Методика исследования уха

I этап. Наружный осмотр и пальпация. Осмотр начинают со здорового уха. Производят осмотр и пальпацию ушной рако­вины, наружного отверстия слухового прохода, заушной облас­ти, впереди слухового прохода.

1. Для осмотра у взрослых людей наружного отверстия пра­вого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой.

2. Для осмотра заушной области правой рукой оттягивают правую ушную раковину кпереди. Обращают внимание на за­ушную складку (место прикрепления ушной раковины к со­сцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется.

3. Большим пальцем правой руки мягко надавливают на козелок. В норме пальпация козелка безболезненна, у взрос­лого человека болезненность появляется при остром наружном отите, у ребенка младшего возраста — и при среднем.

4. Затем большим пальцем левой руки пальпируют сосце­видный отросток в трех точках: проекции сосцевидной пеще­ры, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттягивают левой рукой, а пальпацию осуществляют пальцем правой руки.

5. Указательным пальцем левой руки пальпируют регионар­ные лимфатические узлы правого уха кпереди, книзу, кзади от наружного слухового прохода. Указательным пальцем правой руки аналогично пальпируют лимфатические узлы левого уха. В норме лимфатические узлы не пальпируются.

II этап. Отоскопия. 1. Оттягивают левой рукой правую уш­ную раковину кзади и кверху. Большим и указательным паль­цем правой руки вводят ушную воронку в перепончато-хряще­вую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вво­дят пальцами левой руки.

2. Подбирают воронку с диаметром, соответствующим по­перечному диаметру наружного слухового прохода.

3. Ушную воронку вводят в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода для удержания его в выпрямлен­ном положении, воронку нельзя вводить в костный отдел слу­хового прохода, так как это вызывает боль. При введении воронки длинная ее ось должна совпадать с осью слухового прохода, иначе воронка упрется в какую-либо стенку послед­него.

4. Производят легкие перемещения наружного конца ворон­ки для того, чтобы последовательно осмотреть все части бара­банной перепонки.

5. При введении воронки может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва в коже наружного слухового прохода.

Отоскопическая картина. 1. При отоскопии видно, что кожа перепончато-хрящевой части имеет волосы, здесь же обычно есть ушная сера. Длина наружного слухового прохода 2,5 см.

2. Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым оттенком.

3. На барабанной перепонке видны опознавательные пунк­ты: короткий (латеральный) отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя молоточковые складки, световой конус (ре­флекс), пупок барабанной перепонки (рис. 1.8).

4. Ниже передней и задней молоточковых складок видна натянутая часть барабанной перепонки, выше этих складок — ненатянутая часть.

5. На барабанной перепонке различают 4 квадранта. Эти квадранты получаются от мысленного проведения двух взаим­но перпендикулярных линий. Одну линию проводят по руко­ятке молоточка вниз, другую — перпендикулярно к ней через центр пупка барабанной перепонки и нижний конец рукоятки молоточка. Возникающие при этом квадранты называются пе-редневерхним и задневерхним, передненижним и задненижним (рис. 1.9).

Очистка слухового прохода. Очистку производят су­хим способом или промыванием. При сухой очистке на ушной зонд с нарезкой накручивают небольшой кусочек ваты так, чтобы кончик зонда был пустым, в виде кисточки. Вату на зонде слегка смачивают вазелиновым маслом, при отоскопии вводят в слуховой проход и удаляют содержащуюся в нем ушную серу.

При промывании в шприц Жане набирают воду, темпера­тура которой равняется температуре тела (чтобы не было раз­дражения вестибулярного аппарата), под ухо больного подстав­ляют почкообразный лоток, наконечник шприца вводят в на­чальную часть наружного слухового прохода, предварительно оттянув ушную раковину кверху и кзади, и направляют струю жидкости вдоль задневерхней стенки слухового прохода. Дав­ление на поршень шприца должно быть мягким. При успеш­ном промывании кусочки ушной серы вместе с водой попадают в лоток.

После промывания необходимо удалить оставшуюся воду, это делают с помощью зонда с накрученной на него ватой. При подозрении на наличие перфорации промывание уха противо­показано в связи с опасностью вызвать воспаление в среднем ухе.

III этап. Исследование функции слуховых труб. Исследование вентиляционной функции слуховой трубы основано на проду­вании трубы и прослушивании звуков проходящего через нее воздуха. Для этого необходимы специальная эластичная (рези­новая) трубка с ушными вкладышами на обоих ее концах (отоскоп), резиновая груша с оливой на конце (баллон Политцера), набор ушных катетеров различных размеров — от 1-го до 6-го номера.

Последовательно выполняют 5 способов продувания слухо­вой трубы. Возможность выполнения того или иного способа позволяет определить I, II, III, IV или V степень проходимости трубы. При выполнении исследования один конец отоскопа помещают в наружный слуховой проход больного, второй — врача. Через отоскоп врач выслушивает шум прохождения воз­духа через слуховую трубу.

Проба с пустым глотком. Она позволяет определить проходимость слуховой трубы при совершении глотательного движения. При открывании просвета слуховой трубы врач че­рез отоскоп слышит характерный легкий шум или треск.

Способ Тоинби. Это также глотательное движение,' од­нако выполненное испытуемым при закрытых рте и носе. При выполнении исследования, если труба проходима, больной ощущает толчок в уши, а врач слышит характерный звук про­хождения воздуха.

Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глу­бокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (на­дувание) при плотно закрытых рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силой входит в барабанную полость. Это сопровождается легким треском, который ощущает обследуемый, а врач через отоскоп прослушивает характерный шум. При нарушении про­ходимости слуховой трубы выполнение способа Вальсальвы не удается.

Способ Политцера (рис. 1.10). Оливу ушного баллона вводят в преддверие полости носа справа и придерживают ее II пальцем левой руки, а I пальцем прижимают левое крыло носа к перегородке носа. Вводят одну оливу отоскопа в наруж­ный слуховой проход пациента, а вторую — в ухо врача, просят больного произнести слова "пароход", "раз, два, три". В мо­мент произнесения гласного звука сжимают баллон четырьмя пальцами правой руки, при этом I палец служит опорой. В мо­мент продувания при произнесении гласного звука мягкое небо отклоняется кзади и отделяет носоглотку. Воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стен­ки; часть воздуха при этом с силой проходит в глоточные отверстия слуховых труб, что определяется характерным зву­ком, прослушиваемым через отоскоп. Затем таким же образом, но только через левую половину носа выполняют продувание по Политцеру левой слуховой трубы.

Продувание слуховых труб через ушной катетер. Вначале делают анестезию слизистой оболочки носа одним из анестетиков (10 % раствор лидокаина, 2 % раствор дикаина). В ухо врача и в ухо больного вводят оливы отоскопа. Катетер берут в правую руку, как ручку для письма. При передней риноскопии катетер проводят по дну полости носа клювом вниз до задней стенки носоглотки. Затем катетер поворачивают кнутри на 90° и подтягивают к себе до того момента, когда его клюв коснется сошника. После этого осторожно поворачивают клюв катетера книзу и далее примерно на 120° еще в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращено примерно к наружному углу глаза исследуемой стороны. При этом клюв попадает в глоточное отверстие слу­ховой трубы, что, как правило, ощущается пальцами (рис. 1.11). В раструб катетера вставляют баллон и легко сжимают его. При прохождении воздуха через слуховую трубу выслуши­вается шум. Если все пробы выполняются с положительным результатом, то проходимость слуховой трубы оценивают I степенью, если удается получить положительный результат только при катетеризации, проходимость трубы оценивают V степенью

Наряду с вентиляционной функцией слуховой трубы важное значение (например, при решении вопроса о целесообразности закрытия дефекта барабанной перепонки) имеет ее дренажная функция. Последнюю оценивают по времени пассивного по­ступления различных жидких веществ из барабанной полости в носоглотку. Появление вещества в носоглотке регистрируют при эндоскопии области глоточного отверстия слуховой трубы (для этого используют красители, например метиленовый си­ний); по вкусовым ощущениям пациента (проба с сахарином) или при рентгеноконтрастном исследовании слуховой трубы. При хорошей дренажной функции слуховой трубы используе­мое вещество оказывается в носоглотке через 8—10 мин, при удовлетворительной — через 10—25 мин, при неудовлетвори­тельной — более чем через 25 мин.

IV этап. Методы лучевой диагностики. Для диагностики за­болеваний уха широко применяют рентгенографию височных костей; наиболее распространенными являются три специальные укладки — по Шюллеру, Майеру и Стенверсу При этом выполняют рентгенограммы сразу обеих височных костей Ос­новным условием для традиционной рентгенографии височных костей служит симметричность изображения, отсутствие кото­рой ведет к диагностическим ошибкам.

Боковая обзорная рентгенография височных костей по Шюллеру (рис 1 12) С ее помощью выявля­ется структура сосцевидного отростка. На рентгенограммах хо­рошо видны пещера и периантральные клетки, четко опреде­ляются крыша барабанной полости и передняя стенка сигмо­видного синуса. По этим снимкам можно судить о степени пневматизации сосцевидного отростка, видна характерная для мастоидита деструкция костных перемычек между ячей­ками.

Аксиальная проекция по Майеру (рис 1 13) Она позволяет значительно лучше, чем в проекции по Шюллеру, вывести костные стенки наружного слухового прохода, надбарабанное углубление и сосцевидные ячейки Расширение аттикоантральной полости с четкими границами указывает на на­личие холестеатомы.

Косая проекция по Стенверсу (рис 1 14) С ее по­мощью выводятся верхушка пирамиды, лабиринт и внутренний слуховой проход Наибольшее значение имеет возможность оценки состояния внутреннего слухового прохода. При диа­гностике невриномы преддверно-улиткового (VIII) нерва оце­нивают симметричность внутренних слуховых проходов при условии идентичности укладки правого и левого уха. Укладка информативна также в диагностике поперечных переломов пи­рамиды, являющихся чаще всего одним из признаков продоль­ного перелома основания черепа

Более четко структуры височной кости и уха визуализиру­ются при использовании КТ и МРТ.

Компьютерная томография (КТ) Ее выполняют в ак­сиальной и фронтальной проекциях с толщиной среза 1—2 мм КТ позволяет выявлять как костные, так и мягкотканные из­менения При наличии холестеатомы данное исследование дает возможность с большой точностью определить ее распростра­нение, установить свищ полукружного канала, кариес моло­точка, наковальни КТ височной кости находит все более ши­рокое применение в диагностике заболеваний уха

Магнитно-резонансная томография (MPT). Она имеет преимущества перед КТ при выявлении мягкотканных образований, дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых изменений. Это метод выбора в диагностике невриномы преддверно-улиткового нерва.

Поиск по сайту: