Заболевания наружного носа

Заболевания наружного носа имеют во многом схожую кли­ническую картину с кожными заболеваниями других локали­заций. Ниже будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся заболевания наружного носа, такие как фурункул, рожистое воспаление, сикоз, термические повреждения и др., имеющие свои особенности в клинике, методах диагностики и лечения.

2.3.1. Аномалии развития носа

Аномалии — пороки развития органа, связанные с наличием в генотипе патологического мутантного гена, вызывающего нару­шение эмбриогенеза.

Нарушение эмбриогенеза может быть связано с воздействи­ем вредных факторов (злоупотребление алкоголем, вирусная инфекция и др.), особенно во 2-м месяце эмбрионального развития, когда формируется лицевой скелет. Пороки развития наружного носа очень разнообразны и варьируют от резко выраженных уродств до слабозаметных аномалий. Часто встре­чаются сочетанные дефекты твердого или мягкого неба, верх­ней губы, недоразвитие мозга и др.

В клинической практике удобна классификация, предложен­ная Б.В. Шеврыгиным (1996), который выделяет следующие группы врожденных дефектов носа.

А Агенезия — полное недоразвитие органа.

А Гипергенезия — избыточное развитие органа.

А Гипогенезия — недоразвитие органа.

А Дистопия — нарушение нормального положения органа.

А Дисгенезия — неправильное развитие органа.

А Персистенция — сохранение эмбриональных структур при рождении.

Врожденные уродства носа. Такие уродства могут быть в виде двойного носа, расщепления носа, при котором обе его поло­вины могут быть разъединенными, возможно формирование носа в виде одного или двух хоботов, пороков развития носо­вых раковин и др.

Среди других пороков развития могут встречаться дермоид-ные кисты и свищи спинки носа. При нарушении эмбриональ­ного развития в участках, соответствующих эмбриональным щелям, остаются зачатки эпителия, из которых возникают кисты. Они представляют собой небольшую припухлость круг­лой формы, мягкой консистенции, расположены, как правило, в области спинки носа. Содержимое кисты — это крошковид-ная сальная масса, среди которой встречаются пучки волос. Дермоидная киста может прорваться наружу с формированием стойкого одного или нескольких свищевых ходов. Свищи не сообщаются с полостью носа, могут самостоятельно временно закрываться, но затем прорываются вновь.

Врожденные атрезии хоан. Они возникают в связи с тем, что в эмбриональном периоде мезенхимная ткань, закрываю­щая в виде мембраны просвет хоан, полностью или частично не рассасывается. В дальнейшем эта мембрана может окос­теневать. Атрезия хоан может быть полной или неполной, одно-или двусторонней, передней или задней, костной или мягкоткан-ной.

Двусторонняя полная атрезия может быть причиной асфик­сии и смерти новорожденного, поскольку отсутствует рефлекс открывания рта при дыхании. Новорожденный приспосабли­вается к ротовому дыханию не раньше 2-й или 3-й недели жизни. При частичной атрезии хоан возникают различной сте­пени выраженности нарушение носового дыхания, а также патологические явления в виде неправильного развития лице­вого скелета и зубочелюстной системы.

Диагностика. Врожденную атрезию хоан диагностируют с помощью зондирования, вливания в нос через катетер воды, рентгеноконтрастных методов. Наиболее ценную информацию дают эндоскопические методы.

Лечение. Врожденные аномалии лечат только хирургически, что зависит от характера аномалии, выраженности дефекта органа и окружающих тканей, функциональных нарушений и др. Различные пластические (иногда многоэтапные) операции позволяют добиться хороших косметических результатов. Опе­рации по поводу свища и кисты носа заключаются в полном удалении свищевого хода, тщательной отсепаровке и удалении стенок кисты. Оставшиеся даже небольшие участки эпителия могут привести к рецидиву.

Хирургическое вмешательство при атрезии хоан осущест­вляется эндоназальным или внутриротовым способом через твердое небо. При операции удаляют костные или мягкоткан-ные образования, закрывающие просвет хоан, а оголенную кость и раневую поверхность закрывают лоскутами слизистой оболочки из окружающих тканей для профилактики рецидива. У новорожденных при полной атрезии хоан и угрозе асфиксии троакаром делают прокол места заращения и через нос вводят катетер для дыхания.

Cessante causa, cessat effectus.

С прекращением причины пре­кращается действие.

2.3.2. Фурункул носа

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей ткани — сальной железы и клетчатки.

Этиология. Основное значение в возникновении фурункула имеет местное снижение устойчивости кожи и всего организма к стафилококковой и реже стрептококковой инфекции. Появ­лению фурункула носа способствуют некоторые общие заболе­вания (сахарный диабет, гиповитаминоз), переохлаждение ор­ганизма, микротравмы кожных покровов при расчесывании, ударе и др. В таких условиях микрофлора, попадая в волосяные

сумки и сальные железы кожи (может вноситься руками), вызывает острое гнойное воспаление носа.

Нередко возникает несколько фурункулов не только в об­ласти-носа, но и на других частях тела (лице, шее, груди, животе и др.), тогда диагностируется фурункулез.

Если два фурункула и более сливаются, то образуется кар­бункул,, при котором местная и общая воспалительная реакции резко возрастают.

Патогенез. Необходимо отметить, что в воспалительном ин­фильтрате, окружающем волосяную сумку, происходит тром-бирование мелких венозных сосудов, поэтому развитие ин­фильтрата (особенно при карбункуле) угрожает распростране­нием тромба по венозным путям (угловая, лицевая, верхняя глазная вены) в область пещеристого синуса (sinus cavemosus) или другие сосуды черепа и возникновением тяжелого внутри­черепного осложнения и сепсиса.

Клиника. Наиболее частой локализацией фурункула являет­ся область преддверия полости носа, где выражен рост волос. Реже фурункулы встречаются в области кончика носа, крыльев и ската носа, носогубной складки. При осмотре в начале за­болевания выявляются ограниченная гиперемия кожи с нечет­кими границами, небольшая отечность мягких тканей с обра­зованием конусовидного инфильтрата, резко болезненного при пальпации — инфильтративная стадия. В последующем отеч­ность мягких тканей распространяется на верхнюю губу и щеку. Через 3—4 дня на верхушке инфильтрата может появиться желтовато-белая головка — гнойник, представляющий собой стержень фурункула — стадия абсцедирования.

В момент созревания фурункула могут наблюдаться призна­ки общей интоксикации, которые стихают после дренирования гнойника.

В некоторых случаях возможно одновременное образование рядом расположенных фурункулов с последующим формиро­ванием нескольких гнойно-некротических стержней и возник­новением обширного инфильтрата — развивается карбункул. Инфильтрация мягких тканей и отек распространяются на близлежащие ткани, выражена резкая болезненность при паль­пации, возрастает общая интоксикация.

При неблагоприятном течении заболевания (сахарный диа­бет, наличие сопутствующих заболеваний, нерациональная те­рапия и др.) воспалительный процесс прогрессирует, возможно распространение инфекции через угловую и верхнюю глазную вены с угрозой орбитальных (воспаление глазничной клетчат­ки, тромбоз вен глазницы и др.) и внутричерепных (тромбоз пещеристого синуса, сепсис) осложнений.

Диагностика. Она базируется на данных объективного ос­мотра и не представляет затруднений. У больных с частым и затяжным течением фурункула необходимо исследовать кровь

и суточную мочу на глюкозу для исключения диабета. В мо­мент наибольшего подъема температуры тела кровь исследуют на стерильность. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Для рас­познавания стадии развития фурункула учитывают время его возникновения, производят ощупывание и осмотр инфильтра­та, зондирование верхушки фурункула.

Лечение. Оно определяется стадией (инфильтративной или абсцедирующей) и тяжестью заболевания, может быть консер­вативным или хирургическим.

Консервативная терапия показана в стадии ин­фильтрации, когда нет признаков абсцедирования фурункула. Лечение включает массивные дозы антибиотиков широкого спект­ра действия (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны и др.), антигистаминные препараты, анальгетики, жаропонижаю­щие средства. В начальной стадии инфильтрата местно исполь­зуют повязки с мазью Вишневского, спиртовые компрессы. С целью неспецифической иммунотерапии, когда фурункулы рецидивируют, назначают аутогемотерапию по следующей схеме. Кровь из локтевой вены больного инъецируют ему же в область задневерхнего квадранта ягодицы. В 1-й день берут из вены и инъецируют в мышцу 2 мл крови, на 2-й день — 4 мл, на 3-й день — 6 мл и так каждый день прибавляют по 2 мл. На 5-й день объем крови равен 10 мл. Затем в течение последующих 5 дней объем каждой инъекции уменьшают на 2 мл.

При тяжелом течении, карбункуле или угрозе орбитальных и внутричерепных осложнений увеличивают дозу или назнача­ют антибиотики другой группы и добавляют антикоагулянтную терапию, которую также проводят по определенной схеме.

Хирургическое лечение — широкое вскрытие гнойника с удалением гнойно-некротизированных тканей и налаживание дренажа, производят без промедления в стадии абсцедирова­ния фурункула.

Операцию выполняют под кратковременным наркозом или местной анестезией. После вскрытия фурункула абсцесс дрени­руют резиновой полоской, накладывают повязку с гипертоничес­ким раствором — 10 % раствором хлорида натрия, которую не­обходимо периодически увлажнять тем же раствором, можно использовать левомеколевую, левосиновую мази и др. Хирурги­ческое лечение должно проводиться на фоне массивной антибак­териальной, детоксикационной и симптоматической терапии.

Некоторые авторы отрицательно относятся к оперативным вмешательствам при абсцедировании фурункула, однако^ мы рекомендуем хирургическую тактику как метод выбора, широ­ко проверенного нами в клинике. Это соответствует и закону хирургии — Ubi pus, ubi evacua (где гной — там вычищай).

2.3.3. Рожистое воспаление

Рожа (erysipelas) (син. огонь святого Антония) — инфекцион-но-аллергическое заболевание кожи и подкожной жировой клет­чатки, поражающее поверхностную лимфатическую систему ко­жи; вызывается ^-гемолитическим стрептококком группы А.

Патогенез. Входными воротами инфекции служит кожа или слизистая оболочка. Возможен гематогенный занос возбудите­ля из очагов стрептококковой инфекции. В результате воздей­ствия стрептококков и их токсинов развивается серозное или серозно-геморрагическое воспаление в коже с явлениями лим­фангита, артериита, флебита.

Предрасполагающими факторами являются трофические яз­вы нижних конечностей, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния.

Клиника. Заболевание начинается остро, появляются озноб, общая слабость, головная боль, температура тела повышается до 39—40 "С, иногда бывают рвота, суставные боли. В 1-е сутки возникают отек, гиперемия и болезненность пораженного участка кожи. Позже увеличиваются регионарные лимфатичес­кие узлы. Кожные проявления начинаются с зуда и чувства напряженности кожи. Затем через несколько часов возникает небольшой очаг эритемы, быстро увеличивающийся в разме­рах. При тяжелых формах поражения кожи появляются эрите-матозно-буллезные или эритематозно-геморрагические изме­нения с гнойно-септическими некротическими поражениями участков кожи. Эритематозно-буллезная форма рожи отлича­ется от геморрагической тем, что при первой пузыри заполне­ны серозным, а при второй геморрагическим содержимым.

При поражении лица очаг эритемы часто симметричен, распространяется на нос и щеки, по форме напоминает бабоч­ку. Эритема возвышается над интактной кожей, имеет равно­мерную яркую окраску, четкие границы.

Дифференциальная диагностика. Ее необходимо проводить с контактным дерматитом (отсутствуют общая интоксикация и подъем температуры тела), скарлатиной (высыпания распро­странены по всему телу), системной красной волчанкой (лока­лизация только на лице, субфебрильная температура тела, на­личие антиядерных антител).

Лечение. Препаратами выбора являются антибиотики пени-циллиновой группы — феноксиметилпенициллин, пенициллин по 1 000,000—2 000 000 ЕД каждые 4—6 ч, полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин и др.). В качестве альтернативных препаратов используют эритромицин, цефало­спорины. Необходимы симптоматическая и детоксикационная терапия, витаминотерапия, аутогемотерапия. Местно можно использовать УФО (в эритемных дозах).

2.3.4. Розовые угри и ринофима

Розовые угри (acne rosacea) — хроническое воспалительное за­болевание сальных желез носа, обусловленное ангиопатией, ней-роэндокринными расстройствами и нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта.

Иногда хроническое течение заболевания поддерживается обитающим в сальных железах клещом — железницей (demodex folhculoruni)

Предрасполагающими факторами являются злоупотребле­ние алкоголем, пряностями, перегревание, переохлаждение но­са, понижение иммунитета, заболевания желудочно-кишечного тракта

В начальном периоде на коже появляются красные узелки, расширение подкожных сосудов, которые обычно локализуют­ся в области хрящевой части наружного носа. В дальнейшем узелки увеличиваются, происходит разрастание (гипертрофия) всех слоев кожи, сальных желез, кровеносных и лимфатичес­ких сосудов в виде равномерного или дольчатого нароста Нарост имеет бугристую поверхность (часто отмечают три буг­ра — кпереди и по бокам), сине-багровый или бледно-розовый цвет, может достигать больших размеров (5—8 см в диаметре). Такие безболезненные гипертрофические образования могут сильно обезображивать форму наружного носа, они называют­ся ринофимой — носовой гриб, шишковидный нос (рис. 2.13, а). Последняя встречается редко, преимущественно у мужчин пожилого возраста.

Лечение. Лечение комплексное, его проводят с учетом ста­дии заболевания. При розовых угрях терапия направлена на восстановление процессов микроциркуляции в коже (никоти-нат ксантинола, эскузан), устранение нарушений пищеварения (фестал, мезим форте, хилак форте, бифидумбактерин). Осу­ществляют противовоспалительное лечение (метронидазол, преднизолон по 30 мг в день в течение 2 нед). Местная терапия включает резорциновые, борные и таниновые примочки, мет-ронидазоловую мазь и др.

При ринофиме показано хирургическое лечение. Под мест­ным обезболиванием или наркозом острым скальпелем (бри­твой) срезают гипертрофированные участки кожи на всю глу­бину утолщения без росткового слоя, моделируя нормальную форму носа (рис. 2.13, б). На раневую поверхность накладыва­ют вазелиновую повязку. В процессе заживления покрытие эпидермисом раневой поверхности происходит из глубоких отделов оставшихся на коже желез, при этом грубые рубцы не образуются.

В некоторых случаях на раневую поверхность носа накла­дывают расщепленный кожный трансплантат, взятый с внут-

ренней поверхности плеча, его пришивают тонкой полиамид­ной нитью.

Профилактика. Необходимо соблюдение щадящего режима, не рекомендуется длительное пребывание на солнце, следует избегать переохлаждения, работы в помещениях с высокой температурой, посещения сауны. Важно соблюдать диету с ограничением пряностей, копченых и соленых продуктов, ко­фе, шоколада, алкоголя.

2.3.5. Сикоз преддверия полости носа

Сикоз, или фолликулит, входа в нос — ограниченное гнойное воспаление волосяных фолликулов и окружающих тканей преддве­рия полости носа, вызываемое стафилококками и стрептокок­ками.

Инфекция часто вносится пальцами при удалении корок из преддверия полости носа, при расчесывании и микротравмах области входа в нос. Развитию инфекции способствуют гной­ный ринит и синусит, сопровождающиеся выделениями из носа, которые раздражают кожу преддверия. Вход в нос при сикозе покрыт отдельными гнойничками и гнойными короч­ками, кожа в этом месте отечна, инфильтрирована. В ряде случаев процесс носит ограниченный характер, при этом для диагностики наиболее трудна локализация процесса в области

верхнего угла кончика носа (recessus apicis nasi), так как это место трудно осмотреть. В связи с этим для осмотра исполь­зуют маленькое носоглоточное зеркальце.

Клиника. Больного беспокоят зуд, жжение, болезненные трещины, боль и напряженность кожи входа в нос. В области волосяных фолликулов видны отдельные точечные гнойнички, из которых может выделяться гной, местами он высыхает и образует корки, затрудняющие носовое дыхание.

Для сикоза характерно длительное течение с частыми обо­стрениями, которые продолжаются месяцами. Иногда здесь же возникает вторичная экзема, ухудшающая клиническое состо­яние больного.

Лечение. Оно обычно амбулаторное. Пораженную сикозом кожу обрабатывают спиртовым раствором борной или салици­ловой кислоты, затем для размягчения корок в преддверие полости носа закладывают левомеколевую, левосиновую, 3 % салициловую или белую ртутную мазь. Пинцетом удаляют все волоски пораженного участка кожи. Механическое удаление волос — очень болезненная процедура, поэтому иногда приме­няют рентгеновское облучение, которое способствует эпиля­ции волос и обладает противовоспалительным эффектом. При длительном и упорном течении заболевания местное лечение следует дополнить общей антибактериальной терапией, поли­витаминами, эффективны противостафилококковый гамма-глобулин, аутогемотерапия.

При наличии гнойных заболеваний полости носа и около-носовых пазух необходимо их активное лечение.

2.3.6. Экзема носа

Экзема носа — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи носа с острыми воспалительными изменениями в области преддверия полости носа, обусловленными серозным воспалением и полиморфизмом элементов сыпи.

Различают следующие виды экземы.

А Истинная (идиопатическая) экзема — сопровождается островоспалительной отечной эритемой с высыпанием группы мелких пузырьков, мокнутием и образованием корок.

ж Микробная экзема — развивается на месте хронических очагов инфекции, образуя воспалительные крупнофес­тончатые ограниченные очаги.

А Себорейная экзема — развивается на участках кожи, бо­гатых сальными железами (волосистая часть головы, уш­ные раковины, лицо и др.), в виде эритематозных шелу­шащихся пятен.

А Профессиональная экзема — возникает преимуществен­но на открытых участках кожи в результате воздействия профессиональных вредностей.

Клиника. Больного беспокоят покраснение, припухлость, мокнутие отдельных участков кожи, поверхностные слущива-ние эпидермиса и образование пузырьков, чаще в области преддверия полости носа и верхней губы. Иногда бывают зуд и трещины кожи в области воспалительного процесса, корки и трещины в области преддверия полости носа. Общее состо­яние обычно остается удовлетворительным. Экзема может спо­собствовать развитию фурункулов, сикоза, рожи и других за­болеваний. Учитывая многообразие причин и патогенетичес­ких особенностей возникновения и течения экземы, необходи­мы тщательное обследование больного, особенно его иммуно­логического статуса, желудочно-кишечного тракта, выявления вялотекущих инфекций, профессиональных и других вреднос­тей и т.д.

Лечение. Терапия назначается совместно с дерматологом. Местная терапия включает мазевые повязки с противовоспали­тельными, антибактериальными препаратами (левомеколь, лево-син и др.), при импетигинизации — глкжокортикостероидные мази с антибиотиками (локакортен, синалар, белосалик и др.).

Общая терапия заключается в воздействии на обнаруженные при обследовании отклонения в общем статусе. Обычно назна­чают антигистаминные препараты (задитен по 1 мг утром и вечером и др.), детоксикационные средства (гемодез), иммуно-модуляторы (продигиозан, тактивин), витамины. При упорном течении рекомендуется курс кортикостероидной терапии (преднизолон по 30 мг в течение 10—14 дней.)

Необходимо устранить гнойные заболевания носа и около-носовых пазух, полости рта и другие очаги хронической ин­фекции.

2.3.7. Термические повреждения наружного носа

• Ожоги

Ожог (combustio) — повреждение тканей, вызванное тепловым, химическим, электрическим или радиационным воздействием.

Ожог носа (combustio nasi) обычно не ограничивается преде­лами носа, а распространяется на какую-то часть лица или другие участки тела. Глубина ожога зависит от интенсивности и длительности воздействия повреждающего агента.

Ожог I степени характеризуется появлением болез­ненной гиперемии кожи, незначительным отеком. В процесс вовлечены только поверхностные слои эпидермиса.

Ожог II степени сопровождается отслойкой повреж-

денных слоев эпидермиса (до росткового слоя) с образованием пузырей, наполненных экссудатом. Эпидермис легко снимает­ся с обнажением мокнущей поверхности. Реактивно-воспали­тельный процесс протекает по типу серозного отека и обычно не сопровождается нагноением и образованием рубцов.

Ожог III степени протекает с полным или частичным некрозом всех слоев кожи, а иногда и подкожной жировой клетчатки. Формирующийся в последующем струп отпадает с образованием рубцовых деформаций кожи.

Ожог IV степени сопровождается поражением не толь­ко кожи, но и тканей, лежащих под собственной фасцией (мышцы, кости), вплоть до обугливания.

Лечение. Ожоги I и II степени расценивают как поверхност­ные, при которых возможна самостоятельная регенерация и восстановление кожных покровов, поэтому лечение консерва­тивное. Местно применяют противомикробные мази (окси-корт, левомеколь, левосин и др.), антигистаминные средства, симптоматические средства.

Ожоги III—ГУ степени относятся к глубоким и требуют восстановления кожного покрова оперативным путем.

• Отморожения

Отморожение — повреждение тканей, вызванное местным воздействием атмосферного холода или обусловленное контактом кожных покровов с экстремально холодными предметами.

При отморожении носа (congelatio nasi) клиническая картина зависит от интенсивности и длительности воздействия холодо-вого фактора и глубины повреждения.

При отморожении I степени кожные покровы блед­ные, иногда цианотичные, отечные. Беспокоят боль, зуд, па­рестезии в области отморожения.

Отморожение II степени характеризуется возникнове­нием пузырей с серозным экссудатом на фоне гиперемирован-ной синюшной кожи. Заживление проходит обычно через 2— 3 нед без рубцовых деформаций.

Отморожение III степени протекает с образованием пузырей с геморрагическим экссудатом, явлениями некроза кожи и подкожной жировой клетчатки с формированием струпов чер­ного цвета и последующей рубцовой деформацией тканей.

При отморожении IV степени происходит некроз всех слоев кожи, подлежащих мягких тканей и кости. Оттор­жение некротизированных участков затягивается на 5—6 мес и обычно осложняется гангреной, иногда мумификацией тканей.'

Лечение. В легких случаях первая медицинская помощь за­ключается в доставке пострадавшего в теплое помещение; больному дают горячее питье. Осторожно мягкой тканью или рукой (но не снегом) растирают области обморожения, отмо­роженный участок согревают теплой водой (не выше 40 °С) в

течение 30 мин. При необходимости применяют седативные средства, анальгетики. Для предупреждения грубого рубцева­ния и ускорения заживления используют пересадку фиброб-ластов человека по методике, разработанной в Институте хи­рургии им. А.В. Вишневского.

При отморожениях III—IV степени больного госпитализи­руют в стационар, где проводят трансфузионную, антибакте­риальную, детоксикационную терапию, а также выполняют оперативные вмешательства (некрэктомия, ампутация и др.).

Во всех случаях термического повреждения кожных покро­вов больному проводят профилактику столбняка по общепри­нятой методике.

Здоровье не ценят, пока не при­ходит болезнь.

Т. Фуллер

2.4. Заболевания полости носа

Нарушение внешнего дыхания, которое может возникнуть вследствие травмы или воспалительных заболеваний, опреде­ляет целый ряд физиологических отклонений, которые были изложены при рассмотрении функции носа.

Ежегодно, по данным ВОЗ, каждый человек в среднем пере­носит 4—6 острых заболеваний верхних дыхательных путей, в большинстве с легким течением. Эти инфекционные заболева­ния верхних дыхательных путей могут вызывать более 300 различных микроорганизмов. Первым барьером специфичес­кой защиты человека от инфекции является слизистая оболоч­ка носа и околоносовых пазух.

Хроническое неспецифическое воспаление слизистой обо­лочки полости носа — распространенное заболевание. Наибо­лее удобная клиническая классификация предложена Л.Б. Дай-няк (1987), согласно которой хронический ринит имеет сле­дующие формы:

1. Катаральный ринит.

2. Гипертрофический ринит:

а) ограниченный;

б) диффузный.

3. Вазомоторный ринит:

а) аллергическая форма;

б) нейровегетативная форма.

4. Атрофический ринит:

а) простая форма;

б) зловонный насморк, или озена.

Постоянное воздействие неблагоприятных факторов внеш­ней среды (пыль, газ, сквозняки) способствует хронизации

воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости но­са. Минеральная и металлическая пыль содержит твердые за­остренные частицы, травмирующие слизистую оболочку; муч­ная, меловая, хлопчатобумажная, шерстяная и другая пыдь состоит из мягких частиц, которые хотя и не травмируют слизистую оболочку, но, покрывая ее поверхность, приводят к гибели ресничек мерцательного эпителия, нарушая мукоцили-арный клиренс, а следовательно, и эвакуацию чужеродных тел из полости носа.

Существенную роль в этиологии хронического ринита иг­рают общие заболевания — сердечно-сосудистые, заболевания почек, алкоголизм, нарушения работы желудочно-кишечного тракта и др., а также местные факторы — сужение или обтура-ция хоан аденоидами, гнойное воспаление околоносовых па­зух, искривление перегородки носа и др.

Таким образом, сочетанное воздействие некоторых экзоген­ных и эндогенных факторов в течение различного времени может обусловливать появление той или иной формы воспа­ления слизистой оболочки полости носа.

2.4.1. Искривление перегородки носа

Искривление перегородки носа (deviatio septi nasi) — естественное (связанное с особенностями роста) либо приобретенное (травмати­ческое) стойкое смещение костных или хрящевых структур перего­родки носа, сопровождающееся нарушением носового дыхания.

Искривление перегородки носа является частой патологией в оториноларингологии. Причины его возникновения могут быть посттравматические (54 %), физиологические из-за несо­гласованного развития хрящевых и костных структур лицевого скелета (32 %), компенсаторные, обусловленные односторон­ним смещением полипами, опухолями (8 %) и др. Искривление перегородки носа может быть самым разнообразным по форме, локализации, протяженности и степени нарушения носового дыхания. Нередко наблюдается сочетание искривления, греб­ней, шипов, наростов на перегородке носа, располагающихся преимущественно на месте соединения хряща перегородки но­са и сошника (рис. 2.14).

Клиника. В основном различают три вида деформации перегородки носа — искривление, гребень и шип или различные их сочетания. Деформации перегородки носа суживают про­свет общего носового хода и затрудняют прохождение воздуха через нос.

Основной жалобой больного При деформациях перегородки носа являются затруднение носового дыхания, заложенность в носу, иногда слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа. В некоторых случаях отмечаются периодические голов-

ные боли, сухость в горле, заложенность и шум в ушах, по­нижение обоняния. Снижение аэрации околоносовых пазух в последующем может приводить к развитию в них воспаления на стороне поражения. Искривленная часть перегородки (шип, гребень) соприкасается с противоположной латеральной стен­кой носа, давит, на нее, раздражая слизистую оболочку, что вызывает рефлекторную головную боль. Давление искривлен­ных частей перегородки носа может приводить к развитию вазомоторного ринита с переходом процесса на слуховую трубу и среднее ухо, блокаде остиомеатального комплекса.

Однако следует помнить, что иногда даже значительное ис­кривление перегородки носа не вызывает у больного заметного ощущения нарушения носового дыхания, потому что воздух проходит над или под искривлением. Следовательно, показа­нием к оперативному лечению является не искривление пере­городки носа как таковое, а жалобы больного и другие клини­ческие проявления.

Диагностика. Деформации перегородки носа диагностиру­ются без затруднений. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, данных анамнеза, риноскопической картины. При недостаточном обзоре средних и задних отделов носа следует произвести анемизацию слизистой оболочки носа со­судосуживающим препаратом (0,1 % адреналина, нафтизином, галазолином и др.). Высокоинформативным методом уточне­ния характера и протяженности деформации перегородки носа является использование эндоскопов с различным углом зрения.

Диагностическим критерием у некоторых больных может служить результат объективного исследования носового дыха­ния — риноманометрии.

Лечение. Искривления перегородки носа лечат хирургичес­ки. Среди ряда разновидностей операций на перегородке носа можно выделить два типа хирургических (реконструктивных) вмешательств: классическую радикальную операцию — подсли-зистую резекцию перегородки носа по Киллиану и более щадящую методику — круговую резекцию по Воячеку. В последнее время часто используют общий термин для операций на перегородке носа — " септопластика".

Реконструктивные вмешательства на перегородке носа тех­нически достаточно сложны. При операциях применяют мест­ную инфильтрационную анестезию, однако основным видом обезболивания является наркоз. При грубых манипуляциях, неадекватной анестезии и послеоперационном уходе возможны послеоперационные спайки, синехии, перфорации, ухудшение функции слизистой оболочки полости носа. Профилактикой таких осложнений служит щадящее, бережное выполнение операций и высокая квалификация хирурга.

Подслизистую резекцию перегородки носа производят в усло­виях стационара после предварительного амбулаторного обсле­дования. Суть операции заключается в поднадхрящнично-под-надкостничном удалении искривленных участков хрящевого и костного остова перегородки носа с целью расширения носо­вых ходов и соответственно улучшения носового дыхания.

В качестве инфильтрационной анестезии применяют 1 % раствор новокаина (1 % раствор лидокаина) с добавлением 0,1 % раствора адреналина (1 капля адреналина на 5 мл рас­твора). За 10 мин перед операцией больному желательно вста­вить в нос отжатые турунды, пропитанные раствором адрена­лина и аппликационным анестетиком. Эта процедура в последу­ющем позволяет выполнить операцию практически бескровно.

В левой половине носа делают дугообразный разрез слизи­стой оболочки и надхрящницы от дна к спинке носа, отступя на 4—5 мм от наружного края четырехугольного хряща пере­городки носа (полупроникающий разрез). Слишком далеко кзади произведенный разрез затрудняет дальнейший ход опе­рации. При смещении переднего края хряща перегородки носа

разрез проводят по самому краю хряща. Острым элеватором отсепаровывают слизистую оболочку левой стороны перегород­ки вместе с надхрящницей (рис. 2.15). Это важный момент — войти в "правильный" слой. При отслойке должна быть видна гладкая, блестящая, перламутровая поверхность хряща. Даль­нейшее отделение слизистой оболочки, как и вся операция, должно все время проводиться под контролем зрения.

После того как отсепаровка с одной стороны полностью завершена, переходят на другую сторону. Для этого производят разрез хряща (чресхрящевой проникающий разрез). Хрящ рас­секают осторожно, чтобы не повредить слизистую Оболочку противоположной стороны. Затем распатором мелкими движе­ниями слизистую оболочку отделяют вместе с надхрящницей противоположной стороны. С помощью ножниц и скальпеля отсекают выделенный искривленный участок хряща и удаляют его окончатыми щипцами Брюнингса. Этими же щипцами удаляют и деформированные участки костного скелета перего­родки носа. При удалении больших фрагментов костно-хряще-вого скелета перегородки носа рекомендуют выпрямленные фрагменты реимплантировать между листками слизистой обо­лочки, которые затем укладывают по средней линии (септо­пластика). Носовые ходы рыхло тампонируют. При необходи­мости можно наложить шов на первичный разрез слизистой оболочки. На следующий день тампоны удаляют.

В послеоперационном периоде проводят туалет носа, удаля­ют грануляции, сгустки крови. В течение 7—10 дней протекают репаративные процессы, после чего носовое дыхание восста­навливается.

Не следует удалять хрящ близко к спинке носа, поскольку может произойти западение наружного носа. Вдоль спинки носа должна оставаться полоска не менее 6—8 мм. Также необходимо сохранять полоску вдоль переднего края четырех­угольного хряща около 3—4 мм, предохраняющую опущение кончика носа в послеоперационном периоде.

При круговой резекции по Воячеку соблюдают щадящий прин­цип и удаляют только те участки перегородки носа, которые нельзя посредством смещения поставить в срединное положе­ние. Поэтому эти типы операций называются консервативной септопластикой.

Часто искривлениям перегородки носа сопутствуют явления компенсаторного гипертрофического ринита. В таких случаях септопластика сопровождается одной из дополнительных опе­раций: щадящей нижней конхотомией, когда наряду с рекон­струкцией перегородки носа отсекают нижнюю носовую рако­вину по ее краю; вазотомией — отсепаровкой слизистой обо­лочки носовых раковин от костного остова с целью после­дующего ее рубцевания и сокращения; при подслизистой кон-хотомии удаляют костный край нижней носовой раковины после предварительного отсепарования слизистой оболочки, при латероконхопексии надламывают нижнюю носовую рако­вину у ее основания и прижимают к латеральной стенке.

л

2.4.2. Синехии и атрезии полости носа

Среди сращений в носовой полости различают синехии — соединительнотканные перемычки между перегородкой носа и латеральной стенкой полости носа, атрезии — врожденное или приобретенное заращение носовых ходов.

Атрезии могут быть соединительнотканными, хрящевыми и костными. Синехии и атрезии приводят к нарушению носового дыхания вследствие сужения носовых ходов и соответствующе­му комплексу клинических признаков. Наиболее частой при­чиной возникновения синехии и атрезии являются травмы слизистой оболочки полости носа, последствия хирургических вмешательств, врожденные дефекты формирования лицевого скелета и др.

Лечение. Лечение хирургическое. Сращения в полости носа по возможности иссекают, с целью предотвращения рецидива сращений между раневыми поверхностями вводят на длительное время (до 6 мес и более) резиновые полоски, трубки, мазевые турунды. Операции по поводу атрезии в полости носа и хоан более сложные, их иногда выполняют в несколько этапов, часто с подходом со стороны полости рта через твердое небо.

2.4.3. Гематома и абсцесс перегородки носа

Гематома перегородки носа — травматическое или спонтан­ное кровоизлияние (скопление крови) между надхрящницей и хря­щом (надкостницей и костью) перегородки носа, обычно вызы­вающее сужение общего носового хода и нарушение носового ды­хания.

Причиной гематомы перегородки носа являются, как пра­вило, травматическое повреждение (бытовое, постоперацион­ное и др.) без разрыва слизистой оболочки, при котором со­здается возможность скопления крови. Гематома может быть одно- или двусторонней. Обычно она локализуется в хрящевом отделе перегородки, но может распространяться и на задние костные отделы.

Клиника. Характеризуется нарушением носового дыхания, незначительной болезненностью или ощущением тяжести в области носа. При односторонней или незначительно выра­женной двусторонней гематоме носовое дыхание может оста­ваться свободным, общее состояние не нарушается, поэтому больные иногда не обращают на это внимание.

При передней риноскопии можно наблюдать инфильтрацию и отечность с одной или обеих сторон передних отделов пере­городки носа темно-багрового цвета, мягкой консистенции, суживающие общий носовой ход.

Невыраженность клинических проявлений объясняет позд­нее обращение таких больных к врачу, когда гематома уже нагнаивается, переходя в абсцесс перегородки носа. При абсце-дировании (4—7-й день после травмы) отмечается выраженный воспалительный отек слизистой оболочки, болезненный при дотрагивании. В гнойный процесс вовлекается хрящ перего­родки носа. Возникший таким образом хондроперихондрит часто приводит к дефектам перегородки носа. В ряде случаев нагноение может вызвать внутричерепные осложнения (це,-нингит, тромбоз пещеристого синуса, абсцесс мозга).

Диагностика. Диагностика гематомы и абсцесса перегородки носа основывается на данных анамнеза и риноскопической картине. Ощупывание зондом и пунктирование припухлости позволяют установить окончательный диагноз. При наличии в пунктате гноя целесообразно исследовать его микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Лечение. При наличии свежей гематомы (давность 1—2 сут) лечение можно ограничить отсасыванием крови при ее пунк­ции и передней тампонаде соответствующей стороны носа.

Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и доста­точно широко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрытие производят с обеих сторон, но не на симметричных участках перегородки; линии разрезов лучше направлять в разных плос­костях во избежание формирования перфорации. В полость абсцесса для дренирования вставляют тонкие трубочки, что дает возможность орошать и промывать ее растворами анти­биотиков, или резиновые полоски. На 6—7 дней внутрь назна­чают антибиотики широкого спектра действия.

Перфорация перегородки носа. Обычно она возникает в пе-редненижнем отделе в области густопетлистой сосудистой сети (киссельбахово место) перегородки (рис. 2.16). Причинами

перфорации являются, как правило, оперативные вмешатель­ства, травмы носа, атрофический ринит, абсцесс перегородки носа. Реже встречаются перфорации после специфических про­цессов — сифилиса, туберкулеза и др. Л

При хирургических вмешательствах неосторожная грубая отсепаровка слизистой оболочки может вызвать ее сквозные разрывы, что приводит к формированию стойкой перфорации перегородки носа. При атрофических процессах слизистая обо­лочка в передних отделах истончается, становится сухой, по­крывается корочкой, нарастает зона ишемии, что вызывает трофическое изъязвление и прободение перегородки носа. Это­му ^процессу способствует воздействие вредных факторов внеш­ней среды — производственной пыли, сухого, горячего воздуха и др.

Клиника. Больного беспокоит нарушение носового дыхания, возможны наличие неприятного посвистывания через отверс­тие в перегородке носа, образование обильных корок вокруг перфорации.

Лечение. Оно состоит в исключении влияния вредных фак­торов, вызывающих атрофию и изъязвление слизистой оболоч­ки. Применяют смягчающие мази (Дросса-нос, растительные масла), систематически 1—2 раза в день орошают полость носа изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением на 200 мл раствора 4—5 капель 5 % спиртового раствора йода.

В ряде случаев можно применить хирургическое лечение, к которому в последнее время расширены показания в связи с внедрением микроэндоскопических оперативных методов. Под контролем эндоскопов применяют различные варианты плас­тики перфорации смещенными тканями слизистой оболочки полости носа. Однако хирургическая пластика в условиях ише­мии тканей наряду с техническими сложностями может при­вести к несостоятельности операции и дальнейшему увеличе­нию перфорационного отверстия.

2.4.4. Носовые кровотечения

Кровотечение — истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки.

Кровотечения из носа (epistaxis) являются наиболее частыми видами кровотечений, встречающихся в практике любого вра­ча. По данным литературы, в 85 % случаев носовое кровотече­ние служит симптомом какого-либо общесоматического забо­левания и только в 15 % оно может быть вызвано заболевания­ми полости носа и околоносовых пазух.

В зависимости от причин, вызывающих кровотечение, раз­личают травматические (в основном местного характера) и симптоматические (как общего, так и местного характера) но­совые кровотечения.

Травматические кровотечения возникают после различных бытовых травм, хирургических вмешательств в полости носа, огнестрельных ранений. Травма слизистой оболочки может быть легкой, вызывающей однократное небольшое кровотече­ние, и значительной, сопровождающейся повреждением ре­шетчатого лабиринта, что может обусловить обильное, угро­жающее жизни многократное носовое кровотечение. Кровоте­чения могут возникнуть при удалении пальцем корок из перед-ненижних отделов перегородки носа, где имеется густопетлис­тая сосудистая сеть (киссельбахово место). Здесь же на фоне атрофических процессов или после септопластики часто воз­никают перфорации перегородки носа, которые также могут быть источником кровотечений.

Симптоматическое кровотечение служит признаком какого-либо общесоматического заболевания. Наиболее частыми из них являются сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертония, атеросклероз), заболевания почек (нефросклероз, почечная гипертония), болезни системы крови и изменения сосудистой стенки: гемофилия, геморрагическая тромбастения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, геморрагичес­кая телеангиэктазия, синдром Ослера—Рандю; заболевания ор­ганов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и др.). Для установления диагноза при затяжных кровотечениях с неясной этиологией проводят дополнительные исследования, такие как биопсия из области кров'отечения, коагулограмма, тромбоэластограмма и др.

К симптоматическим кровотечениям относятся также ге­моррагии, вызванные опухолями и воспалительными процес­сами самой полости носа и околоносовых пазух: доброкачест­венные опухоли (ангиома, папиллома), злокачественные опу­холи (рак, саркома), юношеская ангиофиброма носоглотки, а также язвы сифилитической, туберкулезной или другой при­роды.

В возникновении носовых кровотечений могут играть роль

и другие разнообразные факторы: гипо- и авитаминозы (осо­бенно авитаминоз С), пониженное атмосферное давление, большие физические нагрузки, перегрев организма и др. Встре­чаются также викарные (взамен отсутствующих менструаций), конкометирующие (сопровождающие менструации) кровотече­ния.

Клиника. При носовом кровотечении она очевидна: выделе­ние алой не пенящейся крови из преддверия полости носа или стекание крови по задней стенке глотки при запрокидывании головы, тогда как кровь из нижних отделов дыхательных путей в той или иной мере вспенена, не определяется ее стекания по задней стенке глотки. При передней риноскопии иногда уда­ется идентифицировать место кровотечения, обычно в перед­ней трети перегородки носа, если же источник кровотечения находится в глубоких отделах полости носа, то определить его не удается.

Носовые кровотечения могут возникать неожиданно, у не­которых больных отмечаются продромальные явления — го­ловная боль, шум в ушах, зуд, щекотание в* носу. В зависимости от объема потерянной крови различают незначительное, уме­ренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение.

Незначительное кровотечение, как правило, бывает из кис-сельбахова места; кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течение короткого времени. Такое кро­вотечение часто прекращается самостоятельно или после при­жатия крыла носа к перегородке.

Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильной кровопотерей, но не превышающей 200 мл у взрос­лого человека. При этом изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы.

При тяжелых носовых кровотечениях объем потерянной крови превышает 200 мл, достигая иногда 1 л и более. Такие крово­течения представляют непосредственную угрозу жизни боль­ного.

Чаще всего выраженное носовое кровотечение возникает при тяжелых травмах лица, когда повреждаются ветви клино­видно-небной или решетчатых артерий, которые отходят соот­ветственно от верхнечелюстной артерии (бассейн наружной) и глазной артерии (бассейн внутренней сонной). Одной из осо­бенностей посттравматических кровотечений является их склон­ность к рецидивированию через несколько дней и даже недель. Большая потеря крови при подобных кровотечениях вызывает падение артериального давления, учащение пульса, слабость, психические расстройства, панику, что объясняется гипоксией головного мозга. Клиническими ориентирами определения ре­акции организма на потерю крови (косвенно объема кровопо-тери) служат жалобы больного, характер кожных покровов

лица, уровень кровяного давления, частота пульса, показатели анализов крови. При незначительной и умеренной потере крови (до 200 мл) все показатели остаются, как правило, в норме. Однократная кровопотеря около 500 мл может сопро­вождаться незначительными отклонениями у взрослого чело­века (у ребенка — опасными): побледнение кожи лица, учаще­ние пульса (80—90 уд/мин), понижение давления крови (НО/ 70 мм рт.ст.) при нормотонии, в анализах крови гематокритное число, которое быстро и точно реагирует на потерю крови, может неопасно уменьшиться (30—35), количество гемоглоби­на в 1—2-е сутки остается в норме, затем он может слегка понизиться или изменений не произойдет. Многократные уме­ренные или даже незначительные кровопотери в течение дли­тельного времени (недели) вызывают истощение гемопоэтичес-кой системы, появляются отклонения от нормы основных по­казателей. Массивные тяжелые одномоментные кровотечения могут привести к смерти больного, поскольку компенсаторные механизмы не успевают восстановить нарушение жизненно важных функций и в первую очередь внутрисосудистое давле­ние. Применение тех или иных терапевтических лечебных ме­тодов зависит от тяжести состояния больного и прогнозируе­мой картины развития заболевания.

Лечение. Тактика врача зависит от причины кровотечения, его интенсивности, продолжительности и успешности прово­димых мероприятий и направлена на: 1) остановку уже имею­щегося кровотечения и 2) предупреждение рецидивов.

При незначительных кровотечениях из передних отделов носа простым и достаточно эффективным способом остановки кровотечения является введение на 15—20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика ваты или марли, смоченных 3 % раствором перекиси водорода. Пальцем при­давливают крыло носа, больному придают сидячее, без запро­кидывания головы положение и к носу прикладывают пузырь со льдом.

При повторных кровотечениях из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий участок 1 % раствором новокаина, с дополнительным прижиганием этого участка 40— 50 % раствором нитрата серебра (ляписом) или трихлоруксус-ной кислотой. Нитрат серебра может быть и в виде кристал­ликов, в таких случаях его напаивают на кончик раскаленного в пламени спиртовки зондика в виде "жемчужины" и под контролем зрения прижигают кровоточащее место. При иден­тификации определенного сосуда, являющегося источником кровотечения, эффективны способы электрокоагуляции сосуда под контролем эндоскопа.

При рецидивирующих кровотечениях из киссельбахова мес­та эффективным методом их прекращения является отслойка

слизистой оболочки в этой области между двумя разрезами поднадхрящнично с последующей тампонадой.

При умеренно выраженных кровотечениях указанные выше способы, как правило, неэффективны, в таких случаях следует производить переднюю тампонаду кровоточащей половины но­са. В настоящее время этот способ применяют наиболее часто, он является эффективным методом остановки носовых крово­течений. Предварительно с целью обезболивания 2—3 раза слизистую оболочку носа смазывают аппликационным анесте­тиком (5 % раствором кокаина, 2 % раствором дикаина, 10 % раствором лидокаина, 10 % раствором димедрола и др.). Суще­ствуют различные способы передней тампонады — по Микулту, Воячеку, Лихачеву. Общепринят петлевой метод по Микуличу, который производят с помощью марлевой турунды длиной 60—70 см и шириной 1—1,5 см, коленчатого пинцета и гемо-статической пасты или же с помощью турунды, пропитанной индифферентной мазью (левомеколевой, вазелином и др.). Тампонирование осуществляют петлевым укладыванием турун­ды на дно носа от его входа до хоан (рис. 2.17). Для этого коленчатым пинцетом турунду захватывают, отступя 6—7 см от ее конца, и вводят по дну носа до хоан, прижимая петлю турунды ко дну носа, затем аналогично над первой вводят новую петлю турунды и т.д. Таким образом весь тампон укладывают в полость носа в виде гармошки снизу вверх, пока он полностью плотно не заполнит соответствующую половину носа.

Иногда, когда после тампонады одной половины носа кро­вотечение продолжается из другой, приходится тампонировать обе половины носа. Передний тампон удаляют через 2—3 сут после предварительного пропитывания его 3 % раствором пе­рекиси водорода. Однако в тех случаях, когда кровотечение было сильным или возобновилось после удаления турунды, лучше тампон не удалять в течение 6—7 дней, ежедневно пропитывая его раствором пенициллина, аминокапроновой кислотой и др.

Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, применяют также заранее приготовленный и простерилизован-ный тампон, состоящий из пальца от резиновой перчатки, в который помещена поролоновая ткань. В кровоточащую поло­вину носа вводят один или несколько таких эластичных там­понов, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампо­нада достаточно эффективна и в то же время более щадяща, чем тампонада марлевой турундой.

При сильном кровотечении или неэффективности передней тампонады показана задняя тампонада. Одновременно следует определить группу крови, резус-фактор и начинать перелива­ние одногруппной крови с гемостатической целью, но не более 150—200 мл (или кровезаменителей, свежезамороженной плаз­мы, аминокапроновой кислоты и др.). Для задней тампонады (рис., 2.18) заранее готовят и стерилизуют специальные тампо­ны: марлю складывают в несколько слоев так, чтобы получился тампон в виде тюка размером примерно 3x3x2 см, перевязы­вают его крест-на-крест двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три остав­ляют. Отмечено, что оптимальный размер тампона для каждого больного индивидуален и должен соответствовать размеру дис-тальных фаланг больших пальцев, сложенных вместе.

Заднюю тампонаду начинают с введения тонкого резиново­го катетера через кровоточащую половину носа, катетер про­водят до выхода конца через носоглотку в средний отдел глот­ки. Здесь катетер захватывают глоточными щипцами Гартмана или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выве­денному через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку. При этом необходимо указательным пальцем пра­вой руки, стоя справа от больного, провести тампон за мягкое небо и плотно прижать его к соответствующей хоане. Выве­денные через нос две нитки туго натягивают, затем производят переднюю тампонаду этой же половины носа, а нитки завязы­вают у преддверия полости носа над марлевым валиком. Ос­тавленный во рту конец 3-й нитки предназначен для удаления тампона, его укрепляют лейкопластырем на щеке или обрезают чуть ниже уровня мягкого неба (в этом случае тампон удаляют с помощью зажима Кохера). В особо тяжелых случаях тампо­нируют аналогичным образом и вторую хоану или изготавли­вают в 2 раза больший тампон и обтурируют им всю носо­глотку.

Задний тампон из носоглотки извлекают на 3—4-е сутки, а при возобновлении кровотечения — на 7—8-й день. Нужно учитывать, что при задней тампонаде нарушается дренаж из слуховых труб, околоносовых пазух, а при наличии гнилостной микрофлоры, которая появляется уже в первые дни после

тампонады, могут возник­нуть острый средний отит, синусит. Поэтому носогло­точный тампон желательно пропитать раствором анти­биотиков, а после тампона­ды назначить антибактери­альные препараты и ежеднев­но пропитывать турунды растворами антибиотиков.

Струйные кровотечения из сосудов решетчатого ла­биринта и ветвей клиновидно-небной артерии при их иденти­фикации могут быть надежно остановлены с помощью эндо­скопического метода и биполярного коагулятора.

Эффективным хирургическим методом остановки тяжелого носового кровотечения является трансмаксиллярная операция на решетчатом лабиринте, при которой разрушаются решетча­тые ячейки с подходом через верхнечелюстную пазуху. Эта операция заканчивается тампонадой области решетчатых пазух, где, как правило, и находится место кровотечения, и носовой полости через верхнечелюстную пазуху (чаще всего турундой, пропитанной йодоформом) с выведением конца тампона в нижний носовой ход через контрапертуру.

Учитывая, что основным источником носового кровотече­ния обычно являются сосуды из бассейна наружной сонной

артерии, при неэффективности других мероприятий перевязы­вают наружную сонную артерию, причем не только на стороне поражения, но и на противоположной, поскольку имеются развитые анастомозы правой и левой половин носа. Двусто­ронняя перевязка этих сосудов осложнений, как правило, не вызывает.

Классический подход к наружной сонной артерии осущест­вляется разрезом по переднему краю грудиноключично-сосце-видной мышцы, начиная от уровня угла нижней челюсти, длиной 8—10 см (рис. 2.19). Для этого больного укладывают на спину, под шею подкладывают валик, голову поворачивают на здоровую сторону. Послойно рассекают кожу, подкожную жи­ровую клетчатку, подкожную мышцу шеи (platysma), фасцию, отводят в сторону мышечную ткань. Лежащую в верхнем отделе раны под подкожной мышцей шеи наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. Под внутренней пластинкой влагалища грудиноключично-сосце-видной мышцы можно пропал ьпировать пульсацию сосудисто-нервного пучка. После рассечения стенки влагалища мышцы, последнюю крючками отводят в сторону и рассекают заднюю стенку влагалища мышцы. Сразу под ней располагается сосу­дисто-нервный пучок. Кнаружи находится внутренняя ярем­ная вена, кнутри и кпереди — общая сонная артерия, позади или в промежутке между ними — блуждающий нерв. Тупым путем выделяют ствол общей, а затем наружной сонной ар­терии.

Для отличия наружной сонной артерии от внутренней необ­ходимо помнить, что внутренняя сонная артерия на шее не имеет ветвей, в то время как от наружной сонной, сразу же от бифуркации общей сонной артерии, отходят верхняя щи­товидная и язычная артерии.

Наружную сонную артерию перевязывают между двумя ли­гатурами выше места отхождения верхней щитовидной арте­рии. Перед тем как перевязывать наружную сонную артерию, нужно убедиться в правильности ее определения — при сдав-лении должна прекратиться пульсация лицевой и поверхност­ной височной артерии.

При тяжелых кровотечениях из носа, обусловленных по­вреждением крупных сосудов, производят ангиографию и под контролем электронно-оптического преобразователя выполня­ют эмболизацию кровоточащего сосуда внутри черепа. Серьез­ным осложнением этой операции могут быть обескровливание значительных участков мозга и как следствие параличи.

Кроме описанных способов остановки носового кровотече­ния, необходимо проводить общую и местную гемостатичес-кую и симптоматическую терапию.

Для повышения свертываемости крови назначают внутрь или в инъекциях витамины К (викасол), С, Р, рутин, раствор аминокапроновой кислоты, глюконат кальция, дицинон (этам-зилат), андроксон, памба и др. Внутривенно вводят 10 % рас­твор хлорида кальция. Эффективным кровоостанавливающим действием обладают переливание крови и ее компонентов (100—150 мл), гипотензивная терапия, седативные средства.

К переливанию крови необходимо относиться крайне осто­рожно в связи с возможностью заразить больного тяжелыми инфекциями, такими как гепатит, ВИЧ и др.

2.4.5. Острый ринит

Острый ринит (rhinitis acuta) — очаг острой инфекции в по­лости носа, одно из самых частых воспалительных заболеваний слизистой оболочки, вызывающее нарушение ее функций. Он на­блюдается как самостоятельное заболевание — неспецифичес­кое воспаление и как сопутствующий процесс при различных инфекционных заболеваниях — специфический ринит.

Этиология и патогенез. В этиологии острого ринита основ­ное значение имеет нарушение местной и общей иммунной защиты организма и активация в полости носа и носоглотке сапрофитной микрофлоры. Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении тела, быстрее развивается у лиц со сниженной резистентностью (особенно с хроническими за­болеваниями или ослабленных после острых заболеваний). Кроме того, предрасполагающими факторами для развития острого ринита могут быть различные травмы слизистой обо­лочки и инородные тела в полости носа, после оперативных вмешательств в полости носа. В ряде случаев причиной может быть и производственный фактор — механические и химичес­кие раздражители камне-, деревообрабатывающей, химической

и Другой промышленности (воздействия дыма, газа, пыли и т.д.).

Патоморфология. В слизистой оболочке носа изменения ха­рактеризуются развитием типичных стадий воспаления: гипе­ремия сменяется серозным выпотом, отеком. Замедляется, за­тем в дальнейшем прекращается движение ресничек мерца­тельного эпителия, а патогенный фактор оседает на слизистой оболочке полости носа. Эпителий и подслизистая основа по­степенно пропитываются клетками воспаления, отмечаются десквамация эпителия и эрозии слизистой оболочки.

Клиника. Для острого ринита характерны острое начало и поражение сразу обеих половин носа. Основные симптомы: расстройство общего состояния, выделения из носа и затруд­нение носового дыхания. Эти симптомы могут быть выражены в различной степени в зависимости ют стадии заболевания. В типичной клинической картине выделяют три стадии тече­ния: I — сухая стадия раздражения, II — стадия серозных вы­делений, III — стадия слизисто-гнойных выделений.

I стадия (сухая стадия раздражения) обычно продолжается несколько часов, редко 1—2 сут. Больного бес­покоят сухость в носу и носоглотке, ощущение щекотания, царапанья, жжения. Одновременно появляются недомогание, познабливание, тяжесть и боль в голове. Нередко наблюдается повышение температуры тела до 37 °С и более. При передней риноскопии отмечают гиперемию и инъецированность сосудов слизистой оболочки, ее сухость, отсутствие отделяемого.

II стадия (стадия серозных выделений) характери­зуется нарастанием воспаления, появляется большое количе­ство прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из со­судов (транссудат). Одновременно усиливается функция бока­ловидных клеток и слизистых желез, поэтому отделяемое ста­новится серозно-слизистым. В транссудате содержатся хлорид натрия и аммиак, что обусловливает раздражающее действие на кожу преддверия полости носа, особенно у детей. Кожа становится красной, слегка припухшей, с болезненными тре­щинами. В этот период ощущение жжения и сухости умень­шается, однако нарушение дыхания через нос усиливается, нередко развиваются конъюнктивит и слезотечение, ощущение заложенности и шум в ушах вследствие перехода процесса на слезопроводящие пути и слуховую трубу.

III стадия (стадия слизисто-гнойных выделений) наступает на 4—5-й день от начала заболевания. Характеризу­ется появлением густого слизисто-гнойного, желтовато-зеле­новатого отделяемого, что обусловлено наличием в нем фор­менных элементов крови (клеток воспаления) — пропотеваю­щих лейкоцитов, лимфоцитов, отторгшегося эпителия.

В последующие дни количество отделяемого 'уменьшается, припухлость слизистой оболочки исчезает, восстанавливается

носовое дыхание, улучшается общее состояние. Спустя 8—12 дней от начала заболевания острый насморк прекращается.

При остром рините умеренное воспаление распространяется и на слизистую оболочку околоносовых пазух, о чем свиде­тельствуют наличие боли в области лба, переносицы, а также пристеночное утолщение слизистой оболочки пазух, регистри­руемое на рентгенограммах.

Продолжительность острого ринита зависит от иммунобио­логического состояния организма и состояния слизистой обо­лочки полости носа. При хорошей реактивности организма, а также адекватном лечении ринит может протекать абортивно в течение 2—3 дней, при снижении иммунитета может "затя­нуться" до 3—4 нед, со склонностью к переходу в хроническую форму.

Среди осложнений острого ринита необходимо указать на нисходящий фаринголаринготрахеобронхит, воспаление око­лоносовых пазух, слуховой трубы, среднего уха и слезных пу­тей, дерматит преддверия полости носа. л

Острый ринит у детей. Он протекает тяжелее и возникает чаще, чем у взрослых. В раннем возрасте имеется ряд особен­ностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относятся узость носовых ходов, незрелость иммунных меха­низмов, наличие аденоидных вегетации, отсутствие навыков высмаркиваться и др., что в условиях воспаления способствует увеличению заложенности носа. Поскольку у грудных детей процесс захватывает одновременно слизистую оболочку носа и носоглотки любой ринит в этом возрасте следует рассматривать как ринофарингит. Для детского возраста характерна выражен­ная реакция организма, сопровождающаяся высокой темпера­турой тела (до 39—40 °С), могут.быть судороги, реже менинге-альные явления. Грудные дети не могут сосать, если у них заложен нос. После нескольких глотков молока ребенок бро­сает грудь, чтобы вдохнуть воздух, поэтому быстро утомляется и перестает сосать, недоедает, худеет, плохо спит. В этой связи могут появляться признаки нарушения функции желудочно-кишечного тракта (рвота, метеоризм, понос и др.). В детском возрасте слуховая труба короткая и широкая, что также спо­собствует распространению воспалительного процесса в сред­нее ухо.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз уста­навливают на основании жалоб больного, данных анамнеза и риноскопии. Необходимо помнить, что острым насморком мо­гут начинаться острые респираторные заболевания и воспали­тельный процесс в полости носа является одним из локализо­ванных видов заболевания дыхательных путей.

Острый ринит надо дифференцировать от острого специфи­ческого ринита, который является симптомом инфекционного заболевания (гриппа, дифтерии, кори, коклюша" скарлатины,

гонореи, сифилиса, ВИЧ-инфекции). Характерные клиничес­кие особенности и риноскопические признаки этих заболева­ний будут изложены в соответствующих разделах. В ряде слу­чаев острый ринит необходимо дифференцировать от хрони­ческих форм — вазомоторного и гипертрофического ринита. Анамнез заболевания и его течение помогут правильно уста­новить диагноз.

Лечение. Как правило, лечение амбулаторное. В редких слу­чаях при высокой температуре тела и тяжелом течении насмор­ка показан постельный режим. В начальной стадии ринита рекомендуют потогонные и отвлекающие процедуры. Назнача­ют горячую ножную (общую, ручную) ванну на 10—15 мин, которую можно сочетать с~ горчичниками на икроножные мышцы или на подошву стоп. Сразу после ванной больной выпивает горячий чай с малиной, после чего принимает внутрь 0,5—1,0 г растворенного в воде аспирина1 иди парацетамола и ложится в постель, закутавшись в одеяло.

В I стадии применяют препараты местного симптомати­ческого действия: интерферон, лизоцим, лизаты антигенов бактерий — И PC-19 (аэрозоль для внутриназального введе­ния), вяжущие и обволакивающие средства — растворы 3—5 % протаргола или колларгола. При головных болях дают панадол, тайленол, солпадеин, анальгин, цитрамон-П и др. Назначают антигистаминные средства (диазолин, димедрол, тавегил и др.). Все эти препараты более эффективны в I стадии ринита, од­нако они хорошо действуют и во II стадии.

Во II стадии при выраженной воспалительной и микроб­ной реакции применяют инсуффляции смеси сульфаниламид­ных препаратов, антибиотиков — биопарокс, каметон, инга-камф (предварительно следует оценить аллергический фон). Для восстановления носового дыхания используют сосудосу-

живающие препараты (санорин, галазолин, тизин, отривин и др.). Полезны физиотерапевтические процедуры: УВЧ на об­ласть носа, УФО в полость носа, микроволновое воздействие (при температуре тела не выше 37 °С).

Поиск по сайту: