Исследование слуха с использованием электроакустической аппаратуры

Совокупность методов, основанных на использовании электро-акустической аппаратуры, обозначают термином "аудиометрия". Эти методы дают возможность всесторонне оценить ост­роту слуха, характер и уровень его поражения при различных заболеваниях. Применение электроакустической аппаратуры позволяет дозировать силу звукового раздражителя в общепри­нятых единицах — децибелах (дБ), проводить исследование слуха у больных с выраженной тугоухостью, использовать диа­гностические тесты.

Аудиометр является электрическим генератором звуков, по­дающим относительно чистые звуки (тоны) как через воздух, так и кость. Клиническим аудиометром исследуют пороги слу­ха в диапазоне от 125 до 8000 Гц. В настоящее время появились аудиометры, позволяющие исследовать слух в расширенном диапазоне частот — до 18—20 кГц. В частности, в нашей стране используют усовершенствованные аудиометры типа GSI-61 (США, фирма "Ассомед"). С их помощью выполняют аудио-метрию в расширенном диапазоне частот — до 20 кГц по воз­духу. Посредством преобразователя подаваемый звуковой сиг­нал можно усиливать до 100—120 дБ при исследовании воз­душной и до 60 дБ при исследовании костной проводимости. Громкость регулируется обычно ступенями по 5 дБ, в некото­рых аудиометрах — более дробными ступенями начиная с 1 дБ. С психофизиологической точки зрения разнообразные ау-диометрические методы делят на субъективные и объективные. Субъективные аудиометрические методики. Они находят наиболее широкое применение в клинической практике, бази­руются на субъективных ощущениях больного и сознательной, зависящей от его воли, ответной реакции. Объективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях обследуемого, воз­никающих в организме при звуковом воздействии и не зави­сящих от воли больного.

С учетом того, каким раздражителем пользуются при иссле­довании звукового анализатора, различают такие субъективные методы, как тональная пороговая и надпороговая аудиометрия, метод исследования слуховой чувствительности к ультразвуку, речевая аудиометрия.

Тональную пороговую аудиометрию выполняют с целью определения порогов восприятия звуков различных час­тот при воздушном и костном проведении. Посредством воз­душного и костного телефонов определяют пороговую чувст­вительность органа слуха к восприятию звуков различных час­тот. Результаты исследования заносят на специальную бланк-сетку, получившую название "аудиограмма".

Аудиограмма является графическим изображением порого­вого слуха. Аудиометр сконструирован так, что он показывает потерю слуха в децибелах по сравнению с нормой. Нормальные пороги слуха для звуков всех частот как по воздушной, так и костной проводимости от­мечены нулевой линией. Таким образом, тональная пороговая аудиограмма преж­де всего дает возможность определить остроту слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и кост­ной проводимости и их вза­имосвязи можно получить и качественную характерис­тику слуха больного, т.е. установить, имеется ли нарушение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбиниро­ванное) поражение.

При нарушении звукопроведения на аудиограмме отмечается повышение порогов слуха по воздушной проводимости пре­имущественно в диапазоне низких и средних частот и в мень­шей степени — высоких (рис. 1.15). При этом слуховые пороги по костной проводимости сохраняются достаточно хорошими, между пороговыми кривыми костной и воздушной проводи­мости имеется значительный так называемый костно-воздуш-ный разрыв.

При нарушении звуковосприятия воздушная и костная про­водимость поражаются в одинаковой степени, костно-воздуш-ный разрыв практически отсутствует (рис. 1.16). В начальных стадиях страдает преимущественно восприятие высоких тонов, а в дальнейшем это нарушение проявляется на всех частотах; отмечаются обрывы пороговых кривых, т.е отсутствие воспри­ятия на те или иные частоты.

Смешанная, или комбинированная, тугоухость характеризует­ся наличием на аудиограмме признаков нарушения звукопро­ведения и звуковосприятия (рис. 1.17). Наряду с повышением порогов слуха при костном проведении имеется костно-воздуш-ный разрыв, когда потеря слуха при воздушной проводимости превосходит потерю при костном проведении.

Тональная пороговая аудиометрия позволяет определить по­ражение звукопроводящего или звуковоспринимающего отде­лов слухового анализатора лишь в самом общем виде, без более конкретной локализации. Уточнение формы тугоухости произ­водят с помощью дополнительных методов: надпороговой, ре­чевой и шумовой аудиометрии.

Тональная надпороговая аудиометрия. Предназначена для выявления фено­мена ускоренного нараста­ния громкости (ФУНГ — в отечественной, феномен рекрутирования, recruitment phenomenon — в иностран­ной литературе), наличие которого обычно свидетель­ствует о поражении рецеп-торных клеток спирального органа, т.е. о внутриулит-ковом поражении слухового анализатора. У пациента с понижением остроты слуха развивается повышенная чувствительность к громким (надпороговым) звукам. Он отмечает неприятные ощу­щения в больном ухе, если с ним громко разговарива­ют или резко усиливают голос. Заподозрить нали­чие ФУНГ можно при кли­ническом обследовании. О нем свидетельствуют жа­лобы на непереносимость громких звуков, особенно больным ухом, наличие диссоциации между вос­приятием шепотной и раз­говорной речи (шепотную речь больной совсем не воспринимает или воспри­нимает у раковины, тогда как разговорную слышит на расстоянии более 2 м); прц проведении опыта Вебера возникает смена или внезапное исчезновение ла-терализации звука, при ка-мертональном исследовании внезапно прекращается слыши­мость камертона при медленном отдалении его от больного уха.

Методы надпороговой аудиометрии (их более 30) позволяют прямо или косвенно выявлять ФУНГ. Наиболее распростра­ненными среди них являются классические методы: Люшера — определение дифференциального порога восприятия интенсив­ности звука, выравнивание громкости по Фоулеру (при односторонней тугоухости), индекс малых приростов интенсивности. В норме диффе­ренциальный порог интенсивности звука равен 0,8—1 дБ, о наличии ФУНГ свидетельствует его уменьшение ниже 0,7 дБ.

Исследование слуховой чувствительности к ультра­звуку. В норме человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазоне частот до 20 кГц и более. Если туго­ухость не связана с поражением улитки [невринома предцвер-но-улиткового (VIII) нерва, опухоли мозга и др.], восприятие ультразвука сохраняется таким же, как в норме. При пораже­нии улитки повышается порог восприятия ультразвука.

Речевая аудиометрия. В отличие от тональной позво­ляет определить социальную пригодность слуха у больного. Метод является особенно ценным в диагностике центральных поражений слуха.

Речевая аудиометрия основана на определении порогов раз­борчивости речи. Под разборчивостью понимают величину, оп­ределяемую как отношение числа правильно понятых слов к общему числу прослушанных, выражают ее в процентах. Так, если из 10 представленных на прослушивание слов больной правильно разобрал все 10, это будет 100 % разборчивость, если правильно разобрал 8, 5 или 2 слова, это будет соответственно 80, 50 или 20 % разборчивости.

Исследование проводят в звукоизолированном помещении. Полученные результаты записывают на специальных бланках в виде кривых разборчивости речи, при этом на оси абсцисс отмечают интенсивность речи, а на оси ординат — процент правильных ответов. Кривые разборчивости различаются при разных формах тугоухости, что имеет дифференциально-диа­гностическое значение.

Объективная аудиометрия. Объективные методы исследова­ния слуха основаны на безусловных и условных рефлексах. Такое исследование имеет значение для оценки состояния слуха при поражении центральных отделов звукового анализа­тора, при проведении трудовой и судебно-медицинской экс­пертизы. При сильном внезапном звуке безусловными рефлек­сами являются реакции в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс, или ауропуппилярный), закрывания век (ауропальпебральный, мигательный рефлекс).

Чаще всего для объективной аудиометрии используют кожно-гальваническую и сосудистую реакции. Кожно-гальванический рефлекс выражается в изменении разности потенциа­лов между двумя участками кожи под влиянием, в частности, звукового раздражения. Сосудистая реакция заключается в из­менении тонуса сосудов в ответ на звуковое раздражение, что регистрируется, в частности, при помощи плетизмографии.

У маленьких детей чаще регистрируют реакцию при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появлением картинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подаваемые вна­чале громкие звуки сменяют более тихими и определяют слу­ховые пороги.

Наиболее современным методом объективного исследова­ния слуха является аудиометрия с регистрацией слуховых вы­званных потенциалов (СВП). Метод основан на регистрации вызванных в коре большого мозга звуковыми сигналами по­тенциалов на ЭЭГ. Его можно использовать у детей грудного и младшего возраста, у психически неполноценных лиц и лиц с нормальной психикой. Поскольку ответы на ЭЭГ на звуковые сигналы (обычно короткие — до 1 мс, называемые звуковыми щелчками) очень малы — меньше 1 мкВ, для их регистрации пользуются усреднением с помощью компьютера.

Более широко применяют коротколатентные слуховые вы­званные потенциалы (КСВП), дающие представление о состо­янии отдельных образований подкоркового пути слухового анализатора (преддверно-улитковый нерв, улитковые ядра, оливные ядра, латеральная петля, холмики пластинки крыши среднего мозга). Но КСВП не дают сколько-нибудь полного представления о реакции на стимул определенной частоты, так как сам стимул должен быть коротким. В этом отноше­нии более информативны длиннолатентные слуховые вызван­ные потенциалы (ДСВП). Они регистрируют ответы коры большого мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие определенную частоту, звуковые сигналы. Их можно исполь­зовать для выведения слуховой чувствительности на разных частотах. Это особенно важно в педиатрии, когда обычная аудиометрия, основанная на осознанных ответах пациента, не применима.

Импедансная аудиометрия — это один из методов объектив­ной оценки слуха, основанный на измерении акустического сопротивления звукопроводящего аппарата. В клинической прак­тике используют два вида акустической импедансометрии — тимпанометрию и акустическую рефлексометрию.

Тимпанометрия заключается в регистрации акустического сопротивления, которое встречает звуковая волна при распро­странении по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха, при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм вод.ст.). Кри­вая, отражающая зависимость сопротивления от давления, по­лучила название тимпанограммы. Различные типы тимпано-метрических кривых отражают нормальное или патологическое состояние среднего уха (рис. 1.18).

Акустическая рефлексометрия основана на регистрации из­менений податливости звукопроводящей системы, происходя­щих при сокращении стременной мышцы. Вызванные звуко­вым стимулом нервные импульсы по слуховым путям доходят до верхних оливных ядер, где переключаются на моторное ядро лицевого нерва и доходят до стременной мышцы. Сокращение мышц происходит с обеих сторон. В наружный слуховой про­ход вводят датчик, который реагирует на изменение давления (объема). В ответ на звуковую стимуляцию генерируется им­пульс, проходящий по описанной выше рефлекторной дуге, в результате чего сокращается стременная мышца и начинает двигаться барабанная перепонка, меняется давление (объем) в наружном слуховом проходе, что и регистрирует датчик. В норме порог акустического рефлекса стремени составляет около 80 дБ над индивидуальным порогом чувствительности. При нейро-сенсорной тугоухости, сопровождающейся ФУНГ, пороги реф­лекса значительно снижаются. При кондуктивной тугоухости, патологии ядер или ствола лицевого нерва акустический реф­лекс стремени отсутствует на стороне поражения. Для диффе­ренциальной диагностики ретролабиринтного поражения слу­ховых путей большое значение имеет тест распада акустичес­кого рефлекса.

Таким образом, существующие методы исследования слуха позволяют ориентироваться в выраженности тугоухости, ее ха­рактере и локализации поражения слухового анализатора. При­нятая международная классификация степеней тугоухости ос­нована на усредненных значениях порогов восприятия звуков на речевых частотах.

Поиск по сайту: