Протокол лікування рецидивуючого бронхіту

Діагностичні критерії рецидивуючого бронхіта складаються із симптомів гострого (простого) бронхіта, які повторюються 3 і більше разів на рік.

1. Тривалий перебіг загострення (3-4 тижні та довше).

2. Помірне підвищення температури тіла, але частіше протягом 2-4 днів. Може бути тривалий субфебрилитет.

3. Тривалий (3-4 тиж) кашель, який домінує в клінічній картині і має самий різноманітний характер (сухий, частіше вологий) грубий. Харкотиння має слизистий або слизисто- гнійний характер.

4. В перірод рецидиву загальний стан дитини порушений мало. Немає ознак дихалбної недостатності.

5. Перкуторний тон над легенями не змінений.

6. Аускультативно вислуховується жорстке дихання. Відмічаються сухі або вологі малозвучні середньо- та великопухирчасті хрипи.Хрипи розсіяні, міняються за характером і локалізацією, меньш тривалі ніж кашель.

7. На рентгннограмі грудної клітки спостерігається посилення легеневого малюнку, розширення коренів легень, яке зберігається навіть в період ремісії.

Лікування:

На стаціонарно- поліклінічному етапі в первод загострення призначають:

1. Муколітичні та відхаркувальні препарати (лазолван, бромгексін, ацетитицистеїн, проспан, гербіон, корінь алтею, солодки та ін).

2. Антиокаиданти (вітаміни групи В, С, Е, А, унітіол).
Імунокоректори (імунал, гропринозін, рібомуніл, бронхомунал, ІRS-19, пробіотики).

3. При необхідності бронходилятатори (атровент, сальбутамол).

4. Респіраторнофізіотерапія: інгаляції з додаванням лікарських препаратів, вібраційний масаж та постуральний дренаж, лікувальна бронхоскопія).

5. Детоксикаційна терапія (ентеросорбенти, вітаміни, пектини).

6. Спелеотерапія в шахтах штучного мікроклімата з сухими хлорідно- натрієвими сумішами.

7. Застосування лазерної акупунктури на біологічно активні точки, які пов`язані із системою дихання та імунітету, а також гідролазерний душ.

На етапах реабілітації застосовують методи загортовування, призначення мембраностабілізаторів, антиоксидантів, детоксикантів, еубіотиків, препаратів, що стимулюють функцію кори наднирників та адаптаційно-захисних функцій організму лікувальну дихальну гімнастику, кінезотерапія, лікування в місцевих пульмонологічних санаторіях та на південному узбережжі Криму.

Фактором, що свідчить на користь виділення РБ як патології, є те, що в більшості цих пацієнтів наявні множинні вогнища хронічної інфекції, значна частка має обтяжений власний або сімейний анамнез щодо алергічних захворювань, які в цілому попри імуносупресивний вплив, що здатний видозмінити природні темпи становлення функціональної активності імунної системи, є суттєвими для можливої хронізації запального процесу.

Нарешті, при аналізі даних щодо прогнозу перебігу РБ (у 75–80 % дітей відзначають одужання) вирізняється необхідність активних дій лікаря стосовно профілактики хронічного бронхіту та бронхіальної астми.

А тому з позицій клінічної медицини виділення РБ як перехідної форми є необхідним та дієвим заходом, що забезпечує динамічне спостереження й диференційоване застосування лікувально­реабілітаційних заходів дітям не просто з повторними епізодами гострого бронхіту, а пацієнтам із скомпрометованим фоном та високим ризиком формування хронічної патології.

Рецидивуючий бронхіт — захворювання бронхів із повторними епізодами гост­рого бронхіту 2–3 рази на рік протягом 1–2 років на фоні гострих респіраторних вірусних інфекцій, якому притаманна відсутність клінічних проявів обструкції.

Етіологія рецидивуючого бронхіту представлена: вірусами, бактеріями (пневмокок, гемофільна паличка), мікоплазмами; при цьому нерідко істинною причиною загострення є вірусно­бактеріальні чи вірусно­мікоплазменні асоціації. Здебільшого виділяютьStreptococcus pneumoniae (32–40 %), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis як у монокультурі, так і в асоціаціях. Імпонують результати окремих досліджень [1, 7], що акцентують увагу на ролі асоціації збудників у 41 % випадків бронхіту у дітей, з цим узгоджуються і наші власні дані. Отже, дослідження останніх років все частіше звертають увагу на роль саме асоціацій, що пов’язано з погіршенням загального стану здоров’я дітей. Зокрема, суттєво збільшилась частка хронічних вогнищ інфекції в дітей (≈ 25–30 % віком до 6 років), насамперед з боку носоротоглотки, що асоціюється з постійною персистенцією окремих інфекційних агентів.

Патогенез РБ на сьогодні детально досліджується, оскільки сама патологія більшістю дослідників визначається як «перехідна форма» між гострим та хронічним бронхітом. Згідно з сучасними уявленнями, РБ — мультифакторне, екологічно залежне захворювання, провідною патогенетичною ланкою якого є рецидивуюче запалення слизової оболонки бронхіального дерева, обумовлене зниженням місцевих факторів захисту і загальної імунологічної резистентності організму. А тому сутність змін, що виникають при РБ, трактують із позиції ймовірної трансформації у хронічну патологію (хронічний бронхіт, бронхіальна астма) або повного одужання. Ці два різних наслідки бронхіту залежать від багатьох факторів, що визначають стан здоров’я дитини в цілому. За таких обставин важливе значення має стан системного та місцевого імунітету (вродженого чи набутого генезу), вікові особливості органів дихання та імунної системи, фонові стани (аномалії конституції), кліматогеографічні характеристики місцевості проживання тощо. Кожен педіатр добре розуміє місце анатомо­фізіологічних особливостей органів дихання у дітей із позиції формування та перебігу бронхіту. Насамперед вирізняється вага недосконалого місцевого імунного захисту дихальних шляхів (відносний дефіцит секреторного IgA, лізоциму) попри динамічне збільшення функціональних можливостей органів дихання та вікову залежність становлення клітинного та гуморального імунітету у дітей віком до 6 років. В основі патогенезу лежать низькі захисні можливості слизової оболонки бронхів у дітей, що обумовлені низькою фагоцитарною активністю макрофагів і нейтрофілів; недостатністю мукоциліарного кліренсу; низькою неспецифічною ферментативною активністю слизової (дефіцит лізоциму, лактоферину, інтерферону); зниженою протеолітичною активністю трахеобронхіального секрету. Все вищенаведене вирізняє особливу вразливість дихальних шляхів за умови несприятливого впливу зовнішніх факторів. Останні охоплюють: забруднення атмосфери, пасивне та активне паління, різкі перепади метеоситуації (підвищена вологість, температурні перепади, мала кількість ультрафіолетових променів, що сягають поверхні землі), незадовільні житлово­побутові умови, відвідування великих дитячих колективів (садочки, спортивні секції, танцювальні групи, інше), а також неможливо ігнорувати роль спадковості в родині по материнській та батьківській лінії.

Сприятливими моментами у виникненні РБ є численні вогнища інфекції у дітей (хронічні синусити, тонзиліти, карієс), у яких постійна персистенція патогенної та умовно­патогенної флори спричиняє не лише імуносупресивний вплив, але й завжди створює реальну небезпеку стати безпосередньою причиною формування запального компоненту у бронхах. Зокрема, у дітей віком понад 2 роки за умови переохолодження, стресових ситуацій саме ця флора безпосередньо викликає запалення слизової оболонки бронхів. Взаємозв’язок між хронічними вогнищами інфекції та патоморфозом РБ викликає потребу в спільних зусиллях у їх санації та реабілітації.

Клініка РБ насамперед представлена кашлем, що обумовлений перенесеною гострою респіраторною вірусною інфекцією. Захворювання розпочинається гостро, із підвищення температури, однак інколи вона залишається нормальною. Кашель спочатку сухий, інколи нападоподібний, далі зволожується. Тривалість кашлю у кожної дитини варіабельна, у середньому — до 3–4 тижнів. У пацієнтів, у яких загострення не супроводжується підвищенням температури тіла, кашель може утримуватись до 2–4 місяців, що суттєво притупляє увагу батьків.

Огляд хворого із РБ першочергово вражає симптомами, як правило, численних вогнищ інфекції з боку носо­, ротоглотки, збільшених розмірів лімфатичних вузлів (переважно шийної, підщелепної, аксилярної груп) при задовільному фізичному розвитку (або дисгармонійному — за рахунок зниженої маси тіла). У таких пацієнтів відстежуються ознаки окремих аномалій конституції (лімфатико­гіпопластичної, ексудативно­катаральної), що опосередковано свідчить не лише про нестійку імунологічну рівновагу в них, але й слабкість засобів місцевого імунного захисту, у т.ч. дихальних шляхів. При огляді грудної клітки специфічних ознак для РБ не виявляють, однак нерідко спостерігають пострахітичні зміни (деформації) кістяка, що доводять зв’язок між перенесеним рахітом у ранньому дитинстві та недосконалістю механізмів імуногенезу надалі. Ознаки вираженої дихальної недостатності не характерні навіть у період загост­рення. Фізикальні дані досить малосимптомні: перкуторно визначається ясний легеневий звук над усією поверхнею легень, в окремих випадках, коли кашель непродуктивний та утримується тривало, виникає гіперреактивність бронхів, що обумовлює гіпервентиляцію легень, тому за цих обставин визначається «коробковий» відтінок перкуторного звуку. Аускультативно в легенях — жорстке дихання, сухі або середньо­ чи великопузирчасті вологі хрипи непостійного характеру, тривалість патологічної аускультативної картини (насамперед хрипів) значно коротша, аніж тривалість кашлю. Останній більшою мірою турбує зранку або має таку закономірність: вранці продуктивний (малопродуктивний), а протягом дня — сухий чи утримується зрідка покашлювання.

Дослідження периферичної крові здебільшого не виявляє змін із боку лейкоформули, інколи — лейкопенію, що обумовлена перенесеною гострою респіраторною вірусною інфекцією; окрім того, результати групи дослідників та власні свідчать, що приблизно в 1/3 дітей виявляють дефіцитні анемії легкого чи середньотяжкого ступеня. Останні вирізняють водночас знижені бар’єрні властивості слизової оболонки бронхів, а тому були сприятливим фактором для чергового загострення бронхіту.

Серед обов’язкових параклінічних методів дослідження — рентгенографія органів грудної клітки, якою нерідко нехтують практичні лікарі. При обстеженні виявляють дифузне посилення судинного рисунка, розширення коренів легень.

Тривалий кашель у поєднанні з патологічною фізикальною картиною з боку легень у дитини є приводом до проведення діагностично­санаційної бронхоскопії. За її результатами виявляють здебільшого дифузний катаральний, меншою мірою — катарально­гнійний ендобронхіт. Нерідко під час бронхоскопії вдаються до проведення бронхоальвеолярного лаважу із визначенням специфічних та неспецифічних факторів імунного захисту слизової оболонки бронхіального дерева.

Зважаючи на часті загострення РБ у дитини, педіатр проводить імунологічне дослідження, щоб уточнити їх причину.

Діагностичними критеріями рецидивуючого бронхіту є:
— тривалий кашель (3–4 тижні) різного характеру (сухий, малопродуктивний і продуктивний) із харкотинням слизистого або слизисто­гнійного характеру;
— тривалий перебіг загострення (3–4 тижні і більше), що супроводжується гіпертермією (2–4 дні) або тривалим субфеб­рилітетом;
— відсутність ознак дихальної недостатності;
— фізикальні дані: перкуторно — ясний легеневий звук; аускультативно — жорст­ке дихання, сухі або вологі (середньо­, великопузирчасті) хрипи непостійного характеру;
— рентгенологічно: посилення легеневого рисунка, розширення коренів легень.

Диференційна діагностика РБ проводиться із хронічним бронхітом, вродженими аномаліями бронхолегеневої системи, туберкульозом, бронхіальною астмою, муковісцидозом, чужорідними тілами дихальних шляхів.

Лікування.

Лікувальні заходи при будь­якій формі бронхіту насамперед передбачають організацію адекватного (з урахуванням віку та тяжкості стану дитини) режиму дня. У разі загострення РБ забезпечують щадний режим: збільшують тривалість сну (на 1–1,5 години), обов’язковий денний відпочинок або сон. Якщо стан дитини порушений незначно (легкий або середньотяжкий; нормальна температура тіла), то позитивний ефект здійснюють щоденні прогулянки на свіжому повіт­рі (у парково­лісовій зоні). Це не лише покращує забезпеченість організму киснем, але й може стимулювати кашель, а отже, і евакуаторно­моторну функцію бронхів. Тому батькам не слід обме­­ жувати прогулянки дитини. Нічний сон хворого має бути повноцінним за тривалістю та якістю, саме останнє потребує доброго провітрювання спальні (чи дитячої кімнати), оптимальної температури повітря (20–22 °С) та вологості (запобігати надмірній «сухості») у приміщенні. У випадку РБ особливі поради стосуються речей, що знаходяться в кімнаті дитини, існує висока небезпека супутньої сенсибілізації хворого. Особливу увагу приділяють організації адекватного фізичного навантаження для хворого. Зважаючи на те, що період дитинства охоплює декілька етапів інтенсивного фізичного розвит­ку, динамічного нервово­психічного та їх гармонійність, надзвичайної ваги набуває потреба підтримати ці механізми на фізіо­логічному рівні. Саме тому лише на час загострення РБ усувають фізичне навантаження; а надалі кожному пацієнту підбирають адекватний (з урахуванням віку, тяжкості стану, наявної супутньої патології) режим фізичної активності. Щоденні заняття ранковою гімнастикою забезпечують тонізуючий вплив на організм загалом та мають стати обов’язковим атрибутом кожного дня хворої дитини. Дозоване фізичне навантаження запобігає гіпоксії, гіподинамії, а тому має лікувальний ефект. Водночас пацієнти мають вести активний спосіб життя, вилучають лише елементи змагання, урівноважують розумове та фізичне навантаження протягом дня: вранці — ранкова гімнастика, вдень – активна фізична діяльність (у тому числі заняття лікувальною фізкультурою), ввечері — прогулянка на свіжому повітрі.

Харчування відіграє важливу роль у становленні та гармонійному розвитку людини впродовж усього періоду дитинства. Повноцінний харчовий раціон є запорукою динамічного, гармонійного росту дитини, становлення функціональних резервів внутрішніх органів, впливає на формування інтелектуальних можливостей, а також має імуногенні властивості. Імуномодулюючий ефект окремих харчових продуктів викликає особливий інтерес останнім часом, оскільки це забезпечує високу активність неспецифічних та специфічних факторів імунного захисту, спрямованого на протидію багатьом видам інфекційних збудників.

Загальні принципи збалансованого та раціонального харчування кожної дитини першочергово визначаються віком та можливою супутньою патологією. Здебільшого добовий об’єм рідини збільшують на 20 % від вікової норми (соки, морси, відвар сухофруктів), обов’язково у теплому вигляді (температури тіла). При бронхітах, що супроводжуються виділенням великої кількості харкотиння, частими загостреннями, добову (вікову) потребу в білках збільшують на 10–15 % (компенсують молочними, м’ясними, рибними продуктами). Потрібне збагачення харчового раціону кальційумісними продуктами; зменшують (або вилучають) кількість легкозасвоюваних вуглеводів та екстрактивних речовин.

Медикаментозна терапія. Етіотропне лікування, з огляду на суттєве превалювання бактеріальних збудників, а також множинні вогнища інфекції, водночас ініціації загострення вірусами респіраторної групи, змушує робити вибір між необхідністю противірусної (ефективна лише в перші дні хвороби) та антибактеріальної терапії. При загостренні РБ показаннями до призначення антибіотиків є наявність клінічних (слизисто­гнійний або гнійний характер харкотиння, ознаки інтоксикаційного синдрому) та рентгенологічних ознак активності бронхолегеневого процесу, а також виділення з харкотиння патогенної мікрофлори (понад 106 мікроб­них тіл в 1 мл секрету). У зв’язку з цим вибір антибактеріального середника грунтується на чутливості флори до препарату та відсутності алергічних реакцій на нього в пацієнта. У сучасних умовах найчастіше застосовують: пеніцилін та його напівсинтетичні похідні (амінопеніциліни, захищені амінопеніциліни), цефалоспорини ІІ–ІІІ покоління та макроліди. Тривалість антибактеріального курсу становить 7–10 днів (або індивідуально).

Вибір стартового препарату здійснюють емпірично, з урахуванням вірогідної етіології і чутливості передбачуваного збудника до антимікробних препаратів. У дітей причиною загострення РБ частіше є вірусно­бактеріальна флора. Серед бактерій, що викликають загострення РБ, приблизно з рівною частотою виявляють пневмокок та гемофільну паличку, а у школярів — мікоплазму і пневмокок [8].

Антибактеріальними препаратами, що найчастіше застосовуються в терапії РБ, є цефалоспорини — антибіотики з широким спектром дії, що мають у своєму складі лактамне кільце, а отже, проявляють стабільність за наявності більшості бета­лактамаз [2]. Згідно з даними літератури, препаратом вибору є цефуроксиму аксетил — представник групи цефалоспоринів II покоління, що використовується для терапії загострення РБ, обумовленого бактеріальним фактором.

Цефутил (цефуроксиму аксетил) високоактивний щодо грампозитивних мікроорганізмів, включаючи штами, стійкі до пеніцилінів (за винятком штамів, резистентних до метициліну), Staphylococcus aureus, бета­гемолітичних стрептококів (у тому числіStreptococcus pyogenes), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus групи В (Streptococcus agalactiae), Streptococcus mitis (групиViridans), Bordetella pertussis, більшості Clostridium spp.; грамнегативних мікроорганізмів: Esche­richia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Providencia spp., Proteus rettgeri, Haemophilius influenzae, Haemophilus parainfluenzae, включаючи штами, резистентні до ампіциліну; Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Salmonella spp., Borrelia burgdorferi; грампозитивних і грамнегативних анаеробів: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Propio­nibacterium spp.

У травному тракті цефуроксиму аксетил всмоктується як проліки і лише в подальшому перетворюється на активний метаболіт — цефуроксим [2, 6]. Цефуроксиму аксетил після вживання всмоктується зі шлунково­кишкового тракту і швидко гідролізується неспецифічними естеразами в слизовій оболонці кишечника й у крові в цефуроксим, що розподіляється в екстрацелюлярній рідині. Терапевтичні концентрації препарату, що перевищують мінімальну пригнічуючу концентрацію для більшості поширених мікроорганізмів, реєструються у плевральній рідині, жовчі, мокроті, міокарді, шкірі та м’яких тканинах.

Швидке й максимально повне всмоктування активних речовин у верхніх відділах тонкого кишечника забезпечує не тільки швидкий прояв антибіотичного ефекту, але і значне зменшення часу знаходження цефуроксиму аксетилу в кишечнику, зводячи до мінімуму його негативний вплив на кишкову мікрофлору [6].

Лікування кашлю. Спільним у патогенезі для всіх видів бронхітів, у тому числі рецидивуючого, є порушення механізмів мукоциліарного транспорту, що здебільшого обумовлено надмірним утворенням та/або підвищенням в’язкості бронхіального секрету. При цьому перистальтичні рухи дрібних бронхів та війчастого епітелію великих бронхів і трахеї не в змозі забезпечити адекватний дренаж бронхіального дерева. Застій бронхіального вмісту призводить до порушень вентиляційно­респіраторної функції легень, а приєднання інфікування — до розвитку ендобронхіального або бронхолегеневого запалення. Окрім того, у хворих із гострими та хронічними хворобами органів дихання продукція в’язкого секрету, окрім пригнічення мукоциліарної активності, може викликати бронхіальну обструкцію внаслідок накопичення слизу в просвіті дихальних шляхів. У тяжких випадках вентиляційні порушення супроводжуються розвитком ателектазів.

Таким чином, мукоциліарний транспорт є важливим механізмом, що забезпечує санацію бронхіального дерева, одним із провідних механізмів системи місцевого захисту органів дихання та підтримує необхідний потенціал бар’єрної, імунної, очисної функції респіраторного тракту. Очищення дихальних шляхів від чужорідних часток та мікроорганізмів відбувається завдяки осіданню їх на слизових оболонках з подальшим виділенням у складі трахеобронхіального слизу.

Утворення бронхіального секрету є обов’язковим для фізіологічного функціонування бронхіального дерева. За фізико­хімічними характеристиками бронхіальний секрет є багатокомпонентним колоїдним розчином, що має дві фази: більш рідка (золь) та желеподібна, нерозчинна. У розчинній фазі секрету містяться електроліти, сироваткові компоненти, білки, біологічно активні речовини, ферменти та їх інгібітори. Гель має фібрильну структуру та утворюється переважно за рахунок місцевого синтезу макромолекулярних глікопротеїнових комплексів муцинів, зчеплених дисульфідними містками. Золь вкриває апікальну поверхню мукоциліарних клітин, саме в цьому шарі війки миготливого епітелію здійснюють свої рухи та передають енергію зовнішньому шару — гелю. Запальні процеси в дихальних шляхах здебільшого супроводжуються компенсаторним збільшенням слизоутворення. Змінюється склад трахеобронхіального секрету: зменшується питома вага води та підвищується в’язкість харкотиння. Встановлено, що чим більша в’язкість слизу, тим менша швидкість її проксимального руху по респіраторному тракту. Збільшення в’язкості бронхіального секрету сприяє підвищеній адгезії патогенних мікроорганізмів на слизових оболонках, що створює сприятливі умови для їх розмноження. Зміна складу слизу супроводжується зниженням бактерицидних властивостей бронхіального секрету за рахунок зменшення в ньому концент­рації секреторного IgA. Водночас інфекційні агенти та їх токсини здійснюють несприятливий вплив на слизові оболонки дихальних шляхів. Тобто порушення дренажної функції бронхіального дерева може призвести не тільки до вентиляційних порушень, а й до зниження місцевого імунного захисту з високим ризиком формування затяжного перебігу запального процесу, а також сприяти його хронізації.

Підсумовуючи, слід повторити, що кашель – захисний механізм, націлений на відновлення прохідності дихальних шляхів. Однак захисну функцію кашель може виконувати лише при певних реологічних характеристиках харкотиння. А тому в клінічній практиці ніколи не усуваємо кашель, а змінюємо його властивості. Ефективність лікування кашлю залежить: від своєчасності постановки діагнозу; уточнення механізмів виникнення кашлю; врахування віку дитини; адекватного догляду.

Отже, у практичній діяльності лікар має можливість обирати препарат із 4 головних груп: протикашльові; відхаркувальні; муколітики; комбіновані. Протикашльові препарати не призначаються при загостренні РБ; комбіновані не рекомендовані дітям перших років; група відхаркувальних препаратів має визначену сферу використання та пересторог (чи протипоказань) до вживання. А тому все більше в клінічній практиці використовуються медикаменти з муколітичною дією, що має конкретне патогенетичне обгрунтування.

Препарати з групи муколітиків представлені трьома підгрупами: а) ацетилцистеїн, карбоцистеїн; б) амброксол; в) трипсин, хімотрипсин (протеолітичні ферменти). Муколітичні препарати діють на гель­фазу бронхіального секрету та ефективно розріджують харкотиння, не збільшуючи при цьому його об’єму. Протеолітичні ферменти практично не використовуються в педіатрії, за винятком інгаляцій. Водночас призначення або самостійне використання батьками ацетилцистеїну набули невмотивовано великого поширення. Чи виправдано це стосовно рецидивуючого бронхіту?

Механізм дії ацетилцистеїну полягає у здатності препарату розривати дисульфідні зв’язки кислих мукополісахаридів харкотиння, сприяє розрідженню в тому числі гнійного вмісту. Ацетилцистеїн сприяє синтезу глутатіону — провідної антиоксидантної системи, що покращує захист клітин від руйнівного впливу вільнорадикального окислення, що характерно для інтенсивної запальної реакції. Водночас тривале застосування супроводжується зниженням окремих факторів місцевого імунного захисту (лізоциму та секреторного імуноглобуліну А). Останнє потребує чіткого контролю за тривалістю застосування ацетилцистеїну та унеможливлює самостійне використання його батьками. Окрім того, у клінічній практиці необхідно пам’ятати, що висока муколітична активність ацетилцистеїну має супроводжуватись заходами, спрямованими на ефективне відходження «рідкого» харкотиння (дренажні положення, масаж грудної клітки, «стимуляція» кашлю фізичними методами, у маленьких дітей — інколи відсмоктування слизу за допомогою індивідуальних катетерів або електровідсмоктувача).

Серед побічних ефектів ацетилцистеїну — провокація бронхоспазму, тому його не рекомендують застосовувати в лікуванні обструктивних форм бронхітів. У переважній більшості випадків максимальне вживання ацетилцистеїну не повинно перевищувати 10 днів. Зважаючи на особливості фармакодинаміки препарату, його прийом слід розмежовувати із застосуванням антибіотиків (проміжок — 2 години).

До групи муколітиків зараховують активний метаболіт бромгексину — амброксол. Власне, останній і використовується на сучасному етапі в переважній більшості випадків. Амброксол має секретолітичну та секретомоторну дію. Він зменшує в’язкість бронхіального секрету і стимулює активність миготливого епітелію, що сприяє відходженню слизу. Він підвищує синтез і секрецію сурфактанту та проникність судинного бар’єра бронхів. Одночасне застосування амброксолу та окремих антибактеріальних препаратів (амо­ксицилін, еритроміцин, цефуроксим) потенціює дію; аналогічний позитивний ефект встановлений при одночасному призначенні амброксолу та метилксантинів.

Узагальнюючи позитивні сторони клінічного ефекту амброксолу, слід виділити такі:
— ефективне розрідження харкотиння при незміненому об’ємі;
— стимулює синтез ендогенного сурфактанту;
— підтримує стабільність альвеолярних клітин;
— полегшує «ковзання» секрету по епітелію слизової оболонки бронхів;
— покращує евакуаторну функцію бронхів;
— добре сполучається з іншими медикаментами (антибіотики, метил­ксантини).

Власний клінічний досвід використання муколітика амброксолу під назвою Флавамед (Berlin­Chemie) дозволяє рекомендувати його до широкого застосування, зважаючи на ряд його позитивних сторін. Насамперед відсутність харчових барвників, що дає можливість використовувати його і в дітей з проявами (або з групи ризику) алергії; зручна та різноманітна форма випуску (таблетки, сироп, форте­форми); добрі смакові властивості (малиновий) створюють сприятливі умови для широкого використання в педіатрії. Проте основним пріоритетом є діюча речовина амброксол, що має здатність збільшувати вміст сурфактанту в легенях, блокуючи руйнування та посилюючи синтез і секрецію сурфактанту в альвеолярних пневмоцитах, який забезпечує поверхневий натяг легень. Це має особливе значення в педіатрії, оскільки у дітей перших років життя є відносний дефіцит сурфактанту, який при патології поглиблюється. Водночас він полегшує обмін неполярних газів, справляє протинабрякову дію на мембрани альвеол. Сурфактант бере участь у забезпеченні потрапляння чужорідних частин з альвеол до бронхіального відділу, де починається мукоциліарний транспорт. Флавамед здійснює позитивний вплив на сурфактант, покращує мукоциліарний кліренс у поєднанні з посиленням секреції глікопротеїдів, має виражений відхаркувальний ефект.

Діюча речовина (амброксол) нормалізує функцію змінених серозних та мукозних залоз слизової оболонки бронхів, сприяє зменшенню кіст слизової та активує продукцію серозного компонента (О.В. Зайцева, 2006). Покращення функції слизистих залоз особливо важливе у дітей із рецидивними та хронічними бронхолегеневими захворюваннями, при яких виникає гіпертрофія бронхіальних залоз з можливим утворенням кіст, зменшенням кількості серозних клітин.

Флавамед не провокує бронхообструкцію; опубліковані результати досліджень, що свідчать про його здатність покращувати функції зовнішнього дихання. Препарат посилює місцевий імунітет, активуючи тканинні макрофаги та секрецію секреторного імуноглобуліну А. Амброксол пригнічує продукцію мононуклеарами ІЛ­1 та фактора некрозу пухлин, що є медіаторами запалення, а також посилює природний захист легень шляхом збільшення макрофагальної активності.

Флавамед (амброксол) добре поєднується з антибіотиками (пеніцилінами, цефалоспоринами, еритроміцином), сприяє підвищенню їх концентрації в альвеолах та слизовій оболонці бронхів, що посилює клінічний ефект (Fraschini et al., 1988). Препарат заслуговує на увагу з позицій доброго комплайєнсу в лікуванні, оскільки його безпечність та клінічна ефективність дають можливість широкого застосування. Наприклад, у разі використання ацетилцистеїну слід враховувати, що він не сумісний із групою антибактеріальних препаратів (пеніциліни, цефалоспорини, еритроміцин, тетрациклін та амфотерицин В). А тому їх уживання слід розме­жувати в часі (2 години). Якщо ацетилцистеїн залежно від віку приймають 2–3 рази на добу, то пеніциліни призначають 4–5 разів на добу, цефалоспорини — 2–3 рази на добу, макроліди — 2 рази на добу; загалом виходить 5–7­разовий прийом ліків. За такої ситуації мова про комплайєнс йти не може, а такі часті призначення не сприяють оптимізації лікувального процесу.

Застосування Флавамеду в дітей різного віку (у відповідному дозуванні: новонароджені та діти до 2 років — по 2,5 мл 2 рази на добу (15 мг на добу); 2–5 років — по 2,5 мл 3 рази на добу (22,5 мг на добу); 6–12 років — по 5 мл (або по 1/2 таблетки) 3 рази на добу (30–45 мг на добу); старшим 12 років — по 1 таблетці (30 мг) 3 рази на добу після прийому їжі) демонструє високу клінічну ефективність та відсутність побічних ефектів, що дозволяє тривале при потребі використання.

Комплексне лікування загострення РБ передбачає призначення антиоксидантів, імуномодуляторів (за показаннями), проведення інгаляційної терапії; вібраційного масажу та постурального дренажу; за можливості — спелеотерапії. Важливим компонентом ефективного лікування є послідовна, виважена реабілітація. На етапі відновного лікування поєднують медикаментозні (мембраностабілізатори, антиоксиданти, полівітаміни, пробіотики) та немедикаментозні (дихальна гімнастика, ЛФК, кінезитерапія, загартовування) засоби; у період ремісії — санаторно­курортне лікування.

Узагальнюючи клінічний досвід та результати численних наукових досліджень, робимо висновок про необхідність виділення РБ як «перехідної» форми, що вимагає диференційованого підходу до складання лікувально­реабілітаційного комплексу в кожної дитини зокрема, щоб дати їй можливість повністю одужати, а значить, забезпечити належну якість життя

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від 13.01.2005 № 18

Поиск по сайту: