Дослідження черевної порожнини

Огляд

Живіт оглядають у вертикальному та горизонтальному поло­женні при прямому та боковому освітленні. Усі частини тіла хворо­го повинні бути доступними огляду. Найчастіше використовують положення хворого "лежачи на спині", нижні кінцівки напівзігнуті і трохи розведені, руки - вздовж тулуба. Лікар сидить справа (зліва) від обстежуваного (правша, лівша), живіт якого оголений, включа­ючи пахові ділянки та верхню третину стегон. При необхідності використовують поліпозиційний огляд хворого в положеннях: "на боці", "на животі", "стоячи" тощо. Звертають увагу на форму, роз­міри живота, симетричність його ділянок, наявність рубців, вип'ячувань, видимої перистальтики, поширення підшкірної венозної сітки.

Рівномірне збільшення живота може бути при: ожирінні, ме­теоризмі, наявності вільної рідини (асцит), пізній вагітності. Асимет­рія живота за рахунок вибухання передньої черевної стінки в певній ділянці є ознакою збільшення органу чи його кісти, або пухлини черевної порожнини.

Локальні вип'ячування передньої черевної стінки частіше зу­стрічаються при килах у типових ділянках, в (біля) післяопераційних рубцях,або свідчать про наявність доброякісних пухлин (фібром, ліпом) чи віддалених метастазів злоякісних пухлин органів черевної порожнини (шлунка). Рівномірне западання передньої черевної стінки характерне при різкому виснаженні та зневодненні організму, а спастичні ско­рочення м'язів може бути ознаками правця, менінгіту. Різке втягнення пупка нерідко викликається метастазом у нього злоякісної пухлини.

Бокове освітлення в положенні "лежачи" дозволяє виявити пе­ристальтичні хвилі, що свідчать про перешкоду для просування хар­чових мас по шлунково-кишковому тракту (при стенозі вихідника).

Підшкірна венозна сітка в нормі не помітна, а її поява свідчить про портальну гіпертензію через цироз печінки, тромбоз або стис­нення ззовні ворітної вени, а також тромбоз печінкових вен, що впадають у нижню порожнисту вену (хвороба Бадда-Кіарі).

Поширення вен передньої черевної стінки вище пупка свідчення анастомозування з верхньою порожнистою веною, а нижче пупка - характерне для колатералей із системою нижньої порожнистої вени. Застій у ворітній вені іноді призводить до появи звивистих вен, які радіарно поширюються від пупка, через віднов­лення прохідності облітерованої в нормі пупкової вени.

Наявність на шкірі живота післяопераційних рубців, їх локалі­зація, форма дають уяву про характер перенесеного оперативно­го втручання, ймовірних його ускладнень, таких, як злукова хворо­ба очеревини.

Виявлення в певних ділянках черевної стінки гіперпігментації через використання грілки (в результаті відкладення гемосидерину з гемолізованих еритроцитів) є свідченням наявності у хворого три­валого больового синдрому.

Оглядаючи передню черевну стінку, необхідно зазначити її участь у дихальних рухах. Звичайно у чоловіків тип дихання - че­ревний, а у жінок - грудний або змішаний. При явищах подраз­нення очеревини черевна стінка не бере участь у дихальних рухах.

Для визначення діастазу прямих м'язів живота треба запро­понувати хворому, лежачи на спині, трохи підняти тулуб, при цьому виникає килеподібне випинання в місці дефекту по середній лінії.

Пальпація.

Поверхнева пальпація живота.

Пальпаторне дослідження живота починають із поверхневої (орієнтовної) пальпації, якою визначають тонус м'язів передньої черевної стінки, ступінь їх опору дослідженню, болючі ділянки, на­явність діастазу прямих м'язів та стан пупкового кільця.

Обстеження проводять у такому положенні хворого, як "ле­жачи на спині", руки простягнуті вздовж тулуба, ноги випрямлені, злегка зігнуті в кульшових та колінних суглобах (для зменшення натягу передньої черевної стінки). Лікар (правша) сідає правим боком біля ліжка хворого на стілець, сидіння якого розміщує на рівні таза хворого і на висоті ліжка.

Особливе значення для проведення поверхневої пальпації має стан рук лікаря: кисті повинні бути обов'язково теплими, а нігті коротко обрізані.

Бажано поверхневу пальпацію проводити натще, після випо­рожнення кишечника. Перед початком пальпації для зменшення напруженості черевного пресу треба на короткий термін покласти одну (дві) долоні на черевну стінку хворого, щоб він звик до руки лікаря. Під час цього одночасно перевіряють вміння хворого диха­ти з участю діафрагми: на вдиху долоня лікаря, що лежить на жи­воті, повинна підніматися, на видиху - опускатися. Зверніть увагу на рівномірність рухів різних ділянок живота при диханні.

Послідовно пальпують спочатку парні ділянки живота - здух­винно-пахові, бокові, підреберні, а потім непарні - епігастральну, пупкову, надлобкову. Болючі ділянки досліджують в останню чергу. Звертають увагу на: а) тонус м'язів черевного преса; б) наявність болючості; в) ступінь м'язового опору.

З метою виявлень грижових вип'ячувань проводять поверхне­ву пальпацію білої лінії живота, пупкового кільця, пахових ділянок. Обстеження бажано проводити у вертикальному положенні хво­рого з напруженою передньою черевною стінкою.

Якщо в певному відділі живота є болючість при поверхневій пальпації та у відповідь на неї безпосередньо під час обмацуван­ня в певній ділянці з'являється помірний перехідний місцевий опір м'язів, то це є локальна резистентність на поверхневу пальпацію. Ця реакція зникає або зменшується при відволіканні уваги хворо­го тривалим прогладжуванням черевної стінки і вона пов'язана з патологією внутрішніх органів, що розміщені в проекції болючої ділянки, рідше - патологією самої передньої черевної стінки. Біль при локальній резистентності тупий, якого хворий може довго терпіти, характеризуючи його іноді як " підвищену чутливість" або "дискомфорт".

(Слайд) Глибокою пальпацією досліджуємо органи черевної порож­нини, визначаючи їх положення, розміри, форму, консистенцію, стан поверхні, наявність болючості. Крім цього, можемо знайти додат­кові патологічні утвори (кісти, пухлини). Умови проведення глибокої пальпації аналогічні для поверхневої пальпації. У деяких випадках глибоку пальпацію проводять у положенні хворого "стоячи".

Для уточнення меж органів поряд із глибокою пальпацією доцільно використати перкусію та аускультацію.

Перед початком глибокої пальпації нагадайте проекції органів черевної порожнини на передній черевній стінці).

Доцільно дотримуватись наступної послідовності глибокої пальпації органів черевної порожнини: товста кишка, шлунок, підшлункова залоза, печінка, жовчний міхур, селезінка. Орган, в проекції якого поверхнева пальпація дає болючість, досліджують в останню чергу через можливість виникнення дифузного захисту м'язів передньої черевної стінки.

Додаткові патологічні утвори

Під час глибокої пальпації органів черевної порожнини інко­ли вдається виявити додаткові патологічні утвори (пухлини, кісти тощо). У таких випадках треба визначити місце локалізації цього утвору в черевній порожнині, його форму, розміри, консистенцію,наявність флюктуації, характер поверхні, рухомість (зміщуваність), зв'язок із сусідніми органами, болючість. Утвір, безпосередньо зв'я­заний із передньою черевною стінкою, звичайно помітний вже при огляді, пальпується як при послабленні, так і при напруженні м'язів черевного преса, а при дихальних екскурсіях живота зміщується в передньо-задньому напрямку разом із черевною стінкою.

Внутрічеревний утвір візуально визначається, якщо має ве­ликі розміри, при вольовому напруженні м'язів черевного пресу його пальпація утруднена, а при послабленні може визначатись рухомість такого утвору і його зміщення у верхньо-нижньому на­прямку при диханні. Але треба враховувати, що зміщуваність тако­го утвору залежить від природньої рухомості органа, з якого він виходить, а якщо це пухлина, то від її поширення на інші органи.

Заочеревинний утвір відрізняється глибоким розміщенням у черевній порожнині і тісним зв'язком з її задньою стінкою, малорухомістю. Він, як правило, вкритий органами черевної порожнини (шлунком чи кишкою тощо).

Поиск по сайту: