Тема 3. Бронхіти у дітей. Вікові особливості перебігу, діагностика, лікування

Хвороби органів дихання, що посідають одне з перших місць у структурі дитячої захворюваності, залишаються важливою проблемою педіатрії. При цьому одним із найпоширеніших інфекційних захворювань респіраторного тракту є бронхіт [1, 2]. Існує безліч невирішених питань, пов’язаних з етіологією та патогенезом цього захворювання. Це створює низку об’єктивних труднощів у виборі тактики терапії, зокрема у визначенні необхідності застосування антибіотиків.
Сучасна термінологія та класифікація бронхітів. Бронхіт – це запальне захворювання бронхів різноманітної етіології (інфекційної, алергічної, фізико-хімічної тощо). За даними низки авторів, рівень захворюваності серед дитячого населення коливається від 15 до 50%. Цей відсоток істотно зростає (до 50-90%) у дітей, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання, особливо в екологічно несприятливих регіонах [3].
Виокремлюють такі клінічні форми бронхіту: гострий, рецидивуючий і хронічний [2, 4]. Гострий бронхіт (ГБ) – гостре запалення слизової оболонки трахеобронхіального дерева, що зазвичай завершується повним вилікуванням та відновленням функцій. Здебільшого ГБ є одним із проявів гострого респіраторного захворювання вірусної, бактеріальної, грибкової, паразитарної чи змішаної етіології. Існує також ГБ хімічної, алергійної та іншої неінфекційної природи. Гострий бронхіт, якщо він не супроводжується клінічно вираженими ознаками обструкції, прийнято позначати як гострий простий бронхіт. Зустрічається ця форма в будь-якому віковому періоді життя людини. На відміну від простого гострий обструктивний бронхіт характеризується тим, що запалення слизової оболонки бронхів супроводжується звуженням і/або закупоркою дихальних шляхів за рахунок набряку й гіперплазії слизової оболонки, гіперсекреції слизу чи розвитку бронхоспазму. Можливий поєднаний характер бронхообструкції. Обструктивний бронхіт частіше реєструється в дітей раннього віку (до 3 років), при цьому він переважно зумовлений гіперсекрецією в’язкого й густого слизу та гіперплазією слизової оболонки. Бронхоспазм більш характерний для дітей старше 4 років. Однією з клінічних форм гострого запалення слизової оболонки бронхів є бронхіоліт. Він являє собою клінічний варіант гострого обструктивного бронхіту, але на відміну від останнього характеризується запаленням слизових оболонок дрібних бронхів і бронхіол. Цим визначаються клінічні особливості захворювання, його тяжкість і прогноз. Гострий бронхіоліт спостерігається в ранньому віці з частотою 3-4 випадки на рік на 100 дітей перших 2 років життя.
Рецидивуючий бронхіт (РБ) – захворювання бронхів із повторенням епізодів гострого бронхіту 2-3 рази на рік протягом 1-2 років на фоні гострих респіраторних інфекцій [4]. Це епізоди бронхіту тривалістю клінічних проявів 2 тиж і більше. Фази патологічного процесу – загострення та ремісія. Загострення РБ клінічно протікає у вигляді гострого простого чи обструктивного бронхіту, рідше – як епізоди повторного бронхіоліту. У дітей РБ зустрічається в будь-якому віковому періоді дитинства, але частіше реєструється у 4-7 років.
Найбільш часто у дітей виявляються гострі бронхіти, однак певні труднощі в діагностиці та лікуванні становить хронічний бронхіт (ХБ) [5, 6] – хронічне розповсюджене ураження бронхів із повторними загостреннями, морфологічною перебудовою секреторного апарату слизової оболонки, розвитком склеротичних змін у більш глибоких шарах бронхіальної стінки. Він характеризується наявністю продуктивного кашлю протягом кількох місяців упродовж 2 років, постійними різнокаліберними вологими хрипами та збереженням у фазі ремісії ознак порушення вентиляції легень. Розрізняють первинний та вторинний хронічні бронхіти.
Первинний ХБ – хронічне розповсюджене запальне ураження бронхів, що протікає з повторними загостреннями. Справжня поширеність захворювання невідома і значно відрізняється від даних офіційної статистики у зв’язку з нечіткими критеріями його діагностики в дітей [7]. Існування такої окремої нозологічної форми в дитячому віці дискутується, оскільки практично не вдається діагностувати хронічний бронхіт у дітей, який відповідав би наведеному визначенню й критеріям діагностики у дорослих. Це пояснюється тим, що в дитячому віці ще відсутні чи не встигають реалізуватися ті фактори ризику, які відповідальні за розвиток ХБ у дорослих (паління, забруднення атмосфери, виробничі шкідливості тощо). Більш реальне виявлення цього захворювання в підлітковому віці за умови тривалого впливу причинно-значущих факторів розвитку ХБ [8].
Вторинний ХБ є складовою частиною багатьох хронічних хвороб легень, у тому числі хронічної пневмонії і муковісцидозу, деяких системних і спадкових захворювань, вад розвитку легень і бронхів, синдрому циліарної дискінезії, синдрому хронічної аспірації їжі тощо.
Удосконалення терапевтичної тактики при гострих і хронічних бронхітах є однією з важливих і дотепер не вирішених проблем. При цьому питання необхідності призначення й вибору антибактеріального препарату становить для лікаря складне завдання.
Етіологія бронхітів. Причинами гострого і рецидивуючого бронхітів у переважній більшості випадків є інфекційні агенти: віруси, бактерії та вірусно-бактеріальні асоціації [2, 4, 9]. Натепер відомо близько 200 вірусів і 50 різних бактерій, що можуть бути етіологічно причетними до розвитку бронхітів у дітей. Етіологічна структура хвороб органів дихання у дітей має свої особливості залежно від форми, тяжкості захворювання й віку дитини, що необхідно враховувати при вирішенні питання про призначення антибіотиків.
Найчастіше збудником гострого бронхіту є вірусна інфекція [1, 2, 9]. У дітей раннього віку збудниками гострого бронхіту здебільшого є респіраторно-синцитіальний вірус (RS-вірус) і вірус парагрипу III типу, а також цитомегаловірус, риновіруси, вірус грипу. У старшому віці бронхіт викликають аденовіруси, збудники грипу, кору, мікоплазми. При цьому віковий та епідеміологічний аспекти відіграють у розвитку бронхіту неабияку роль [10, 11].
Бактерії, що здатні викликати розвиток гострого бронхіту, також дуже різноманітні. Разом із тим етіологічна структура гострих позалікарняних і внутрішньолікарняних захворювань істотно різниться [2, 9]. В етіології позалікарняних бронхітів, тобто таких, що розвинулися у звичайних умовах життя дитини, бере участь великий спектр збудників: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophylus influenzae (продукує β-лактамази), Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus тощо. Для них характерний гострий початок із вираженою температурною реакцією, інтоксикацією, кашлем і досить вираженими фізикальними проявами. Атипові бронхіти характеризуються малосимптомним підгострим початком із нормальною чи субфебрильною температурою, відсутністю інтоксикації. Найтиповішим симптомом є сухий непродуктивний нав’язливий кашель. Атипові позалікарняні бронхіти спричиняються Chlamydia pneumoniae або Mycoplasma pneumoniae [10, 11]. У разі мікоплазменої етіології захворювання в його дебюті може спостерігатися респіраторний синдром при нормальній чи субфебрильній температурі. При хламідійній етіології, особливо у дітей перших місяців життя, у половині випадків зустрічається кон’юнктивіт, а кашель носить кашлюкоподібний характер. Спостереження багатьох авторів свідчать, що етіологічна значущість хламідій і мікоплазм, що є внутрішньоклітинними збудниками інфекцій, значно більша, ніж передбачалося раніше, і може становити від 25 до 40%, причому вона найбільш висока в перші місяці життя і після 10 років [12].
Найбільш частою причиною розвитку гострого обструктивного бронхіту є RS-вірус, що у дітей перших місяців життя уражає нижні дихальні шляхи (75-85% випадків), та вірус парагрипу III типу [9]. Для цих інфекцій характерні спалахи хвороби навесні та восени. На частку риновірусної, ентеровірусної, аденовірусної, мікоплазменої інфекцій припадає не більше 10% випадків гострого обструктивного бронхіту під час епідемічних спалахів або спорадичних епізодів.
У розвитку рецидивуючого бронхіту в дітей найбільш важливим фактором є також гостра респіраторна вірусна інфекція, особливо при частих захворюваннях у перші 2-3 роки життя, або перенесені в ранньому віці гострі бронхіти. У старшому віці значну роль відіграє масивна вірусно-бактеріальна інфікованість і/або персистенція опортуністичної мікрофлори [4, 13]. За даними деяких авторів [4], практично ніколи не буває захворювання суто вірусного походження – вірус є поштовхом, тригером для початку розвитку хвороби.
Етіологія формування хронічного бронхіту також різноманітна – це вірусні асоціації, вірусно-мікоплазмені, вірусно-бактеріальні, вірусно-бактеріально-грибкові та персистенція опортуністичної інфекції. Багаторічний клініко-бактеріологічний моніторинг, проведений у НДІ педіатрії НЦЗД РАМН, дозволив установити, що мікробний спектр при хронічних бронхолегеневих захворюваннях у дітей в періоді загострення представлений переважно двома пневмотропними мікроорганізмами. Haemophylus influenzae є домінуючим причинним фактором інфекційного процесу, складаючи 61-70%, з яких у 27% випадків цей збудник знаходиться в асоціації із пневмококом [5, 14]; на другому місці – пневмокок (виділяється у 35% хворих). Значно рідше визначається участь в етіології хронічного запалення Branchamella catarrhalis (4-10%), Рrоtеus mirabilis (2,2%), Klebsiella pneumoniae (1,1%), Streptococcus pyogenes (1,1%), Stарhуlососсus aureus (0,1%). Приблизно у третини хворих виявляється асоціація цих мікробів, що зумовлює більш тяжкий перебіг захворювання [6].

Гострий бронхіт.

Клініка. Гострий бронхіт переважно є проявом гострої вірусної інфекції. Спочатку підвищується температура тіла, з'являються риніт, фарингіт (покашлювання), інколи ларингіт (хрипкий голос), трахеїт (біль за грудиною, сухий болючий кашель), кон'юнктивіт. Кашель сухий, потім більш м'який вологий. При перкусії в легенях визначають ясний легеневий звук з коробковим відтінком, вислуховують сухі, а потім і середньопухирчасті хрипи на видиху, подовжений видих. Хрипи переважно розсіяні, симетричні, після кашлю кількість їх набагато зменшується. Задишка не є вираженою. Рентгенологічне при гострому бронхіті виявляють симетричне посилення легеневого рисунка в прикореневих та нижньомедіальних зонах.

Поиск по сайту: