения и собственно болезни как причина са-
моубийств составляют от 70 до 90 и даже более процентов среди всех
суицидентов; на долю соматически больных их приходится всего 5—6%.
Психиатры почти всегда, хотя и в разной степени, осознают страдания
психически больных. Его соотносят в первую очередь с наличием интен-
сивных продуктивных расстройств. По-видимому, совсем не случайно в
подобных случаях психиатры используют не очень удачный термин "пе-
реживание" — бредовые, галлюцинаторные, делириозные, психотичес-
кие, психопатологические и т.п. переживания. Этими словами, невольно
или осознанно, психиатры стремятся подчеркнуть факт душевного стра-
дания психически больных. Подразумевается, что интенсивность стра-
дания больных находится в прямой зависимости от степени выраженнос-
ти позитивных психопатологических расстройств. Об этом, в частности,
косвенно может свидетельствовать то, что в клинике пограничных пси-
хических болезней слово "переживание" употребляется крайне редко.
Возможно, это происходит потому, что внешние проявления интенсивно
выраженных болезненных картин, которые определяются термином "пси-
хоз", своим драматизмом заставляют невольно соотносить их со степе-
нью страдания больных и испытываемой ими психической боли.

Существует и другая точка зрения, которой придерживались, в час-
тности, сторонники концепции единого психоза. При ослаблении психи-
ческих расстройств или в начале психической болезни наряду с психи-
ческой болью у больных существует отрицательная эмоциональная ре-
акция, связанная с тем, что у них появляется (или же еще остается) созна-
ние болезни. Можно сделать допущение, что легко болеющие психичес-
ки больные мучимы своим состоянием в достаточно сильной степени еще
и по этой причине. Косвенным подтверждением этому предположению
является соотношение частоты самоубийств среди больных с психозами
и легко психически больных. Среди суицидальных попыток, совершае-
мых психически больными, лишь 1/3 приходится на долю больных с пси-
хозами, тогда как 2/3 — на долю легко болеющих. Можно возразить:
больные с психозами почти всегда достаточно быстро попадают в психи-
атрические больницы. Стационирование, по мнению E.Kraepelirf а га-

рантирует от самоубийства 90 и более процентов больных, желающих
совершить суицид. Вместе с тем, опытным больничным психиатрам
хорошо известен факт, что у многих больных, в первую очередь пере-
несших депрессивный психоз или непсихотическое депрессивное рас-
стройство, именно при улучшении психического состояния резко воз-
растает риск совершения суицида. Он осуществляется в ряде случа-
ев, несмотря на надзор, в стенах самой больницы или вскоре после
выписки из нее.

Среди значительной части психиатров достаточно прочно укрепи-
лось мнение, что с течением времени, особенно при хроническом разви-
тии психической болезни и на отдаленных ее этапах, больные "тупеют"
и перестают испытывать прежние мучения. Причиной подобных пред-
ставлений является не только объективное несовершенство специаль-
ных знаний, но и личностные особенности врачей-психиатров. Ведь
далеко не всякий, кто посвятил себя психиатрии, обладает способнос-
тью "интимного подхода" (E.Kraetschmer, 1924) к психически больно-
му человеку. Эта ошибка является настолько важной, что на ней сле-
дует остановиться особо, взяв в качестве примера больных шизофрени-
ей. Неверные оценки психиатрами душевного страдания этих больных
связаны, кроме всего прочего, еще и с теоретическими предпосылками
диагностики шизофрении. С того времени, как E.Kraepelin выделил
группу dementia praecox, одним из важнейших и достоверных критери-
ев ее диагностики сделались возникающие в результате болезни осо-
бые личностные изменения, в частности, изменения в эмоциональной
сфере больных. Психиатры быстро усвоили внешние проявления это-
го расстройства, не очень-то заботясь о внутренней картине болезни.
Скорее всего, именно данное обстоятельство и повлекло за собой та-
кие привычные определения аффективности больных шизофренией, как
"эмоционально монотонен, тускл, снижен, холоден, равнодушен, вы-
холощен, туп" и т.д. Одновременно с подобной оценкой больных ши-
зофренией среди психиатров исподволь укоренилась убежденность в
том, что такие больные перестают страдать и в какой-то степени осоз-_х
навать свое состояние: "Ведь ты, голубчик, туп, понимаешь, ты —
слабоумный", — говорил лет 20—25 назад больному шизофренией
опытный психиатр, обучавший психиатрии врачей.

Конечно, не все психиатры думали и поступали так даже еще в нача-
ле текущего столетия. "Блейлер первый отметил, что и мумиеподобные
старые обитатели больниц, на которых мы привыкли смотреть как на
типы наиболее глубокого аффективного слабоумия, могут еще сохра-

нять остатки "комплексов",* отдельные чрезмерно чувствительные мес-
та в своей душевной жизни, прикосновение к которым вызывает внезап-
ную поразительную реакцию".** "Вы вовсе не знаете, до чего мне все
это больно", — сказал недавно своим родителям страдающий гебефре-
нией школьник, в котором внешне проявлялись только непреодолимое
сухое равнодушие, вялость и абсолютное отсутствие темперамента".***
E.Kretschmer'y принадлежит описание одного из наиболее важных при-
знаков изменения эмоциональности больных шизофренией.

"Ключом к шизоидным темпераментам (в том числе и к личностным
изменениям больных шизофренией — Н.Ш.) владеет только тот, кто ясно
понимает, что большинство шизоидов не только то чрезмерно чувстви-
тельны, то холодны, но что они одновременно чрезмерно чувствитель-
ны и холодны в совершенно различных пропорциях".*** В своих кли-
нических разборах П.Б.Ганнушкин, желая подчеркнуть особенности
личностных изменений больных шизофренией, постоянно говорил о том,
что в них "много дерева и стекла" (твердого и хрупкого) и "мало стали
и резины" (упругого и гибкого). Высказывание П.Б., несомненно, соот-
носится с тем, о чем писал E.Kretschmer, и свидетельствует о важности
его наблюдения. При очень многих психических болезнях существуют
состояния, которые можно было бы определить так же, как это сделал
E.Kretschmer в отношении больных шизофренией.

О том, как могут ошибаться психиатры не только в оценке степени
и необратимости психического, в первую очередь эмоционального, де-
фекта больных шизофренией, но и в оценке способности таких больных
чувствовать, и в период болезни, и особенно — при исчезновении пси-
хических расстройств, отношение к себе медицинского персонала, дает
представление исследование И.Н.Введенского и А.Е.Асеевой (1941).

"В наблюдавшихся нами случаях дело шло о резких и глубоких измене-
ниях психического состояния некоторых душевнобольных незадолго до смер-
ти, в предагональном периоде. Эти изменения сводились к неожиданному
исчезновению болезненных явлений во всех сферах жизни, исчезновению столь
полному, что термин "ремиссия" в применении к подобным случаям казался
недостаточным. Эти предсмертные "выздоровления", если можно так выра-

* Комплекс — длительно сохраняющиеся эмоционально окрашенные
мысли, чувства, подавленные желания, вытесненные в подсознание, но оказы-
вающие существенное влияние на установки и поведение человека.

** Кречмер Э. Строение тела и характер. Перевод с 3-го немецкого изда-
ния. Гос. изд-во Украины, 1924, с. 149.

***Тамже. С. 147.

зиться, отмечались только у одной определенной категории больных, имен-
но у шизофреников, а во-вторых, обнаруживались иногда в случаях со столь
глубокими психическими изменениями и дефектами, что возможность сколь-
ко-нибудь значительного улучшения представлялась совершенно исключен-
ной. Психическое состояние страдающих шизофренией никогда не ухудша-
ется с приближением смерти: оно или остается неизменным, или чаще в той
или иной степени улучшается, или, наконец, в гораздо более редких случаях,
дает картину неожиданного, своеобразного "выздоровления", как ни пара-
доксально звучит это слово в применении к хронику, с одной стороны, и к
умирающему, с другой... Эти внезапные и глубокие изменения психического
состояния шизофреников в предсмертном периоде могут иметь место как в
случаях относительно недавних, так и в хронических состояниях очень боль-
шой продолжительности, достигающей иногда десятков лет. При этом дело
иногда идет о болезненных картинах, внешне очень тяжелых, с очень глубо-
кими и стойкими изменениями психической личности, носящими характер
тяжелого исходного состояния, так называемого шизофренического слабоу-
мия. Среди больных этого рода некоторые ведут долгими годами чисто рас-
тительную жизнь, утрачивают, по-видимому, почти всякую связь с внешним
миром, теряют всякие интересы, не обнаруживают эмоционального резонан-
са и сколько-нибудь адекватных реакций на впечатления, имеющие к ним,
казалось бы, особенно близкое отношение. Они большей частью не могут
быть приспособлены ни к какому виду несложного труда, проводят жизнь в
стереотипных вычурных позах или привычных монотонных движениях,
иногда в многолетнем молчании. Они оцениваются как глубоко и безнадежно
дементные, интересуя персонал лишь в качестве объектов ухода, и вынужде-
ны иногда слышать произносимые без всякого стеснения отзывы о них как о
совершенно и безнадежно слабоумных.

Явления, о которых идет речь, возникают обычно за несколько дней до
смерти или, вернее, до наступления агонального состояния, иногда за более
долгий промежуток, не превышающий, однако, по нашим наблюдениям, ме-
сяца. Как правило, больные обнаруживают происшедшую с ними перемену
неожиданным обращением к персоналу, к чрезвычайному удивлению после-
днего. Больной, молчавший годы, совершенно недоступный, инертный и бе-
зучастный, неизменно негативистичный, обращается с вопросом или просьбой,
правильно называя сиделку, надзирательницу или врача, просит побыть око-
ло него, справляется о своем здоровье, выражает опасение умереть или даже
сразу оценивает правильно свое положение как безнадежное, оказывается
более ориентированным в окружающем и во времени, чем можно было бы
предполагать по его предыдущему поведению, правильно и хорошо осведом-
лен об ухаживающем персонале; дает отдельным его представителям верные
характеристики как работникам и людям; с благодарностью вспоминает за-
ботливость и внимание одних, с горечью и негодованием говорит о равно-
душном, негуманном, небрежном отношении других. Не высказывает бреда,

отрицает галлюцинации; проявляет критическое отношение к своему пре-
жнему состоянию и поведению как болезненному. Охотно сообщает о своих
патологических переживаниях предыдущего периода, давая иногда для них
те или иные интересные и довольно тонкие объяснения. Больной сообщает
полные и точные анамнестические сведения, иногда до того совершенно от-
сутствовавшие в истории болезни, обнаруживает хорошую память, удовлет-
ворительное соображение, устойчивое внимание (в меру естественной для
его положения общей слабости). Возродившаяся эмоциональность проявля-
ется и количественно и качественно в адекватных реакциях на свое положе-
ние. Сознавая опасность своего болезненного состояния, больной страшится
смерти; предвидя близкий конец, тоскует об уходящей жизни, жалуется на
свою злополучную судьбу, на погибшую в душевной болезни молодость.
Давно потерявший связь с семьей, иногда вдали от родины, он днем и ночью
вспоминает о жене, детях или родственниках, беспокоится об их жизни, здо-
ровье, материальном благополучии. Просит отпустить его домой, чтобы хотя
бы умереть дома, среди своих, или понимает невозможность переезда в его
состоянии, умоляет врача вызвать родных, диктует письма или телеграммы
им, желая повидаться и проститься с ними.

В этом периоде душевное состояние и поведение таких больных настоль-
ко далеко от душевной болезни, что ни один врач, не исключая и специали-
ста, не будучи осведомлен об анамнезе, не заподозрит в соматически тяже-
лом пациенте недавнего душевнобольного хроника.

Описываемые явления могут наблюдаться при различных клинических
формах шизофрении: гебефренической, кататонической, параноидной и в так
называемых исходных состояниях, носящих черты типичного глубокого и
стойкого шизофренического слабоумия. Можно не без основания заключить,
что если в тяжелых и длительных случаях возможны столь далеко идущие
улучшения, граничащие с выздоровлением, то тем естественнее и вероятнее
их возможность в более легких по форме и течению шизофренических
проявлениях. Предсмертные изменения, о которых идет речь, могут пред-
ставить ценные данные для уяснения генеза ремиссий разного рода: спон-
танных, постинфекционных, лечебных и т.д.".*

Введение в психиатрическую практику лечения больных психотроп-
ными средствами во многом подтвердило правильность высказываний
И.Н.Введенского и А.Е.Асеевой.

Однако проблема нравственных страданий психически больных
пока еще не может быть разрешена существующей лекарственной тера-
пией. Даже значительное улучшение психического состояния далеко не
всегда избавляет больного от тягостных переживаний. Во многих слу-

* Введенский И.Н., Асеева А.Е. Предсмертные состояния шизофреников и
проблема шизофренического слабоумия. Труды ЦИП РСФСР, т. 2, М, 1941, с. 57.

чаях ослабление продуктивных расстройств заставляет его острее по-
чувствовать перемены, происшедшие в нем как в человеке, снижение
своих прежних возможностей и вытекающие из этого продолжительные
и часто необратимые изменения в образе жизни. Как правило, больные
не остаются безучастными к происходящему с ними. Они постоянно раз-
мышляют об этом. Такая крайне тягостная рефлексия нередко прини-
мает постоянную форму, т.к. при ослаблении болезненных расстройств
очень часто остается длительное субдепрессивное состояние.

Все это не только мучает, но и изнуряет больных, а различные пси-
хогении, в первую очередь семейно-бытового характера, легко созда-
ют поводы для совершения ими суицидальных попыток.

Психиатр, как и врач любой другой специальности, не может оста-
вить психически больного человека один на один с его болезнью. Его
долг — помогать больному в его "хождениях по мукам" всеми средства-
ми, которыми она располагает.

На разных этапах развития научной психиатрии, со времени реформ
Рп.РтеГя, в вопросе о долге психиатра акцентировались различные сто-
роны. В течение всего XIX века долг психиатра понимался в первую
очередь как борьба за права психически больных, "за право душевно-
больного быть больным, таким же больным, как другие больные; за то,
что душевнобольных надо лечить".* Наиболее важными достижения-
ми психиатрии XIX—начала XX века явились: в области больничной
психиатрии — "система нестеснения" и "система открытых дверей"; в
области внебольничной психиатрии и лечения психических болезней —
патронаж психически больных, выделение "малой" психиатрии, психо-
терапия и терапия прогрессивного паралича.

В начале 20-х годов текущего столетия отечественная психиатрия
обогащается новыми формами помощи психически больным. Впервые в
мире в нашей стране создается система внебольничной психиатрической
помощи. Ее существование позволило не только выявлять психически
больных и совершенствовать их лечение, но и начать в широком масш-
табе систематическую разработку социального и трудового устрой-
ства душевнобольных. За рубежом такая работа под названием "Реа-
билитация психически больных" получила свое развитие лишь после
Второй мировой войны. Наряду с системой внебольничной психиатри-
ческой помощи важнейшей предпосылкой дальнейшего разрешения воп-
росов реабилитации явилось введение в практику терапии психических

болезней психотропных средств. Их применение позволило добиться ос-
лабления продуктивных расстройств до того уровня, на котором прояв-
ляются пограничные психические заболевания. Терапия психотропными
средствами создает определенные предпосылки для увеличения числа
людей, психически легко болеющих. Их контингент расширяется также
за счет внебольничной психиатрической помощи. Одним из ее результа-
тов явилось выявление значительного числа больных, нуждающихся в
амбулаторном лечении у психиатра. Эти больные относятся как к погра-
ничной, так и к "большой" психиатрии, с той лишь разницей, что в пос-
ледней заболевания проявляются в стертой форме. Отечественные пси-
хиатры с начала текущего столетия постоянно стремились расширить
границы психиатрического исследования в направлении пограничных
психических заболеваний. Для этого им надо было выйти из стен психи-
атрических больниц, в которых прежде проходила их основная деятель-
ность. Внебольничная психиатрическая помощь сделала это осуществи-
мым. "Мы — наше поколение — не ограничиваемся психиатрическими
больницами, с тем же подходом идем мы в жизнь, идем в школу, казарму,
на фабрику, в тюрьму, ищем там не умалишенных, которых нужно поме-
щать в больницу, а ищем полунормальных людей, пограничные типы,
промежуточные ступени. Пограничная психиатрия, малая психиатрия —
вот лозунг нашего времени; вот место приложения нашей деятельности в
ближайшем будущем. Пограничная психиатрия есть достижение нашего
времени, достижение, оценить которое пока что еще невозможно, но ко-
торое сближает психиатрию со всеми сторонами жизни и сулит очень
интересные перспективы".*

Жизнь подтвердила правильность этих слов. И хотя между легкими
(стертыми) формами собственно психических заболеваний, возникающи-
ми под влиянием лечения или в силу биологических особенностей забо-
левшего, и пограничными заболеваниями в теории проводится доста-
точно четкая граница, на практике такое разграничение является пока
что "лишь рабочей гипотезой" (П.Б.Ганнушкин, 1933). На деле весь
этот постоянно увеличивающийся контингент легко болеющих психи-
чески во многих случаях требует сходных мер медицинского и социаль-
ного воздействия. В повседневной амбулаторной работе психиатра эти
меры сводятся прежде всего к регулярному, зачастую очень длительно-
му поддерживающему лечению психотропными средствами и психичес-
кому воздействию на больного. Без психотерапии, в широком смысле

* Ганнушкин П.Б. О необходимости вступительной лекции и в память
С.С.Корсакова. Избранные труды. М.: Медицина, 1964, с. 258.

* Ганнушкин П.Б. О необходимости вступительной лекции и в память
С.С.Корсакова. Избранные труды. М.: Медицина, 1964, с. 265.

"морального влияния" (С.С.Корсаков) успехи, достигнутые применени-
ем лекарств, легко могут быть сведены на нет. "Имея дело с ненормаль-
ной психикой, бесполезно прибегать исключительно к физическому и ле-
карственному лечению, к душам, применяющимся в психиатрии у мес-
та и не у места, к различным наркотическим, заменившим чемерицу
древних врачей, к грубому физическому и нравственному принуждению.
Необходимо вернуться к воспитательным влияниям".* Эти слова ска-
заны о больных с психоневрозами, то есть с пограничными психически-
ми расстройствами. В неменьшей степени сказанное может быть отне-
сено в настоящее время и к собственно психически больным — тому
контингенту большой психиатрии, у которого в силу разных обстоя-
тельств психические нарушения существуют в легкой форме. Все эти
больные психологически особенно уязвимы. Без постоянной моральной
поддержки со стороны врача применение одних только психофармако-
логических средств может сделаться придатком психиатрии, а не ее
частью. В современной системе реабилитации психически больных пси-
хическое воздействие — один из важных факторов.

Уже с момента ослабления манифестных психопатологических рас-
стройств и появления сознания болезни психотерапия присоединяется к
лекарственному лечению. При стертых формах психических заболева-
ний, у больных с пограничными состояниями и при токсикоманиях ме-
дикаментозная терапия и психотерапия с самого начала идут рука об
руку. Это требует от врача и времени, и сил, и настойчивости. Однако,
раз усвоив врачебные рекомендации и испытав облегчение, больной на-
чинает все в большей мере выполнять их неукоснительно. Одновремен-
но растет его вера в успех лечения, в самого себя и в лечащего врача.
Последнее особенно важно. Веря во врача, больной начинает считать
его "своим" врачом, а это всегда повышает терапевтический эффект.
Одно из непременных условий того, чтобы стать для больного "своим"
— это не просто умелое использование лекарственных средств, сопро-
вождаемое рациональными медицинскими советами. Психиатр должен
еще обладать способностью проникнуть в психологическую сущность
больного, которому он оказывает помощь. Как-то раз П.М.Зиновьеву,
другу П.Б.Ганнушкина, был задан вопрос, в чем состояла главная осо-
бенность П.Б. как психиатра. "Петр Борисович, — ответил П.М.Зино-
вьев, — в научном отношении был представителем так называемого
ползучего эмпиризма; теперь (разговор происходил в конце 50-х годов —
Н.Ш.) это направление порицается, но Петр Борисович как никто знал
душу психически больного".

' Дюбуа П. Психоневрозы и их психическое лечение. СПб., 1912, с. 75.

Знание души больного человека — это умение видеть его как бы
изнутри. Психиатры всегда стремились к этому — сознательно и неосоз-
нанно. Когда в начале текущего столетия началось углубленное иссле-
дование "раннего слабоумия" E.Kraepelin'a, появились работы
E.Bleuler'a, развивающие созданное им учение о шизофрении в направ-
лении психологического и характерологического ее анализа. E.Bleuler
стремился психологическим путем постичь генез психических расстройств
при этом заболевании. Данная сторона его исследований была подвер-
гнута критике рядом отечественных психиатров. Однако при этом обыч-
но упускали из виду одно обстоятельство: за психологическими поисками
генеза психических расстройств — стремление увидеть пути психотера-
певтического лечебного воздействия на больных шизофренией. Одно-
временно E.Bleuler сумел как никто показать внутренний мир этих боль-
ных. Русские психиатры сразу же оценили эту сторону его наблюдений.
"Появление в 1911г. книги E.Bleuler'a произвело на нас, тогда моло-
дых психиатров, поразительное впечатление, — сказал как-то П.М.Зи-
новьев. — После сухих схем крепелиновской dementia praecox мы впер-
вые увидели душу больного, страдающего шизофренией".

Именно необходимость знания психологии, "души" больного для
того, чтобы оказать ему лечебную помощь, отличает взаимоотношения
психиатра со своими пациентами. Это знание должно быть и глубоким, и
продолжительным. Пожалуй, таких взаимоотношений врача и больного
в других медицинских дисциплинах, даже в клинике внутренних болез-
ней, обычно не устанавливается. Умение постичь чужую психологичес-
кую сущность составляет особый труд. И далеко не всем психиатрам
такое умение дается в достаточной, не говоря уж — в полной мере. Не
случайно говорят, что "чужая душа — потемки". А ведь у психически
больных эти потемки сгущаются и в результате изменений личности, и в
результате продуктивных расстройств, затрудняющих общение. Суще-
ствуют и другие трудности. Психиатр при решении вопросов диагности-
ки и лечения находится с больным один на один. Такое положение обус-
ловлено доминирующим в психиатрии методом исследования — совмес-
тной беседой. Ее успех, как об этом уже говорилось, зависит не только от
профессиональных знаний врача, но и от свойств его личности, способ-
ствующих установлению между ним и его пациентом необходимых чело-
веческих взаимоотношений. На кого еще в этом вопросе может опереть-
ся психиатр? Родственники больного и коллеги врача могут дать лишь
отдельные, хотя порой и очень ценные, ориентиры для установления по-
нимания между больным и психиатром. С первой их встречи и на всем

протяжении общения, часто не имеющего ограничений во времени, пси-
хиатр с уверенностью может полагаться прежде всего только на самого
себя. Как и любой врач, он постоянно испытывает сомнения в правиль-
ности своих действий. Только его сомнения усилены тем, что удостове-
риться в правильности лечения можно только на основании его эффек-
тивности. Ждать же результатов приходится зачастую годами. За это
время уверенность психиатра в своих профессиональных возможностях
подвергается постоянному испытанию, чаще всего — с появлением отри-
цательной самооценки, а используемые лечебно-диагностические ориен-
тиры как-то незаметно теряют свою четкость. Чем старше и опытнее пси-
хиатр, тем чаще он невольно обращает большее внимание не на достиг-
нутые успехи, а на постигающие его неудачи. По этой причине, а также
потому, что психиатр все в большей мере осознает ограниченность сво-
их возможностей, в его профессиональном мировоззрении со временем
все отчетливее выявляется пессимизм. Это связано также со следующи-
ми обстоятельствами. Несмотря на опыт и сознательное желание оста-
ваться сторонним наблюдателем, длительное общение с психически боль-
ным всегда заставляет врача сопереживать ему. Способствуют этому не
только обычные человеческие реакции на страдания, свойственные лю-
бому, кто с ними сталкивается и которые нельзя заглушить ничем — а
психиатр всегда остается человеком, — но и то, что больной предстает
перед врачом не просто как объект медицинского воздействия, но и как
человек со всеми своими душевными свойствами, пусть и противоречи-
выми. Психически больной при длительном с ним общении становится
для психиатра помимо воли как бы частицей его собственной жизни, но
такой, в которой его помощь по самым разным причинам зачастую ока-
зывается не на высоте. Эту сторону психиатрии и ее влияние на того, кто
избрал себе эту профессию, отчетливо видели психиатры и в прошлом.
"В условиях занятия клинической психиатрией есть что-то такое, что
сплошь и рядом отталкивает и отпугивает от нее людей, решивших по-
святить себя этой отрасли медицины. В чем здесь дело, я сказать затруд-
няюсь: скромность ли и невидимость результатов, слишком большой срок
наблюдения над больными, которые хворают сплошь и рядом целую
жизнь, отсутствие до сих пор точной методики и научно-технического
аппарата или еще что... это относится к психиатрам всех рангов".*

Преодолеть или облегчить возникающие перед психиатром профес-
сиональные и психологические проблемы может, пожалуй, только вы-
полнение им врачебного долга, опирающееся, кроме профессиональных

* Ганнушкин П.Б. Первая лекция, посвященная памяти В.П.Сербского.
Избранные труды. М.: Медицина, 1964, с. 273.

знаний, еще и на совесть, человечность и здравый смысл. Не у всех вра-
чей эти свойства достаточно развиты. И.В.Давыдовский так сформу-
лировал свое отношение к профессии врача: "Далеко не всякий, кто
сочтет стать врачом, действительно может им быть: не всякий может
жертвовать собой, а в медицине нужны жертвы — нужна не просто
служба или шестичасовой рабочий день: главное — призвание!" Имен-
но призвание способно развить во враче свойства, необходимые для
овладения профессией и выполнения врачебного долга, сделать ее
"живой потребностью приносить людям пользу и облегчить им страда-
ния" (С.С.Корсаков, 1901).

В самой природе медицины заложены основы, необходимые для раз-
вития призвания к ней. Медицина способна придать смысл всей жизни
того, кто избрал ее своей профессией. Она создает возвышенную цель:
стремление исцелять людей. Такая цель не может быть кратковремен-
ной. Она должна распространиться на всю жизнь, быть долгосрочной.
Медицина обладает неограниченными возможностями побуждать чело-
века к непрерывному совершенствованию специальных и общих, осо-
бенно гуманитарных, знаний, т.к. она связана с людьми. Совершенство-
вание и труд нераздельны. Неуклонный труд, направленный на дости-
жение возвышенной долгосрочной цели, всегда пробуждает скрытую в
человеке энергию. Одухотворенный труд является важнейшей предпо-
сылкой наиболее полного раскрытия существующих в человеке потен-
циальных возможностей и как результат — достижения им не только са-
мовыражения, но и возможности оставаться самим собой в самых раз-
личных, с том числе и кризисных, переломных обстоятельствах. Имен-
но по этой причине медицина всегда будет привлекать к себе одарен-
ных, в частности и в нравственном отношении, людей.

Все то, что было сказано о медицине, относится и к психиатрии. Ов-
ладение ею как специальностью требует большой затраты сил, что
объясняется природой самого предмета — преобладающее число пси-
хических расстройств представляют собой субъективные явления.
Объективных методов их исследования до настоящего времени нет.
Поэтому специальные знания психиатра должны быть глубокими, а
общие — по возможности широкими. Последнее достигается связями
психиатрии с различными клиническими и теоретическими дисциплина-
ми, занимающимися изучением человека.

Среди клинических дисциплин для психиатра наибольшее значение
имеет терапия. Ведь психические нарушения в форме "интеллектуаль-
ной надстройки" (Р.А.Лурия) возникают при любом соматическом забо-
левании, а соматические расстройства — постоянный спутник психи-

ческих болезней, особенно в легких случаях и на начальных этапах. Со-
единительным звеном обеих дисциплин становится к настоящему време-
ни психосоматическая медицина. В клинике внутренних болезней психи-
атр как ни в какой другой клинической дисциплине может почерпнуть
факты, способствующие выработке у него медицинского мышления. Пси-
хиатрия исторически и генетически самым тесным образом связана с пси-
хологией. Влияние этих дисциплин друг на друга хорошо известно. Воп-
росы, касающиеся человеческого сознания, ошибок суждения и т.д., с
которыми так часто сталкивается психиатрия, неизбежно затрагивают
философские проблемы, постоянно интересующие любознательного и ду-
мающего человека. Подобные примеры легко приумножить.

Метод исследования, которым пользуется психиатр — совместная
беседа — постоянно знакомит его не только с особенностями проявле-
ния болезней, которыми страдают его пациенты, но и с их жизненным
опытом, а также с теми разнообразными специальными, зачастую очень
глубокими, знаниями, которыми они обладают и которые психиатр при
желании способен усвоить и тем, даже помимо своей воли, расширить
свой общеобразовательный кругозор. Эти полученные от больных зна-
ния способны и сами по себе, но в еще большей степени — в качестве
стимула явиться источником последующего непрерывного самообразо-
вания. Создаются предпосылки для выработки взгляда на науку и жизнь,
выходящие за пределы специальности психиатра. Такое своего рода
университетское образование может продолжаться всю жизнь. Но это
еще не все. Постоянное общение с больным человеком, особенно с ду-
шевнобольным, помимо желания врача способствует еще и "воспита-
нию чувств", воздействующему на эмоции —наиболее мощный стимул
к достижению самовыражения.

Однако психиатрия способна дать нечто большее, чем даже полное
самовыражение: "Врачу-психиатру, преданному своему делу и своим
больным, знакомы такие высокие минуты удовлетворения, такие при-
знаки глубокого доверия со стороны выздоравливающих больных, что
он не может не сознавать, что в качестве целителя он делает не меньше
врача всякой другой специальности".*

Грандо А.А. Врачебная этика и медицинская деонтология. Киев, "Выща
школа". 1988,с. 186. Библ.

Гулямов М.Г. Психиатрия и медицинская деонтология. — В кн.: Об осно-
вах медицинской деонтологии. Душанбе, 1981, с. 196—211.

Завилянский И.Я., ЗавшянскаяЛ.И. Деонтология в психиатрии. Киев, "Здо-
ров я". 1979, с. 123.

Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. Изд.
4-е, М., Медицина, 1977, с. 111.

Морозов Г.В. Деонтология в психиатрии. — В кн.: Деонтология в медици-
не, т. 2. Под ред. Петровского Б.В. М., Медицина, 1988,с. 145—162.

Петров Б.Д. Врач, больные и здоровье. Медицина, М., 1972, с. 28.

Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. Л., Медгиз, 1956, с. 63.

ПондоевГ.С. Заметки врача. "СабчотаСакартвело". Тбилиси, 1961, с. 312.

Сметанников П.Г. Вопросы деонтологии в психиатрии. — В кн.: Вопро-
сы деонтологии. Л., 1979, с. 50—56.

Телешевская М.Э., Погибко Н.П. Вопросы врачебной деонтологии. Л.,
Медицина, 1978, с. 158.

ЭлыитепнН.В. Врач как больной. Клиническая медицина. Т. 39, №9, 1961,
с. 12—21.

Первая Всесоюзная конференция по проблемам медицинской деонтоло-
гии. Подред. А.Ф.Билибина, М.В.Волкова, Д.А.Жданова и др. М., Медицина,
1970, с. 175.

Проблемы медицинской деонтологии. Тезисы докладов Второй Всесоюз-
ной конференции. Подред. Г.В.Морозова. М., 1977, с. 293.

Этико-психологические проблемы медицины. Подред. Г.И.Царегородцева
М., Медицина, 1981, с. 375.

Медицинская этика и деонтология. Подред. Г.В.Морозова и Г.И.Царего-
родцева М., Медицина, 1983, с. 270.

Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Авицениум. Мед. изд-во,
Прага, 1983, с. 405.

Харди И. Врач, сестра, больной. Изд-во Академии наук Венгрии. Изд. 2,
Будапешт, 1973, с. 286.

Шимусик А. Деонтология в психиатрии. Руководство по психиатрии.
Подред. Г.В.Морозова Т. 1, М., Медицина, 1988, с. 201—211.

Поиск по сайту: