Туберкулёз носа и глотки

Туберкулёз носа является достаточно редким хроническим заболеванием инфекционного характера. Его вызывают микобактерии туберкулёза, которые попадают в нос по лимфатическим и кровеносным сосудам.

Причины возникновения и течение болезни. Чаще всего микробактерии туберкулёза попадают в нос по кровеносным и лимфатическим сосудам из очага, который располагается в лёгких, гортани или суставах. Контактный путь проникновения через трещины слизистой оболочки носа встречается крайне редко. Наиболее часто туберкулёз носа возникает у молодых женщин. Туберкулезный процесс носа может локализоваться:

• В преддверии (внутренняя поверхность крыльев) носа;
• Хрящевой части перегородки;
• В области передних концов нижней и средней носовых раковин.

Чаще всего поражается только одна половина носа. Клиническая форма туберкулёза ограниченная, инфильтративно-диффузная.

Патоморфологическим субстратом этого заболевания является инфильтрат, который является скоплением в подслизистом слое специфических бугорков. Туберкулёзный узелок – это скопление среди тонких соединительнотканных волокон различных клеток: мелких круглых, гигантских и эпителиоидных. В результате распада этих бугорков образуются творожистые язвы. Туберкулёзная язва представляет собой поверхностно расположенный дефект слизистой оболочки, дно которой покрыто грануляциями.

Клиническая картина. На начальной стадии заболевания симптомы выражены слабо. По мере того как увеличиваются инфильтраты, возникает затруднение при дыхании через нос. После того как инфильтраты распадутся и образуются язвы появляются выделения, которые могут быть слизисто-гнойными, вязкими или чисто гнойными, а в некоторых случаях с примесью крови. При засыхании корок возникает затруднения носового дыхания и появляется зуд в носу. Если корки удалить с силой, оторвав их от слизистой оболочки носа, то может возникнуть носовое кровотечение и обнажается язва на слизистой оболочке, которая характерна для туберкулёзного процесса носа.

Диагностика. В случае если имеются туберкулезные очаги, поставить диагноз не сложно. При туберкулезе носа поражается только хрящевая часть носовой перегородки, а при сифилисе страдает и костная. При сифилисе возникает запах из носа и достаточно сильные болевые ощущения в этой области, которых при туберкулезе не бывает. Отличить рак носа и туберкулез достаточно сложно и в этом случае необходимо гистологическое исследование. Туберкулёмы носа довольно сложно отличить от саркомы и точно поставить диагноз можно только после взятия биопсии и проведения гистологического исследования. Большую помощь при диагностике заболевания оказывает серологическая реакция Вассермана, а у детей реакция Пирке.

Лечение. Назначается как общее, так и местное лечение. При общем лечении применяют ПАСК, фтивазид, стрептомицин и другие лекарственные препараты. В качестве местного лечения используются прижигания инфильтратов и язв различными кислотами (трихлоруксусная кислота, 80% молочная кислота и др). Внутрь назначают приём йодида на протяжении 4-8 недель.

Прогноз. Вполне благоприятный, но зависит от распространенности изменений в основном очаге. В некоторых случаях возможна перфорация передних отделов носовой перегородки.

Туберкулезная волчанка носа относится к классу внелегочного туберкулеза с поражением кожи и подкожной клетчатки различной локализации.

Туберкулезная волчанка носа чаще болеют женщины (65%). Поражения носа составляют 63%, щек - 58%, ушных раковин и периокулярных поверхностей -14%, в 13% случаев поражается красная кайма губ.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулезная волчанка носа возникает в результате распространения МБТ гематогенным и лимфогенным путем из эндогенных очагов в других органах. Иногда, обычно в детском возрасте, наблюдается экзогенное заражение, вызванное массивным инфицированием поврежденной кожи. Различают локализованные и диссеминированные формы туберкулеза кожи. Туберкулезная волчанка носа относится к локализованным формам и поражает кожу носа, его слизистая оболочка с распространением на слизистой оболочки полости рта. Первичным элементом является бугорок (2-3 мм в диаметре) - люпома округлой формы, с четкими границами, мягкоэластической консистенции, буровато-розовой окраски, безболезненная при пальпации.

Выделяют плоскую и раннюю инфильтративную формы туберкулезной волчанки носа.

Плоская форма представляет собой инфильтрат, образованный при слиянии люпом, расположенный в дерме и почти не выступающий над уровнем кожи. Инфильтрат имеет четкие фестончатые края, окруженные каймой гиперемии. Его распространение происходит за счет формирования по периферии новых бугорков. Поверхность инфильтрата может быть покрыта серебристо-белыми чешуйками, бородавчатыми разрастаниями, эрозиями и язвами или иметь другие особенности.

Инфильтративная форма туберкулезной волчанки носа характеризуется поражением мягких тканей хрящевой части носа и носогубной области, в результате чего в дерме и подкожной клетчатке образуется инфильтрат с нечеткими границами и шелушением на поверхности. Заживление инфильтрата происходит с образованием глубокого обезображивающего рубца. При длительном существовании волчаночного очага или рубца возможна его малигиизация: появляется плотный болезненный розовато-синюшный инфильтрат с некрозом в центре, часто покрытый черной плотной коркой (lupus-carcinoma).

Клиническое течение и симптомы туберкулезной волчанки носа. Обычно больные обращаются за медицинской помощью тогда, когда болезнь приобретает достаточно явные признаки. В начальной стадии они предъявляют жалобы на зуд и жжение в области носа, на заложенность носа, частые носовые кровотечения, наличие корок в носовых ходах, которые могут распространяться на кожу входа в нос и на его поверхность. Слизистая оболочка носа бледная, атрофичная, покрыта корками, под которыми определяются мягкие узелки желтого цвета с фестончатыми краями, вокруг них видны изъязвления, легко кровоточащие при дотрагивании. Эти изъязвления приводят к обнажению хряща перегородки носа и его перфорациям с неровными краями, покрытыми грануляционной тканью, люпоидами и атрофичными рубчиками. Рубцовая ткань может образовывать внутриносовые синехии, стенозировать ноздри, притягивать кончик носа к верхней губе, придавая ему вид клюва попугая, а при деструктивно-некротических формах полностью разрушать опорные элементы внутреннего носа, искажать форму пирамиды, придавая ей вид «мертвой головы».

Лечение туберкулезной волчанки носа - процесс длительный, не всегда эффективный. В основном применяют общепринятое общее противотуберкулезное лечение, которое сочетают с массивными дозами витамина D2, приемом витаминов А и С. Местно назначают мази с соответствующими антибиотиками, витаминизированные масла облепихи, шиповника, каротолина и др., протеолитические ферменты, кортикостероиды. При пышных туберкулемах проводят химическое их прижигание солями цинка, хрома, серебра, трихлоруксусной и молочной кислотами. Применяют также и различные физиотерапевтические средства (гальванокаустика, УФО, ионизирующие излучения, лазеротерапия), однако терапевтический эффект от применения этих методов нельзя считать достаточным.

Хирургическое лечение направлено в основном на иссечение рубцовой ткани и восстановление дыхательной функции носа, устранение косметических дефектов, например восстановление положения кончика носа. Однако любое хирургическое вмешательство, проводимое для устранения анатомических дефектов при туберкулезной волчанке носа, необходимо проводить лишь после стабилизации процесса или выздоровления.

Туберкулез глотки - явление относительно редкое, возникающее в большинстве случаев при тяжелом, далеко зашедшем процессе в легких и гортани на фоне резкого ослабления общей и местной резистентности организма. Имеются отдельные сообщения о первичном туберкулезе глотки, первичный аффект которого локализуется, как правило, в небных миндалинах. Кроме того, имеются сведения, что в миндалинах могут развиваться латентные формы туберкулеза без каких-либо внешних клинических проявлений.

Причина туберкулеза глотки. Микобактерии туберкулеза - кислотоустойчивые микобактерии нескольких видов - человеческого, бычьего, птичьего и др.

Патогенез сложен и зависит от многообразия условий, в которых происходит взаимодействие возбудителя инфекции и организма. Ведущую роль в возникновении туберкулеза играют неблагоприятные условия жизни, а также снижение сопротивляемости организма. В развитии туберкулеза выделяют первичный и вторичный периоды, которые протекают в условиях различной реактивности организма. Для первичного туберкулеза характерна высокая чувствительность тканей к МБТ и их токсинам, а также формирование первичного туберкулезного комплекса (чаще всего во внутригрудных, прикорневых лимфатических узлов), который может служить источником гематогенной диссеминации МБТ с наступлением вторичного периода туберкулеза, при котором поражаются в первую очередь легкие, а затем и другие органы и ткани, в том числе лимфоаденоидный аппарат глотки и гортани и окружающие его ткани.

Патологическая анатомия. Патоморфологически туберкулез глотки проявляется образованием инфильтратов и изъязвлений. В небных миндалинах туберкулемы располагаются как в фолликулах, так и в перифоликулярных тканях и под слизистой оболочкой.

Симптомы туберкулеза глотки зависят от стадии развития процесса и его локализации. При острых формах возникают сильнейшие боли как спонтанные, так и при глотании. Подострый язвенный процесс и хронические формы также сопровождаются болевым синдромом, который, однако, может варьировать по интенсивности в зависимости от вовлечения в процесс чувствительных нервов, иннервирующих глотку. Если процесс локализован в области боковой стенки глотки, то боль обычно иррадиирует в ухо. Другим характерным симптомом для туберкулеза глотки является обильное слюнотечение.

Клиническая картина туберкулеза глотки клинически проявляется в двух формах - острой (милиарной) и хронической (инфильтративно-язвенной), к которой может быть отнесена и туберкулезная волчанка глотки.

Острая (милиарная) форма туберкулеза глотки, или болезнь Исамбсрта, встречается крайне редко, чаще у лиц 20-40-летнего возраста. Возникает при распространении МБТ лимфогенным или гематогенным путем.

В самом начале эндоскопическая картина напоминает ту, которая наблюдается при остром катаральном фарингите: слизистая оболочка в области мягкого неба, небных дужек и миндалин гиперемирована и отечна. Вскоре на фоне гиперемированной слизистой оболочки появляются высыпания в виде милиарных бугорков (гранулем) серовато-желтоватого цвета величиной с булавочную головку. Высыпание обычно сопровождается значительным повышением температуры тела. Наличие этих высыпаний на мягком небе не всегда указывает на общий милиарный туберкулез, хотя и может служить ранним признаком его. Процесс продолжается изъязвлением высыпаний и их слиянием с образованием в более или менее обширных язвенных поверхностей неправильной формы с несколько приподнятыми краями и серого цвета дном. Вскоре язвы покрываются грануляционной тканью, в начале ярко-розовой, затем приобретающей бледный оттенок. Процесс может распространяться вверх и вниз, поражая носоглотку, слуховую трубу, полость носа, гортань. Резкое нарушение глотания из-за сильных болей в глотке, поражения мягкого неба, деструкции небных дужек, выраженной отечности гортанной части глотки и утраты моторной функции нижних сжимателей глотки обусловливают невозможность питания естественным путем, что приводит больного к крайней степени кахексии, и только экстренные меры по налаживанию различных способов питания, начатые с самого начала болезни, предотвращают летальный исход, который в иных случаях может наступить через 2 мес. и менее от начала заболевания.

Хронический инфильтративно-язвенный туберкулез глотки - самая частая форма туберкулеза глотки, возникающая как осложнение клинически выраженного туберкулеза легких «открытой» формы. Обычно заражение тканей глотки происходит в месте травматизации ее слизистой оболочки. Инфицирование может произойти также и гематогенным или лимфогенным путем, или per continuitalem из туберкулезной язвы полости рта или носоглотки. Болезнь развивается исподволь и начинается с жалоб больного на прогрессирующие боли и дискомфорт при глотании, появление гнусавости, ощущение помехи в носоглотке, вызываемое как бы «непослушным» мягким небом. Поскольку заболевание развивается на фоне общей туберкулезной инфекции, усиление недомогания, слабости, потливости и повышение температуры тела выше субфебрильных значений приписывают обострению легочного процесса. Обычно с отмеченными выше жалобами больной обращается к ЛОР-специалиту, от опыта которого зависит своевременная постановка правильного диагноза.

Фарингоскопическая картина зависит от выраженности процесса. При раннем осмотре на фоне бледно-розовой слизистой оболочки могут определяться небольшие (0,5-0,7 мм) округлые возвышения (инфильтраты), рассеянные но задней стенке глотки, на мягком небе, язычной миндалине, небных дужках и миндалинах, языке, деснах. Они плотноваты на ощупь и как бы встроены в слизистую оболочку, болезненны при надавливании. При более позднем осмотре (через 3-5 дней) на месте многих указанных выше инфильтратов (туберкулем) определяются гранулирующие язвы с неравномерными слегка приподнятыми и подрытыми фестончатыми краями. Дно язв, не превышающих 1 см в диаметре, покрыто серовато-желтоватым налетом. Слизистая оболочка вокруг язв бледная, на се поверхности определяются множество мелких инфильтратов, находящихся на различных стадиях развития от мелких желтоватых образований до крупных язв. Аденонатия является признаком постоянным любой формы туберкулеза глотки.

Инфильтративно-язвенная форма туберкулеза глотки отличается медленным течением и всецело зависит от состояния легочного процесса. При благоприятном течении последнего явления в глотке могут закончится в течение 1-3 лет, оставляя после себя более или менее выраженные рубцовые деформации. Следует отметить, что в отечественной литературе была описана редкая форма туберкулеза глотки под названием «склерозирующий туберкулез глотки», которая характеризуется диффузной компактной инфильтрацией всей глотки без наличия отдельных описанных выше инфильтратов. Этот инфильтрат отличается значительной плотностью, доходящей в некоторых местах до плотности хрящевой ткани. Слизистая оболочка над ним слабо гиперемирована. Эта форма не вызывает выраженной дисфагии и возникает при умеренных клиничеких формах туберкулеза легких, часто без выделений МБТ и при их отсутствии в мокроте.

Диагноз туберкулеза глотки при наличии основного очага инфекции в легких затруднений не вызывает и основывается не только на данных фарингоскопии, но и на результатах специальных методов исследования, которые применяются в отношении фтизиатрических больных. И вес же при постановке окончательного диагноза следует дифференцировать туберкулез глотки от таких заболеваний, как ангина Плаута - Венсана, гумма третичного периода сифилиса, вяло текущая флегмона глотки, злокачественное новообразование.

Волчанка глотки - особая форма туберкулеза, которая предсгавляется как вторичное проявление волчанки носа или полости рта.

Симптомы. В отличие от всех остальных форм туберкулеза, характеризующихся восходящим продвижением инфекции (легкие - бронхи - трахея - гортань - глот ка - носоглотка), волчанка, как и сифилис, весь этот путь проделывает в обратном порядке, начинаясь в носовых отверстиях, распространяясь через носоглотку и глотку в гортань. В настоящее время такой путь для волчанки - исключительная редкость, поскольку ее купируют на самых ранних стадиях возникновения с помощью препаратов гидразидового ряда и витамина D2.

В начальном периоде слизистая оболочка глотки представляется утолщенной в виде сосочковых разрастаний темно-красного цвета. В периоде зрелости люпомы (люпоматозные узелки), агломерированные в отдельные «колонии», имеющие серовато-желтую окраску, подвергаются эрозии, сливаются, образуя язвы с нечеткими контурами, которые распространяются по типу ползучей язвы. Дно язвы сухое (в отличие от казеозных туберкулезных язв), окружающая язву слизистая оболочка синюшного цвета. Обычно волчанка располагается на мягком небе, язычке, очень редко на небных дужках и миндалинах. Достигая носоглотки, поражению подвергаются задняя поверхность сошника, задняя поверхность язычка, область входа в носоглоточное отверстие слуховой трубы. Язва, распространяясь в просвет слуховой трубы, и затем рубцуясь, деформирует ее, вплоть до облитерации просвета. В гортаноглотке поражению подвергается только надгортанник.

Несмотря на достаточно выраженные патоморфологические поражения глотки при волчанке, регионарный лимфоаденит не выявляется, общее состояние больного остается хорошим, и он к своему заболеванию относится равнодушно.

Заболевание развиваегся медленно и длительно, в течение 10-20 лет. В течение этого времени возникают неоднократные рецидивы, старые язвы рубцуются, новые появляются. Процесс рубцевания вызывает сиенозы и деформации глотки, аналогичные тем, которые развиваются при туберкулезной инфекции.

Дифференциальная диагностика волчанки с сифилисом и склеромой глотки чрезвычайно затруднительна. Для постановки окончательного диагноза нередко прибегают к исследованию мазка, биопсии или инокуляции патологического материала морской свинке для получения у нее клинической картины диагностируемого заболевания.

Ларвоидный туберкулез глотки. В зарубежной литературе таким названием обозначают туберкулез небных миндалин in situ, т. е. случаи, когда туберкулезному поражению подвергаются только одни небные миндалины и реже другие лимфоаденоидные образования глотки, в частности - язычная и глоточная. Причиной возникновения этой формы туберкулеза глотки является факт «сапрофитного» вегетирования в паренхиме указанных миндалин МБТ, которая при определенных благоприятных для нее обстоятельствах активизируется и вызывает поражения тканей, в которых обитает. Эта разновидность туберкулеза гортани может быть вторичной у лиц с открытой формой туберкулеза, и первичной у детей. Клинически ларвовидный туберкулез глотки проявляется как бы банальной гипертрофией миндалин без каких-либо субъективных и объективных признаков вульгарной инфекции, и только результаты бактериологического и гистологического исследований позволяют установить истинную причину гипертрофического процесса. Однако латентное и практически без явных признаков хронического воспаления заболевание долгое время остается без внимания как больного, так и врача. Однако существуют некоторые признаки, по которым можно заподозрить наличие у больного лярвовидного туберкулеза глотки. Это повторные ангины с регионарной аденопатией, бледность слизистой оболочки мягкого неба и наличие установленной туберкулезной инфекции на расстоянии, чаще всего - туберкулеза легких в стадии распада легочной ткани.

При необоснованных вульгарной инфекцией гипертрофиях небных миндалин, отличающихся бледностью, наличии распространенной аденопатии, захватывающей не только регионарные, но и аксиллярные лимфатические узлы, плохом самочувствии, слабости, субфебрилитете, повышенной потливости и др. следует предположить наличие туберкулезной инфекции, провести соответствующее углубленное фтизиатрическое обследование больного.

Оториноларингологу следует иметь в виду, что бациллярные гипертрофии миндалин нередко симулируют хронический тонзиллит, а периодически возникающие как бы его «обострения» нередко подвигают врача к тонзиллэктомии. Такая практика нередко приводит к тяжелым последствиям в виде туберкулезного менингита, незаживающих туберкулезных язв в области небных ниш. Поэтому всегда при гипертрофии небных миндалин и наличии признаков, позволяющих заподозрить латентно текущий лярвовидный туберкулез глотки, прежде чем ставить окончательный диагноз хронического (декомпенсированного) тонзиллита, больному следует провести тщательное фтизиатрическое обследование. Обнаружение лярвовидного туберкулеза глотки не исключает, а наоборот, предполагает удаление специфического очага инфекции (тонзиллэктомия), которая, однако, должна быть проведена после предварительной подготовки и при отсутствии каких-либо гнойных включений в небных миндалинах. Целесообразно перед операцией очистить крипты от казеозных масс (промывание, вакуум-отсос), провести иммунокорригирующее и общеукрепляющее лечение, курс стрептомицинотерапии и витаминизацию организма.

Сама операция должна быть проведена опытным хирургом, щадящим способом. После операции целесообразно назначить антибиотики широкого спектра действия, а также десенсибилизирующие препараты, кальция глюко-нат, витамин С в повышенной дозировке.

Лечение волчанки проводят при помощи антибиотиков, УФО, каутетеризации очагов физическими и химическими методами. Применение витамина D2 дает весьма положительный результат, однако требует наблюдения за состоянием легких и почек.

При лечение «холодного» заглоточного абсцесса после его вскрытия в первую очередь необходимо произвести иммобилизацию шейного отдела позвоночника на период до 3 мес. Из антибиотиков назначают стрептомицин (3 r/нед) и изониазид (10 мкг/кг массы тела) в течение 3 мес. Затем дозу снижают на половину и вводят непрерывно в течение 1 года, как это принято при лечении костного туберкулеза. Если с помощью стрептомицина определенного эффекта не достигается, то его заменяют ПАСК.

Лечение туберкулеза глотки проводят в специальных фтизиатрических учреждениях и санаториях и, как правило, сочетается с общим противотуберкулезным лечением различных его форм (легочной, висцеральной, костной). Основным средством лечения больных любой формой туберкулеза являются антибиотики противотуберкулезного действия - аминогликозиды (канамицин, стрептомицин) и ансамицины (рифабутин, рифамицин, рифампицин). В последние годы рекомендуют биологически активные добавки к нище из серии веторонов, а также витамины и витаминоподобные средства (ретиноиды, гликопентиды). Большое значение придают полноценной легкоусвояемой пище, климатотерапии и др.

Лечение туберкулеза глотки проводится на фоне общего специфического лечения и включает в себя следующие мероприятия: купирование болевого синдрома (местные пульверизации анестезирующими растворами - 2% раствором кокаина гидрохлорида или дикаина; спиртовым раствором танина и анестезина); облучение малыми дозами (20-25 г) - обезболивающее и антидисфагическое действие; при сильных болях - алкоголизация верхнего гортанного нерва. Применение стрептомицина, как правило, к концу 1-й недели снимает болевой синдром и купирует развитие гранулематозно-язвенного процесса в глотке.

Язвы обрабатывают 5-10% раствором молочной кислоты; назначают тубусное УФО. При фиброзных гипертрофических формах туберкулеза глотки применяют галванокаустику и диатермокоагуляцию. По данным Gorbea (1984), хорошие результаты в борьбе с распространенным язвенным процессом дает местная рентгенотерапия (от 50 до 100 г на один сеанс, всего на курс 10 сеансов с повторением через 1 нед).

Поиск по сайту: