ТРОМБОЗ СИГМОВИДНОГО СИНУСА И ОТОГЕННЫЙ СЕПСИС

В сигмовидный синус инфекция попадает чаще всего контактным путем, а также через венозные связи, иногда — лимфатическим путем. Вследствие распространения воспаления из среднего уха на стенку сигмовидного синуса (перифлебит, эндофлебит) постепенно в просвете сосуда образуется тромб. Сначала он появляется только на стенке синуса, обращенной к сосцевидному отростку (пристеночный тромб), постепенно увеличиваясь, тромб заполняет весь просвет синуса. Тромбообразование может прогрессировать, а сам тромб распространяется далеко во все стороны от места возникновения. Вместе с тромбообразованием происходит инфицирование и нагноение тромба, в результате чего образуется септический очаг. Проникновение гнойной инфекции в малый круг, а затем в большой круг кровообращения приводит к образованию абсцессов легких, почек, печени, суставов и т. п.
Тромбофлебит сигмовидного синуса является одним из промежуточных звеньев развития септического состояния. В связи с этим синус-тромбоз и сепсис, как правило, определяются одновременно. Однако при гематогенной диссеминации сепсис ушного происхождения (отогенный) может развиваться и без тромбоза венозных синусов. Тромбы синусов также не всегда приводят к сепсису, поэтому (что очень важно) термины «отогенный сепсис» и «тромбофлебит синуса» нельзя считать синонимами.

Клиническая картина.

В клинической практике встречаются две формы отогенного сепсиса: ранняя и поздняя.
Ранняя форма представляет собой гнойно-резорбтивную лихорадку, которая возникает в первые дни заболевания острым отитом в связи с образованием тромбофлебита мелких вен сосцевидного отростка.

Поздняя форма отогенного сепсиса развивается у больных как острым, так и хроническим отитом, но при условии сформированного септического очага типа тромбофлебита сигмовидного синуса.

При тромбозе сигмовидного и поперечного синусов характеризуется общими и местными симптомами. Уже в первые часы и дни заболевания у подавляющего большинства больных развивается картина сепсиса и температурная кривая становится гектической с перепадами на 2-3 °С. Быстрое повышение температуры до 39-40 °С, а затем критическое ее снижение сопровождается потрясающим ознобом и проливным потом. Безлихорадочное течение синустромбоза в ряде случаев может быть связано с применением антибиотиков, а также со сниженной реактивностью организма. Поэтому по отсутствию значительного подъема температуры не следует делать вывод о благоприятном течении заболевания. У детей гектическая температура с ознобом наблюдается редко, температурная кривая чаще имеет постоянный характер.

При синустромбозе нередко отмечается бледность кожных покровов, иногда с землистым оттенком; можно наблюдать желтушность кожи и иктеричность склер.

В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная СОЭ, нарастающая гипохромная анемия. Обязательно производится посев крови на стерильность; обнаружение возбудителя подтверждает диагноз сепсиса. Однако отрицательный результат посева еще не исключает этого диагноза, так как появление в крови микробов происходит не непрерывно. Забор крови необходимо делать в момент подъема температуры, во время озноба, который связан с выходом микробов в кровяное русло.

При спинномозговой пункции определяется высокое ликворное давление, но состав ликвора нормальный. Иногда получают ксантохромный ликвор за счет примеси эритроцитов. Такой ликвор наблюдается при ретроградном распространении тромбоза на вены мозга.

Среди местных симптомов тромбоза сигмовидного синуса отмечают отечность и болезненность при пальпации мягких тканей по заднему краю сосцевидного отростка, соответственно месту выхода эмиссариев, соединяющих сигмовидный синус с венами мягких тканей отростка (симптом Гризингера).

На рентгенограммах височной кости наблюдаются деструктивные изменения сосцевидного отростка, разрушение его клеток и часто признаки холестеатомы.

Диагностика

синустромбоза в типичных случаях не представляет затруднений. Если у больного с гнойным средним отитом температура повышается до 39 °С и выше и имеет при этом ремиттирующий характер, то это должно насторожить врача в отношении возможности синустромбоза и сепсиса. Диагноз облегчается при наличии перечисленных признаков заболевания. Затруднения возникают при нетипичной температурной реакции (например, если температура держится на субфебрильных цифрах). Подтверждается диагноз на операции, сопровождающейся ревизией синуса.

Лечение.

Производят срочную расширенную операцию на сосцевидном отростке либо радикальную операциюна ухе соответственно при остром или обострении хронического гнойного среднего отита. При флебите или перисинуозном абсцессе стенку сигмовидного синуса обнажают кверху и книзу до здорового на вид участка с последующей пункцией синуса. При негнойном тромбе можно его не удалять, при гнойном тромбе его необходимо удалить после резекции передней стенки синуса на соответствующем отрезке. Кровотечение из синуса останавливают посредством тампонады по Уайтингу — введение тампона между обнаженными на достаточном протяжении верхним и нижним отрезками синуса и костью. Если сделать это не удается, то следует ввести тампоны в просвет сигмовидного синуса. Опасность воздушной эмболии при вскрытии синуса невелика. В таких случаях необходимо немедленно сдавить внутреннюю яремную вену по направлению к сердцу и положить больного на левый бок с приподнятым тазом.

Перевязка внутренней яремной вены не является гарантией прекращения распространения инфекции и не лишена некоторого риска, поскольку при наличии известных анатомических особенностей возможны застойные явления в мозге с тяжелыми последствиями. Перевязка вены показана при распространении гнойного тромба в луковицу вены, припухлости шеи по ходу вены, тяжелом сепсисе и септикопиемии. При распространении гнойного тромба в луковицу вены после перевязки ее рассекают между двумя лигатурами. Верхний отрезок вены вшивают в кожу. Через этот отрезок вены вымывается тромб из луковицы и прилежащего отрезка синуса.

При метастатических абсцессах легких производят трахеобронхоскопию, отсасывают гной и вводят в полость абсцесса растворы антибиотиков соответственно биограмме. При экссудативном и гнойном плевритах осуществляют пункции с аспирацией экссудата и введением антибиотиков; иногда приходится прибегать к дренированию.

Поиск по сайту: