 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Неотложная помощь при носовых травмах
Неотложная помощь при травме носа заключается в остановке кровотечения и репозиции костных отломков с их последующей фиксацией. Следует также произвести вправление костных отломков, однако при сотрясении мозга и выраженной отечности мягких тканей носа все манипуляции должны быть отсрочены.
Репозиция костей осуществляется с помощью носового элеватора под анестезией или кратковременным наркозом. Фиксация костных отломков обеспечивается марлевыми тампонами, пропитанными парафином. В некоторых случаях целесообразно дополнительное использование фиксирующих повязок и валиков.
При наличии свежей гематомы (давность 1-2 сут) лечение можно ограничить отсасыванием крови при ее пункции и передней тампонадой соответствующей стороны носа.
Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и достаточно широко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрытие производят с обеих сторон, но не на симметричных участках перегородки; линии разрезов лучше направлять в разных плоскостях, во избежание формирования перфорации. В полость абсцесса для дренирования вставляют тонкие трубочки, что дает возможность орошать и промывать ее растворами антибиотиков, или резиновые полоски. Внутрь назначают антибиотики широкого спектра действия на 6-7 дней.
Инородные тела носа
Инородные тела полости носа встречаются преимущественно у детей младшего возраста (до 5-7 лет).
Что провоцирует Инородные тела носа:
| Во время игры дети засовывают в нос себе и сверстникам разные предметы. Иногда инородные тела попадают в нос при его травме или при рвоте через носоглотку. Исключительно редко в полости носа обнаруживаются ретенированные зубы в результате нарушения их развития. У старших детей иногда в носу выявляются небольшие тампоны, оставленные после остановки носового кровотечения. Попадание инородных тел в полость носа возможно при проникающих ранениях лица. В хоаны инородное тело может проникнуть при неумелых попытках его удаления из полости носа. | ||
Патогенез.
Инородные тела носа чрезвычайно разнообразны по форме, величине и характеру.
| ||
Симптомы.
| Инородные тела большей частью локализуются в общем носовом ходе, но могут быть в нижнем или среднем носовом ходе, в преддверии носа и глубоко в задних отделах полости носа, в области хоан. Основным, подчас единственным признаком инородного тела носовой полости является односторонняя заложенность носа. При длительном пребывании инородных тел появляются гнойные выделения с примесью крови, резкий гнилостный запах из соответствующей половины носа, особенно при разлагающихся органических инородных телах, раздражение кожи в области входа в нос. Первоначальные реакции на попадание инородного тела (чиханье, слезотечение, односторонние водянистые выделения), как правило, быстро исчезают. Длительное пребывание в полости носа инородного тела приводит к формированию ринолитов (носовых камней) в результате отложения фосфата и карбоната кальция с развитием реактивного воспаления слизистой оболочки и образованием кровоточащей грануляционной ткани. Развивается риносинусит, в редких случаях остеомиелит. Неудачные попытки удаления инородного тела сопровождаются травмой слизистой оболочки, кровотечением, продвижением инородного тела в более глубокие отделы полости носа, в носоглотку, откуда оно может попасть в дыхательные пути и пищевод. | ||
Диагностика.
| Диагностика основывается на данных анамнеза, эндоскопии, при необходимости рентгенографии полости носа. Для выявления контрастных инородных тел проводится простая рентгенография, при подозрении на органическое инородное тело - с контрастным веществом. Рентгенография позволяет установить не только присутствие инородного тела, но и его характер и локализацию. Выявление инородного тела у детей затрудняется отсутствием анамнестических данных, так как инородные тела попадают в нос часто в отсутствие взрослых. Боясь наказания, дети часто скрывают это от родителей, а в последующем забывают, и только при развитии заболевания выясняются все его обстоятельства. Длительный односторонний гнойный процесс в полости носа у ребенка всегда должен настораживать врачей в плане инородного тела. Самым достоверным методом диагностики остается передняя и задняя риноскопия, а также фиброриноскопия при расположении инородного тела в задних отделах полости носа. Слизистую оболочку полости носа в таких случаях предварительно тщательно анемизируют раствором адреналина для уменьшения отека. Если и после этого инородное тело не удается обнаружить, осторожно зондируют подозрительное место пуговчатым зондом после местной анестезии, что дает положительный результат только при твердых инородных телах. Дифференциальная диагностика.Дифференцируют с заболеваниями околоносовых пазух, дифтерией носа и новообразованиями. | ||
Лечение.
Лечение Инородных тел носа:
| Инородные тела носа удаляют амбулаторно, при осложнениях больных госпитализируют. Самый простой и доступный способ - высморкать нос (особенно при не больших размерах инородного тела) после закапывания сосудосуживающего раствора. Если инородное тело не выделилось, его извлекают под местной анестезией с помощью тупого крючка, который под контролем зрения заводят сверху за инородное тело и выводят скользящим движением по дну полости носа. В трудных случаях эта операция проводится под наркозом, особенно после многократных безуспешных попыток, при крупных вклинившихся или остро конечных инородных телах, а также у детей с невротическими реакциями. В связи с возможностью смещения инородного тела в глубокие отделы носа носоглотку и дыхательные пути запрещается удалять округлые инородные ты из носа щипцами или пинцетом. Это не относится к инородным телам другой формы (куски бумаги, резины, спички). Ринолит удаляют таким же способом. Крупный ринолит предварительно дробят щипцами в носовой полости. Ринолит-носовой камень Этиология и патогенез Чаще возникает у детей при попадании в полость носа инородного тела (как правило, небольших размеров) или пыли. Пыль склеивается выделяющейся слизью, превращаясь в твердое образование. На поверхность инородного тела выпадают соли, смешивающиеся со слизью и образующие вокруг него плотную капсулу. Ринолиты могут быть разной формы и величины, иногда образуя как бы слепок всей полости носа. Их поверхность может быть гладкой или шероховатой, даже покрытой шипами, которые постоянно раздражают полость носа. Клиническая картина Если ринолит имеет гладкую поверхность, то он не доставляет больному никаких неудобств, за исключением одностороннего насморка. Ринолиты с шершавой поверхностью иногда вызывают боль и кровоточивость из одной половины носа. Они могут вызывать появление из одной половины носа гнойного отделяемого, часто с неприятным запахом. Ожоги и травмы глотки | |||
| Травмы глотки — наружные и внутренние повреждения глотки, которые возникают при ударе, ранении огнестрельным оружием, тупым или острым предметом, химическом и термическом воздействии. Травмы глотки могут сопровождаться нарушением глотания и голосовой функции, дыхательными расстройствами, парезами гортани, массивным кровотечением, ликвореей из носа, подкожной эмфиземой шеи. Возможно сочетание травмы глотки с повреждением позвоночника и спинного мозга, околоносовых пазух, решетчатой кости. Основу диагностики травм глотки составляют рентгенологические и эндоскопические исследования, анализ голосообразующей функции, бактериологическое исследование мазка из зева. Лечение травм глотки включает остановку кровотечения, обезболивание, противошоковые и инфузионные мероприятия, противоотечную и противовоспалительную терапию, антибактериальное и дезинтоксикационное лечение; при необходимости проводятся хирургические вмешательства. | |||
Травмы глотки включают разрывы ее стенок, контузии и сдавление тканей глотки, переломы подъязычной кости, осколочно-пулевые и режуще-колючие ранения, термические ожоги горячим паром и химические ожоги, любые механические повреждения глотки изнутри от царапины до полного прободения стенки. Травмы глотки могут быть обусловлены воздействием повреждающего фактора снаружи через ткани шеи или его проникновением внутрь глотки через ротовую полость или нос.
С участием глотки осуществляются две жизненно необходимые функции организма — дыхательная и питательная. Рядом с глоткой в шее расположены крупные нервные стволы (симпатические стволы и ганглии, блуждающий нерв), шейный отдел позвоночника, пищевод и магистральные сосуды (сонные артерии). Поэтому травмы глотки могут приводить к серьезным последствиям и без оказания медицинской помощи стать причиной летального исхода.
Классификация
Все травмы глотки в отоларингологии разделяются на 2 большие группы: наружные и внутренние. Наружные ранения глотки чаще происходят в военное время. Они опасны массивным наружным кровотечением и инфицированием. Последнее может привести к развитию гнойных процессов в мягких тканях (заглоточному абсцессу, парафарингеальному абсцессу, флегмоне). Распространяясь по межмышечным пространствам шеи, гнойное воспаление может дойти до средостения и вызвать медиастинит. Внутренние травмы глотки обычно вызваны попаданием в нее инородного тела, химического вещества, горячей жидкости или пара. Как правило, они и имеют локальный характер, ограничиваются слизистой оболочкой и не настолько опасны, как наружные ранения глотки. Однако в некоторых случаях внутренние травмы глотки бывают настолько глубокими, что вызывают ее прободение. Внутренние травмы глотки могут являться осложнением некоторых медицинских манипуляций: бужирования пищевода, удаления инородного тела глотки или гортани и пр.
В зависимости от того, каким фактором была вызвана травма глотки, выделяют тупые травмы, химические и термические ожоги, колото-резанные и огнестрельные ранения, травмирование инородным телом глотки. По расположению различают травмы носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки. Кроме того, травмы глотки классифицируют на бытовые, производственные и полученные в военное время.
Выделяют также сочетанные травмы глотки, представляющие собой повреждение глотки и расположенных рядом с ней анатомических образований, и комбинированные травмы глотки, возникающие в результате воздействия сразу нескольких повреждающих факторов. Сочетанными являются наружные травмы глотки, поскольку прежде, чем травмировать глотку, повреждающий фактор проходит через мягкие ткани шеи или лица.
Симптомы травм глотки
Основными признаками травм глотки являются: наличие раневого отверстия; кровотечение из раны, рта или носа (при травмах носоглотки); выраженный болевой синдром; нарушение голосообразования (при сочетании с травмами гортани) и глотания; расстройство дыхания, которое может быть вызвано переломом подъязычной кости, повреждением мышц глотки, западением языка. Для травм глотки характерно пузырение крови, происходящее в раневом канале, когда пострадавший пытается сделать выдох при зажатом носе и закрытом рте. Узкий раневой канал и развитие отека гортаноглотки могут привести к появлению подкожной эмфиземы. Посттравматический отек гортаноглотки может стать причиной острого стеноза гортани.
Травмы глотки могут сопровождаться повреждением расположенных рядом с ней нервных стволов, в результате чего возможно возникновение парезов гортани, нарушений артикуляции, афагии и даже остановка дыхания. Травмы носоглотки могут сочетаться с повреждениями решетчатой кости, лобной и клиновидной пазух носа. При подобных травмах глотки зачастую отмечается профузное носовое кровотечение, вытекание ликвора из носа, потеря сознания, коматозное состояние. Сочетание травм глотки со позвоночно-спинномозговой травмой в шейном отделе в подавляющем большинстве случаев приводят к быстрому смертельному исходу.
Летальный исход травмы глотки может быть обусловлен обильной кровопотерей, механической асфиксией, рефлекторной остановкой дыхания, травматическим шоком. Если этого не произошло и пострадавший выжил, то в последующем периоде ему может угрожать гибель от инфекционных осложнений (флегмоны шеи, нисходящего медиастинита, перихондрита гортани, сепсиса) и аррозивного кровотечения. Травмы носоглотки часто осложняются развитием евстахиита или гемотимпанума, приводящих в последствие к острому среднему отиту и развитию тугоухости.
Диагностика травм глотки
Диагностикой наружных травм глотки занимаются преимущественно травматологи. При этом важное значение имеют осмотр раны и раневого канала, определение характера ранения (проникающее или непроникающее), объективная оценка степени тяжести состояния пострадавшего. В диагностике наружных травм глотки для определения их характера и степени повреждений могут применяться рентгенологические исследования и компьютерная томография глотки, МРТ и УЗИ мягких тканей шеи, рентгенография позвоночника, КТ околоносовых пазух и КТ черепа. В неотложных случаях диагностика травмы глотки производится интраоперационно.
Пациенты с бытовыми внутренними травмами чаще обращаются к отоларингологу. С диагностической целью им проводят фарингоскопию, риноскопию и ларингоскопию, бакпосев материала из глотки, исследование голосовой функции (стробоскопию, фонетографию, электроглоттографию).
Лечение травм глотки
Первая помощь при травмах глотки заключается в остановке кровотечения и восстановлении прохождения воздуха в дыхательные пути. Остановить кровотечение можно путем пальцевого прижатия сонной артерии и наложения специальной давящей повязки. Восстановление дыхания необходимо при асфиксии и производится путем трахеотомии. Дальнейшие мероприятия по лечению травмы глотки проводятся после госпитализации пострадавшего.
В стационарных условиях осуществляется ревизия раны и ее первичная хирургическая обработка, противошоковые мероприятия, эндоскопическое удаление инородных тел глотки. С профилактической целью пострадавшему с травмой глотки вводят противостолбнячную сыворотку.
При обильном носовом кровотечении делают заднюю тампонаду носа. Если травма глотки сопровождается профузным кровотечением, показана перевязка наружной сонной артерии. При нарушениях дыхания с угрозой асфиксии и при расстройствах глотания, которые сопровождаются опасностью попадания пищи и крови в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии, прибегают к трахеостомии. Питание пациентов с нарушениями глотания производят через вводимый через нос желудочный зонд.
В зависимости от характера травмы глотки и состояния пациента проводится комбинированная медикаментозная терапия, включающая обезболивающие и противовоспалительные препараты, антибиотикотерапию, противоотечное и дезинтоксикационное лечение, трансфузионные мероприятия. Значительные травмы глотки могут потребовать ее последующего восстановления путем хирургической реконструкции или пластики.
Ожоги глотки
Причины возникновения и течение болезни. Ожоги бываютхимическими,термическими, лучевыми и электрическими. Термические ожоги в глотке и полости рта в основном возникают из-за слишком горячей пищи. Более тяжелые ожоги могут произойти при попадании в эти области химических веществ. Чаще всего – это концентрированные растворы кислот или щелочей.
Кислота при воздействии на ткани отнимает у белков воду, они теряют свои естественные свойства (происходит их денатурация), что приводит к образованию плотного струпа (корочки, которые прикрывают место ожога). Щелочи тоже способны отнимать воду у белков, но при этом они разлагают их, жиры подвергают омылению и проникают в ткани, а образующейся струп при этом имеет рыхлую консистенцию.
В случае термического ожога патологические изменения тканей могут иметь следующие три степени: 1 степень – эритема, 2-я – образование пузырей, 3-я – некроз.
При ожогах, нередко возникающих при поспешном проглатывании разогретой до кипения пищи и питья, в горле сразу появляется боль и резкая гиперемия слизистой глотки, иногда с побелением и образованием пузырей на отдельных участках (I—II степень). Ощущение саднения и боль во время глотания постепенно проходят в течение 3—5 дней, если исключена раздражающая пища и питье. Непосредственно после травмы и в первые сутки после нее целесообразно полоскать глотку слабым комнатной температуры раствором марганцовокислого калия.
Ожоги II степени характеризуются быстро возникающим неравномерным побелением слизистой оболочки глотки, дужек, язычка, надгортанника, иногда с образованием пузырей. В таких случаях некротизированный эпителий вскоре постепенно отторгается с образованием эрозий, но без изъязвления подэпителиальных слоев.
Непосредственно после ожога больные испытывают сильную боль при жевании и глотании, что заставляет их воздерживаться от проглатывания даже слюны, обычно скапливающейся во рту. В таких случаях целесообразны полоскания прохладным слабым раствором марганцовокислого калия. Выздоровление после ожогов II степени наступает лишь к концу 2-й недели, а иногда и позже.
Наиболее тяжелыми являются химические ожоги III степени. Для них характерны серовато-белые некротические налеты, возвышающиеся над гиперемированной слизистой. Такие поражения обычно локализуются в первую очередь на выстоящих местах глотки: дужках, язычке, черпало-надгортанных связках, надгортаннике.
Непосредственно после ожога возникает рвота, усиленная саливация. Если боли в гортани сочетаются с загрудинными и подложечными, то это указывает на распространение ожога до пищевода и желудка
Химические ожоги переносятся значительно тяжелее, чем термические. Наибольшую опасность представляют ожоги концентрированными серной, азотной или соляной кислотами, едкими натрием и калием. Органические кислоты, к которым относятся уксусная и лимонная, а так же нашатырный спирт оказывают меньшее ожоговое действие.
Очень часто встречаются ожоги распространенными в быту нашатырным спиртом и уксусной эссенцией. Раньше довольно распространены были ожоги каустической содой. Ожог можно получить от перманганата калия, спиртовой настойки йода, ацетоном и целым рядом других химических веществ.
Насколько сильным и выраженным будет ожог, зависит от следующих составляющих:
- Характера вещества;
- Концентрации и количества (объёма) вещества;
- Продолжительности воздействия на слизистую оболочку.
Прижигающее вещество не может надолго задержаться в глотке, поэтому ее поражения бывают менее выражены, чем в пищеводе и желудке. При ожоге чаще всего поражаются: мягкое небо, дужки и язычок, язычная поверхность надгортанника, область, где глотка переходит в пищевод и элементы наружного кольца гортани.
При ожогах различными химическими веществами слизистая оболочка глотки может приобрести специфическую окраску. Так, при ожоге серной кислотой слизистая имеет черный или бурый цвет, уксусной эссенцией – беловатый, азотной – желто-коричневой. При ожогах нашатырным спиртом и спиртовым раствором йода изо рта исходит характерный запах.
Клиническая картина. После ожога в первые часы и даже дни больные жалуются на сильную боль в глотке, которая усиливается при глотании или кашле. На слизистой оболочке глотки, губ и ротовой полости образуются обширные струпья, цвет которых зависит от причины ожога.
При ожогах первой степени страдает только поверхностный слой эпителия, который отторгается уже на 3-4 сутки. В результате обнажается несколько гиперемированная слизистая оболочка. Общее состояние пациента обычно не страдает. При ожогах второй степени на 6-7 день отмечаются явления интоксикации. В это время происходит отторжение некротических налетов, после которых остаются эрозии с грануляционным заживлением, а впоследствии образуется поверхностный рубец. При ожогах третьей степени слизистая и подлежащая ткань могут поражаться на различную глубину. У лор пациентов отмечается тяжелая общая интоксикация. Струп начинает отторгаться в конце второй недели и образуются глубокие язвы. Заживление может продолжаться несколько недель, а в тяжелых случаях и месяцев. Происходит образование грубых деформирующих рубцов.
Диагностика. На основе сложившейся фарингоскопической картины, а также анализе жалоб больного постановка диагноза особых сложностей не вызывает.
| Лечение. |
Первая помощь при недавно происшедших химических ожогах должна быть направлена на нейтрализацию остатков прижигающего вещества на слизистой оболочке. С этой целью применяют при ожогах кислотами полоскание или ирригацию известковой водой, водной взвесью жженой магнезии, мыльной водой, а при ожогах щелочами — водой, подкисленной лимонным соком, уксусом, соляной кислотой. При отсутствии в данный момент перечисленных веществ следует использовать молоко или яичные белки, разведенные прохладной водой. Этими жидкостями промывается не только полость рта и глотки, но и желудок, для чего больному предлагается их пить стаканами с последующим вызыванием рвотного рефлекса. Обычно при этом имеются и симптомы общей интоксикации с сердечной слабостью, что делает необходимым применение сердечных средств. Некротизированный и посеревший эпителий постепенно отторгается, с образованием эрозий, но без изъязвления подэпителиальных слоев. Больные испытывают такую сильную боль при жевании и глотании, что не проглатывают даже слюны, обычно вытекающей изо рта. В таких случаях целесообразны полоскания прохладным слабым раствором марганцевокислого калия, питье молока и назначение антибиотиков. Выздоровление наступает лишь к концу 2-й недели, а иногда и позже, если возникают осложнения в виде пневмоний, как это нередко бывает у маленьких детей.
При ожогах только ротовой полости и глотки состояние больного не столь тяжелое, однако могут быть явления затрудненного дыхания вследствие поражения надгортанника и черпало-надгортанных складок. Это должно служить основанием для помещения больных с ожогами нижнего отдела глотки в стационар, где надо им обеспечить периодическое вдыхание кислорода, пенициллинотерапию, а при необходимости и трахеотомию.
С самого начала лечения более тяжелых ожогов для ослабления интоксикации, воспаления и чрезмерной пролиферации грануляционной и рубцовой ткани (предупреждения стриктур) проводится пенициллинотерапия и применяются гормональные препараты — кортизон и АКТГ. Местно показана обработка некротических участков раствором марганцовокислого калия. Начиная со 2-й недели после ожога, жидкую пищу целесообразно заменить обычной нераздражающей, включающей хлеб. Этим создаются условия для естественного массажа глотки, что вместе с бужированием ограждает от опасности развития рубцовых стриктур.
133-135
Поиск по сайту: