Кохлеарный неврит

НЕВРИТ КОХЛЕАРНЫЙ (неврит слухового нерва, неврит улиткового нерва) — заболевание слухового анализатора, проявляющееся нейросенсорной (перцептивной) тугоухостью и субъективным шумом в одном или обоих ушах.
Причины разнообразны. Важнейшие из них — общие инфекционные заболевания (грипп, инфекционный паротит, эпидемический церебральный менингит, тиф, корь, скарлатина, сифилис и др.), атеросклероз, болезни обмена и крови, интоксикация лекарственными веществами (ототоксическими антибиотиками — стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин, тобрамицин, амикацин и др.; хинин, салицилаты, цитостатики — эндоксан, цисплатин и др.; «петлевые» диуретики — лазикс, фуросемид и др.), никотином, алкоголем; нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии (шейный остеохондроз, гипертоническая и гипотоническая болезнь); воздействие промышленных токсических веществ (мышьяк, свинец, ртуть, фосфор, сероводород и др.); шумовая и вибрационная травмы, стрессовые ситуации.

Симптоматика. Снижение слуха на одно или оба уха и шум в ушах. Характерно снижение слуховой чувствительности на звуковые сигналы высокой частоты. Тугоухость, в зависимости от этиологического фактора, может прогрессировать медленно, но может развиться очень быстро и привести к полной глухоте, чаще односторонней. Отоскопическая картина без отклонений от нормы.
Диагноз ставят на основании анамнеза, клинической картины и исследования слуха камертонами и с помощью аудиометра.
Дифференциальную диагностику проводят со смешанной и кохлеарной формой отосклероза.

Лечение консервативное. Показана срочная госпитализация при появлении признаков заболевания. Лечение должно быть направлено на основное заболевание. При острой интоксикации слухового нерва назначают потогонные (пилокарпин), мочегонные и слабительные средства. Кроме того, для улучшения слуха и уменьшения шума в ушах назначают сосудистые средства [вакинтон, пентоксифиллин (трентал), стугерон, циннаризин и др.], нейротропные средства (церебролизин, пирацетам, ксантинола никотинат и др.), витамины группы В, АТФ, алоэ, кокарбоксилазу, никотиновую кислоту. Проводят мероприятия по дезинтоксикации, дегидратации и гипосенсибилизации (гемодез, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы; димедрол, тавегил, супрастин и др.). Используют также ГБО и иглорефлексотерапию в комбинации с другими видами лечения, которые часто оказывают положительный эффект в лечении острого кохлеарного неврита.
При так называемом хроническом кохлеарном неврите лечение малоэффективно. При выраженном снижении слуха прибегают к слухопротезированию. При полной глухоте, обусловленной поражением волосковых клеток спирального органа, показана «кохлеарная имплантация» (электродное слухопротезирование).

Лабиринтиты

Воспаление внутреннего уха чаще возникает как осложнение среднего отита и тогда называется тимпаногенным или восходящим лабиринтитом. Реже встречается нисходящий лабиринтит, когда воспалительный процесс при менингите переходит на лабиринт.

Часто воспалительный процесс из среднего уха распространяется на лабиринт через круглое и овальное окно. Этот путь распространения инфекции играет основную роль при острых отитах. При соприкосновении воспалительных продуктов с мембраной круглого окна, особенно, если экссудат находится под давлением, реактивные явления в лабиринте из-за проницаемости мембран возникают раньше, чем происходит прорыв окон и наблюдаются так называемые индуцированные лабиринтиты. В дальнейшем могут образоваться абсцессы в области окон, которые в конце концов приводят к нарушению целости окон.

Инфекция легко проникает в лабиринт при травматическом повреждении его стенок, например при случайных вывихах стремени при операциях, при удалении полипов, исходящих из кариозно измененного промонториума, при ранениях и т. д.

Наконец, переход воспалительного процесса на лабиринт имеет место при разрушении лабиринтной капсулы патологическим процессом (коррозионный лабиринтит), чему способствуют сосудистые анастомозы между слизистой оболочкой барабанной полости и капсулой лабиринта.

Особенно способствует деструкции кости холестеатома. Обычно ускоряется разрушительный процесс при обострении холестеатомного хронического гнойного отита, почему частота лабиринтитов при хронических отитах больше, чем при острых.

При попадании токсинов, бактерий и воспалительных продуктов внутрь лабиринта наступает либо ограниченное воспаление (благодаря узости канала и защитной реакции со стороны стенок лабиринта образуется закупорка канала), либо воспаление захватывает весь лабиринт — диффузный лабиринтит.

Патологоморфологически различают три основные формы лабиринтита: 1) серозный, 2) гнойный, 3) некротический.

Серозный лабиринтит характеризуется усиленной секрецией лабиринтной лимфы и образованием экссудата, что приводит к повышению давления. Экссудат содержит мало клеточных элементов, преимущественно лимфоциты и фибрин. Такое серозно-фибринозное воспаление нередко встречается при индуцированном лабиринтите, который может возникнуть даже при сравнительно далеко находящемся от внутреннего уха очаге раздражения.

Гнойный лабиринтит, как показывает название, характеризуется тем, что экссудат при нем состоит из лейкоцитов (преимущественно нейтрофильных), причем воспалительный процесс переходит и на клеточные образования, которые гибнут вместе с перепончатым лабиринтом.

Некротические формы наблюдаются при некоторых инфекционных заболеваниях; они развиваются в результате непосредственного действия токсинов на лабиринт, а также при тромбировании сосудов, что приводит к частичному некрозу капсулы лабиринта. При последних двух формах происходят необратимые изменения, процесс заканчивается заполнением лабиринтных полостей грануляционной тканью с последующим фиброзом и окостенением. При легких серозных формах можно наблюдать полное обратное развитие всех явлений, при более тяжелых — последующую дегенерацию кортиева органа. Рецепторные аппараты вестибулярной части обладают большей резистентностью и чаще сохраняют свою функцию.

Симптомы.

Симптомы лабиринтита выражены тем резче, чем быстрее совершается переход воспалительного процесса на лабиринт при прорыве гноя через окно. Сначала наблюдаются симптомы раздражения, а затем могут развиться симптомы выключения лабиринтных функций. Первые не всегда выражены достаточно отчетливо и длятся обычно недолго. Как следствие раздражения вестибулярной части внутреннего уха наблюдаются: головокружение, тошнота, рвота, неустойчивость положения тела, вплоть до полной потери равновесия, и нистагм. В стадии раздражения нистагм направлен в сторону больного уха, в стадии ослабления или выключения функции — в здоровую сторону.

Поражение кохлеарного аппарата вызывает быстрое падение и выключение слуха и сопровождается ушными шумами.

Головокружение обычно имеет типичные для вестибулярной патологии признаки: больному кажется, что предметы вращаются вокруг него или он сам вращается вокруг своей оси.

Интенсивность нистагм и головокружения варьируют в широких пределах. Обычно нистагм в первый, очень короткий, период направлен в больную сторону (симптомы раздражения), а потом меняет свое направление. Нистагм, направленный в здоровую сторону, держится несколько дней и дольше.

При постепенном и вялом течении воспалительного процесса вестибулярные симптомы могут вовсе не наблюдаться или бывают выражены в очень слабой степени даже в том случае, когда под влиянием длительного воспалительного процесса в лабиринте происходят большие разрушения. Это соответствует картине так называемого диффузного латентного лабиринтита. Переход воспалительного процесса на лабиринт не сопровождается заметной болевой или температурной реакциями, и последние объясняются больше процессом в среднем ухе. При подъеме температуры до высоких цифр следует заподозрить участие в воспалении оболочек мозга.

В клинике наиболее часто приходится встречаться со следующими формами лабиринтитов: ограниченным, серозным разлитым, индуцированным и диффузным гнойным.

Ограниченный лабиринтит. Обычным местом прорыва гноя во внутреннее ухо при хроническом гнойном холестеатомном воспалении среднего уха является латеральный полукружный канал.

В типичных случаях при этом наблюдается фистульный симптом: при нажатии пальцем на козелок или дотрагивании ватным фитильком в глубине уха до медиальной стенки барабанной полости, например к грануляциям, больной заявляет о внезапном появлении сильного головокружения (вращение предметов). Наблюдается отклонение головы и резкий нистагм, направленный в больную сторону. Эти же явления могут быть вызваны сжатием воздуха в наружном слуховом проходе (например, при помощи баллона Политцера). М. Ф. Цытович указывал, что у некоторых больных при длительном поддерживании повышенного давления в наружном слуховом проходе наблюдается так называемый «полный фистульный симптом»: нистагм сперва направлен в больную сторону, а затем в противоположную.

Иногда встречаются такие парадоксальные случаи, когда нистагм при повышении давления в слуховом проходе направлен сразу в здоровую сторону.

В некоторых случаях больные сами сообщают врачу, что при дотрагивании до уха, при сильном сморкании они чувствуют легкое головокружение. При хроническом воспалении без холестеатомы фистульный симптом наблюдается редко, а при острых отитах и хронических мезотимпанитах — в виде исключения.

Симптомы ограниченного лабиринтита, развившегося без предварительного образования фистулы, выражены слабо, но они несколько усиливаются, особенно при резких поворотах головы, наклонах тела. Пороги вращательной реакции обычно повышены на больной стороне.

Наблюдаются больные, у которых фистула обнаруживается только во время операции, предпринятой по поводу хронического отита, осложненного раздражением лабиринта (при этом до операции не удавалось наблюдать положительный фистульный симптом).

Явления ограниченного лабиринтита иногда обнаруживают наклонность к обратному развитию, и фистула может зажить при условии ликвидации первичного гнойного очага. Это достигается с помощью «разгрузочной» общеполостной операции или радикальной аттико-антротомии. Операцию следует предлагать больному сразу же, как только поставлен диагноз холестеатомного среднего отита, осложненного ограниченным лабиринтитом. Чем дольше тянется процесс в лабиринте, тем сильнее это сказывается на функции слуха, и, кроме того, ограниченный лабиринтит может перейти в диффузный серозный или даже гнойный лабиринтит. Известная осторожность требуется при оперировании в стадии обострения лабиринтита.

Обострение начинается обычно с возникновения у больного спонтанного нистагма и других симптомов раздражения лабиринта, что совпадает с обострением гнойного процесса в среднем ухе. Щадящая разгрузочная операция (без выскабливания грануляций из области горизонтального полукружного канала) может быть выполнена даже в этой стадии, так как функциональные результаты при раннем оперировании бывают лучше, чем при выжидании. Конечно, операция производится на фоне насыщения организма соответствующими антибиотиками.

Серозное разлитое воспаление лабиринта возникает при диффузии токсинов через лабиринтные окна, что может быть как при острых, так и при хронических отитах, а также при прорыве инфекции через барьер, окружающий фистулу (иногда этому способствует неосторожное повторное вызывание фистульного симптома). При серозном лабиринте размножение возбудителей в самом лабиринте не имеет места. Типичным для серозного лабиринтита считается полный возврат или хотя бы частичное восстановление функции после ликвидации процесса.

Индуцированные формы лабиринтитов также характеризуются увеличением количества ушной лимфы, что вначале имеет характер коллатерального отека, а затем к выпоту могут присоединиться клеточные элементы, и тогда образуется серозный экссудат. Воспалительный процесс в лабиринте при этом не имеет самостоятельного характера, а индуцируется со стороны воспаленного среднего уха. Характерной клинической чертой индуцированных лабиринтитов является слабая выраженность симптомов и их летучесть, причем удаление первичного гнойного очага сразу же оказывает благотворное влияние на ход болезни. Благоприятный сдвиг в течении среднего отита вызывает и быстрый спад лабиринтных симптомов. В отличие от других лабиринтитов, индуцированные формы часто наблюдаются и при острых отитах. Например, острый неперфоративный отит вызывает тугоухость перцептивного типа вследствие развития индуцированного отека в улитке. В этих случаях искусственная или естественная перфорация барабанной перепонки, вызывая уменьшение давления гноя в барабанной полости, способствует быстрому прекращению дальнейшего падения слуха или ведет к его улучшению. Нередко наблюдаются также и легкие симптомы раздражения или угнетения вестибулярной функции, которые после ликвидации отита полностью проходят. Эти легкие расстройства определяются только специальными тонкими пробами; например, «сенсибилизированной» пробой Ромберга, определением порогов и т. д. При подробном исследовании приблизительно у 6% всех больных, страдающих гнойным средним отитом, обнаруживаются те или другие симптомы расстройства функций вестибулярного аппарата.

Диффузный гнойный лабиринтит — наиболее тяжелая форма лабиринтитов — развивается как следствие проникновения инфекции во внутреннее ухо с последующим образованием гнойного экссудата в самом лабиринте. Это заболевание чрезвычайно опасно в смысле возникновения внутричерепных осложнений, в частности менингита или абсцесса мозжечка. Начало болезни почти всегда бурное, причем в течение небольшого срока полностью разрушаются слуховой и вестибулярный рецепторы. Характерным для полного выключения слуха является перемещение латерализации звука (опыт Вебера) из больного уха в здоровое; при заглушении же здорового уха трещоткой Барани больной крика не слышит, что практически соответствует полному выключению слуха. Очень трудно полностью выключить слуховую функцию противоположного уха при поражении его хроническим гнойным средним отитом. В этих случаях показано заглушение более сильным маскирующим звуком.

Спонтанный нистагм в больную сторону обычно настолько быстро сменяется нистагмом в здоровую сторону, что первоначальный нистагм раздражения не всегда удается наблюдать.

Для доказательства полного выключения (а не угнетения) вестибулярной функции больного уха служит калорическая реакция: применение даже сильного калорического раздражителя не оказывает влияния на силу и направление нистагма. Предпочтительно применять в этих случаях калоризацию теплой водой, так как чаще приходится производить эту пробу уже при наличии спонтанного нистагма в здоровую сторону. Если функция больного уха угасла не полностью, наблюдается торможение спонтанного нистагма или нистагм меняет свое направление в сторону калоризуемого уха.

Большое значение при гнойном лабиринтите имеют характер температурной кривой, данные исследования крови и спинномозговой жидкости. Появление даже легких менингеальных симптомов служит признаком грозящего менингита. Особенно ценные данные получаются при исследовании спинномозговой жидкости; считается, что обнаружение в 1 мм3 жидкости до 10 клеток, в особенности нейтрофилов, уже говорит за раздражение мозговых оболочек.

Лечение.

Помимо обязательного применения общего лечения антибиотиками и сульфаниламидами, при малейших признаках перехода воспалительного процесса на внутреннее ухо следует взвесить показания к хирургическому лечению. Хирургические вмешательства ограничиваются либо элиминацией очага в среднем ухе — так называемыми «разгрузочными» операциями типа мастоидотомии или радикальной операции, либо предпринимаются операции на самом лабиринте (лабиринтотомия или лабиринтэктомия).

При индуцированных и легко протекающих серозных лабиринтитах, возникающих в течение острого отита, можно нередко обойтись без оперативного удаления гнойного очага, если только симптомы раздражения лабиринта быстро проходят в результате применения антибиотиков и парацентеза.

Мастоидотомия должна быть произведена, если течение лабиринтита, несмотря на указанные средства, ухудшается или поражение самого сосцевидного отростка требует оперативного вмешательства. Операция должна быть проведена на фоне лечения антибиотиками.

При гнойном диффузном лабиринтите, возникшем в течение острого отита, возможность осложнения менингитом особенно велика; поэтому в этих случаях нередко приходится прибегать к мастоидотомии. Лабиринт в этих случаях вскрывать обычно не следует (если нет явных деструктивных изменений, обнаруженных при операциях), так как: 1) манипуляции на лабиринте при его гнойном воспалении легко провоцируют менингит; 2) при острых отитах невозможно заранее различить диффузный серозный и диффузный гнойный лабиринтиты, ибо именно при острых отитах нередко серозные формы протекают при бурных явлениях полного выключения функции лабиринта и только при выздоровлении отмечается частичный возврат последнего к норме.

При мастоидэктомии, как и при прочих разгрузочных операциях, требуется особенно строго соблюдать принцип щажения во время трепанирования. Операция должна быть выполнена безмолотковым способом, т. е. стамесками.

При любой форме лабиринтита: индуцированной, диффузной, серозной, гнойной или ограниченной, осложняющей хронический отит (особенно холестеатомный) — показана разгрузочная операция (РО или радикальная аттико-антротомия, смотря по форме поражения среднего уха).

Чем быстрее в этих случаях будут созданы условия к ликвидации процесса в лабиринте, тем более хорошими будут функциональные результаты (особенно в отношении слуха). Поэтому, как правило, можно не выжидать окончания острой стадии лабиринтита (т. е. 10—15 дней), а следует произвести разгрузочную операцию в ближайшие дни на фоне лечения антибиотиками.

Лабиринтотомию приходится иногда производить при некротических формах лабиринтитов (например, для удаления секвестров) или если при разгрузочной операции обнаруживается прорастание лабиринтных пространств грануляционной тканью. В этих случаях удаляются явно нежизнеспособные части капсулы лабиринта.

Показанием к лабиринтотомии является лабиринтогенный абсцесс мозжечка. В данном случае при операции удаляется причинный очаг и облегчается доступ к нарыву, который, как правило, лежит вблизи лабиринта.

Лабиринтотомия имеет целью обеспечить хороший дренаж гнойного очага в области внутреннего уха. Это достигается: 1) вскрытием улитки со стороны промонториума: после удаления стремени основной завиток улитки раскрывается снятием костного массива между овальным и круглым окном; 2) обнажением задней черепной ямки в области траутмановского треугольника, т. е. между сигмовидным синусом и лабиринтным массивом, и открытием просвета горизонтального и заднего вертикального каналов в области их выпячивания.

Лабиринтопатии

К лабиринтопатиям относятся те многочисленные патологические процессы во внутреннем ухе, которые вызываются расстройствами трофического или вазомоторного характера, а также остаточными явлениями воспалительных процессов (например, после лабиринтитов). Лабиринтопатии обычно протекают хронически.

Когда повреждается только звуковой рецептор, можно говорить о кохлеопатиях; когда же (более редко) патологический процесс захватывает только вестибулярный аппарат, то говорят о вестибулопатиях. При расстройстве обеих функций общий термин — лабиринтопатия — наиболее точно соответствует наблюдаемой картине.

Дистрофический процесс в кортиевом органе обычно начинается с волосковых клеток, нервных волокон или клеток спирального ганглия (преимущественно основного завитка).

В дальнейшем он захватывает также и клетки поддерживающего аппарата, так что в конце концов можно говорить о дегенерации (атрофии) кортиева органа в целом.

Такая дегенерация может возникнуть под влиянием целого ряда экзогенных и эндогенных ядов (токсическая форма). Интоксикация салицилатами, хинином, никотином, метиловым алкоголем и целым рядом промышленных ядов, как, например, бензином, сероводородом, анилином, фтором, серной кислотой, ртутью, мышьяком, фосфором и т. п., а также отравления недоброкачественным мясом, рыбным ядом — все это может вызвать дистрофические процессы во внутреннем ухе. Не меньшее значение имеют токсины при скарлатине, гриппе, малярии, тифах, дифтерии, кори, диабете, токсикозах беременности, эпидемическом паротите, кишечных диспепсиях, нефритах, подагре, эпидемическом зобе и т. д.

Иногда причина прогрессирующей дистрофии кортиева органа остается неизвестной, например при прогрессирующей юношеской тугоухости. Чаще эта форма начинается в юношеском возрасте, но иногда наблюдается и в среднем.

При всех названных выше заболеваниях вестибулярный нерв страдает либо в меньшей степени, либо не поражается вовсе.

Очень похожие дегенеративные изменения в лабиринте имеют место при старческой тугоухости (presbyacusis).

Дистрофические изменения кортиева органа наблюдаются также при хронической шумовой травме.

Дегенеративные процессы в слуховом органе иногда имеют место при гиповитаминозах и недостаточном питании (голодании), причем не только в улитке, но и в центральных отделах анализатора до корковых клеток включительно.

Многие авторы приписывают большую роль в патогенезе лабиринтопатий процессам, разыгрывающимся в ушной лимфе. При пониженной и особенно при усиленной продукции ушной лимфы (гидропс), а также при изменениях химизма ее возникают условия, способствующие дегенерации клеточных элементов.

Поиск по сайту: