Клиническая анатомия околоносовых пазух

К околоносовым пазухам (sinus paranasalis) относят воздухо­носные полости, окружающие носовую полость и сообщаю­щиеся с ней с помощью отверстий. Имеются 4 пары воздухо­носных пазух:

• верхнечелюстные;

• лобные;

• пазухи решетчатой кости;

• клиновидные.

В клинической практике околоносовые пазухи подразделя­ют на передние (верхнечелюстные, лобные, передние и средние пазухи решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние пазухи решетчатой кости). Такое подразделение удобно тем, что патология передних пазух несколько отличается от таковой задних пазух. В частности, сообщение с полостью носа перед­них пазух осуществляется через средний, а задних — через верхний носовой ход, что важно в плане диагностики. Заболе­вания задних пазух (особенно клиновидных) встречаются зна­чительно реже, чем передних.

Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris). Они парные, рас­положены в теле верхней челюсти, самые крупные, объем каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см-'. Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм; оболочка представлена многорядным цилиндри­ческим мерцательным эпителием. Мерцательный эпителий функционирует так, что продвижение слизи направлено по кругу кверху к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В верхнече­люстной пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, ниж­нюю и медиальную стенки.

Медиальная (носовая) стенка пазухи с клинической точки зрения является наиболее важной. Она соответствует большей части нижнего и среднего носовых ходов. Представлена кост­ной пластинкой, которая, постепенно истончаясь, в области среднего носового хода может перейти в дупликатуру слизи­стой оболочки.

В пазухе выводное отверстие располагается в верхних отде­лах, в связи с чем отток из нее затруднен. Иногда при осмотре эндоскопами в задних отделах полулунной расщелины обнару­живают дополнительное выводное отверстие верхнечелюстной пазухи (for. accesorius), через которое полипозно-измененная слизистая оболочка из пазухи может выпячиваться в носоглот­ку, образуя хоанальный полип.

Передняя, или лицевая, стенка простирается от нижнеорби­тального края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти. Эта стенка является наиболее плотной в верхнече­люстной пазухе, покрыта мягкими тканями щеки и доступна ощупыванию. Плоское костное углубление на передней по­верхности лицевой стенки называется клыковой, или собачьей, ямкой (fossa canina), которая представляет собой наиболее тон­кую часть передней стенки. Ее глубина может варьировать, но в среднем составляет 4—7 мм. При выраженной клыковой ямке передняя и верхняя стенки верхнечелюстной пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной стенки. Это не­обходимо учитывать при пункции пазухи, потому что в таких случаях пункционная игла может проникнуть в мягкие ткани щеки или в глазницу, что иногда приводит к гнойным ослож­нениям. У верхнего края клыковой ямки расположено подглаз­ничное отверстие, через которое выходит подглазничный нерв (п. infraorbitalis).

Верхняя, или глазничная, стенка является наиболее тонкой, особенно в заднем отделе, где часто бывают дигисценции. В толще ее проходит подглазничный канал, иногда отмечается непосредственное прилегание нерва и кровеносных сосудов к слизистой оболочке, выстилающей верхнюю стенку верхнече­люстной пазухи. Это следует учитывать при выскабливании слизистой оболочки во время операции. Задневерхние (меди­альные) отделы пазухи непосредственно граничат с группой задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой, в связи с чем хирургический подход к ним удобен и через верхнечелюстную пазуху. Наличие венозного сплетения, свя­занного с глазницей, пещеристым синусом твердой мозговой оболочки, может способствовать переходу процесса в эти об­ласти и развитию грозных осложнений, таких как тромбоз пещеристого синуса, флегмона глазницы.

Задняя стенка пазухи толстая, соответствует бугру верхней челюсти (tuber maxillae) и своей задней поверхностью обращена в крылонебную ямку, где расположены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, верхнечелюстная артерия, крыловидное ве­нозное сплетение.

Нижней стенкой, или дном, пазухи является альвеолярный отросток верхней челюсти. Дно верхенечелюстной пазухи при средних ее размерах лежит примерно на уровне дна полости носа, но нередко располагается и ниже последнего. При увеличении объема верхнечелюстной пазухи и опускании ее дна в сторону альвеолярного отростка нередко наблюдается высто-яние в пазуху корней зубов, что определяется рентгенологи­чески или при операции на верхнечелюстной пазухе. Эта ана­томическая особенность увеличивает возможность развития одонтогенного гайморита (рис. 2.12). Иногда на стенках верх­нечелюстной пазухи есть костные гребешки и перемычки, раз­деляющие пазуху на бухты и очень редко на отдельные полос­ти. Обе пазухи нередко имеют различную величину.

Пазухи решетчатой кости (sinus ethmoidales). Состоят из от­дельных сообщающихся ячеек, разделенных тонкими костны­ми пластинками. Количество, объем и расположение решетча­тых ячеек подвержены значительным вариациям, но в среднем с каждой стороны их бывает 8—10. Решетчатый лабиринт с каждой стороны представляет собой единую решетчатую кость, которая граничит с лобной (вверху), клиновидной (сзади) и верхнечелюстной (латерально) пазухами. Ячейки решетчатого лабиринта латерально граничат с медиальной стенкой глазни­цы. Частым вариантом расположения решетчатых ячеек явля­ется распространение их в глазницу в передних или задних отделах. В этом случае они граничат с передней черепной ямкой, а решетчатая пластинка (lamina cribrosa) лежит ниже свода ячеек решетчатого лабиринта. Поэтому при вскрытии их нужно строго придерживаться латерального направления, что­бы не проникнуть в полость черепа через решетчатую плас­тинку (lam. cribrosa). Медиальная стенка решетчатого лабирин­та является одновременно латеральной стенкой полости носа выше нижней носовой раковины.

В зависимости от расположения различают передние, сред­ние и задние ячейки решетчатого лабиринта, причем передние и средние открываются в средний носовой ход, а задние — в верхний. Близко от пазух решетчатой кости проходит зритель­ный нерв.

Анатомо-топографтеские особенности решетчатого лаби­ринта могут способствовать распространению патологичес­ких процессов в глазницу, полость черепа, зрительный нерв.

Лобные пазухи (sinus frontalis). Они парные, находятся в чешуе лобной кости. Конфигурация и размеры их вариабель­ны, в среднем объем каждой пазухи составляет 4,7 см3, на сагиттальном разрезе черепа можно отметить ее треугольную форму. Пазуха имеет 4 стенки. Нижняя (глазничная) в большей своей части является верхней стенкой глазницы и на неболь­шом протяжении граничит с ячейками решетчатого лабиринта и полостью носа. Передняя (лицевая) стенка наиболее толстая (до 5—8 мм). Задняя (мозговая) стенка граничит с передней черепной ямкой, она тонкая, но весьма прочная, состоит из компактной кости. Медиальная стенка (перегородка лобных пазух) в нижнем отделе обычно располагается по средней ли­нии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе сходятся под острым углом. На ниж­ней стенке пазухи, кпереди у перегородки находится отверстие канала лобной пазухи, с помощью которого она сообщается с полостью носа. Канал может иметь длину около 10—15 мм и ширину 1—4 мм. Заканчивается он в переднем отделе полу­лунной расщелины в среднем носовом ходе. Иногда пазухи распространяются латерально, могут иметь бухты и перегород­ки и быть большими, в ряде случаев они вообще отсутствуют, что важно иметь в виду в клинической диагностике.

Клиновидные пазухи (sinus sphenoidahs). Они парные, распо­лагаются в теле клиновидной кости. Величина пазух весьма вариабельна. Каждая пазуха имеет 4 стенки. Перегородка кли­новидных пазух разграничивает их на две обособленные по­лости, каждая из которых имеет свое выводное отверстие, ведущее в верхний носовой ход. Такое расположение соустья пазухи способствует оттоку отделяемого из нее в носоглотку. Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки и частично — свод полости носа. Эта стенка обычно состоит из губчатой ткани и имеет значительную толщину. Верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого седла, к этой стенке сверху прилежат гипофиз и часть лобной доли большого мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярную часть затылочной кости. Латеральная стенка чаще всего тонкая (1—2 мм), с ней грани­чат внутренняя сонная артерия и пещеристый синус, здесь проходят глазодвигательный блоковый и отводящий нервы, первая ветвь тройничного нерва.

Кровоснабжение. Околоносовые пазухи, как и полость носа, снабжаются кровью из верхнечелюстной (ветвь наружной сон­ной артерии) и глазной (ветвь внутренней сонной артерии) артерий. Верхнечелюстная артерия обеспечивает питание в ос­новном верхнечелюстной пазухи. Лобная пазуха снабжается кровью из верхнечелюстной и глазной артерий, клиновидная — из клиновидно-небной артерии, ветвей менингеальных арте­рий. Ячейки решетчатого лабиринта питаются из решетчатых и слезной артерий.

Венозная система пазух характеризуется наличием ши­рокопетлистой сети, особенно развитой в области естествен­ных соустий. Отток венозной крови происходит через вены носовой полости, но ветви вен пазух имеют анастомозы с венами глазницы и полости черепа.

Лимфоотток из околоносовых пазух осуществляется в основном через лимфатическую систему полости носа и на­правлен к поднижнечелюстным и глубоким шейным лимфати­ческим узлам.

Иннервация. Околоносовые пазухи иннервируются первой ветвью тройничного нерва и из крылонебного узла.

Поиск по сайту: