Терапевтические отношения

Как отмечал Х. Сименс "техники в гештальттерапии как листья, постепенно отпадают, и основное это отношение которое создает терапевт" (из лекции на семинаре). Как известно, психотерапия – это, прежде всего, особый вид отношений, отношений искусственно созданных и направленных на оказание помощи. При этом, как отмечают многие авторы (И. Ялом, К Роджерс, К. Наранхо и др.) именно качество этих отношений определяет эффективность психотерапевтического воздействия. Подтверждением этому был ряд исследований (Fidler F., Horvath A., Symonds B., Liderman M., Yalom I, Miles M.) показавших, что опытные и квалифицированные психотерапевты, принадлежащие к различным школам, своей концепцией идеальных терапевтических отношений и природой отношений, которые они устанавливают со своими пациентами напоминают друг друга больше, чем они похожи на малоквалифицированных последователей той же школы (22).

В связи с этим есть смысл в том, чтобы описать отдельные характеристики эффективных терапевтических отношений. Приведем основные из них.

Важным аспектом этих отношений является их искусственность. Они созданы специально для того, чтобы помогать человеку, справиться с определенной психологической сложностью, выйти из кризиса, вылечиться и т.п. Как правило, в обычной жизни таких отношений не бывает. Иными словами терапевт существует для клиента только в рамках терапевтического процесса, в то время как в обычной жизни он такой же человек. Например, терапевт не вправе занимать много времени сеанса (много рассказывать о себе, своих проблемах и т.п.), а в обычной жизни – пожалуйста. Именно поэтому психотерапия родственников и близких может заходить в тупик, т.к. происходит смешивание отношений: терапевтических и родственных. Как родственник я заинтересован в определенном результате для клиента, а как терапевт я принимаю тот результат, который интересует клиента.

Второй важной характеристикой отношений является их платный характер. Как отмечала на одном из семинаров Н. Голосова «клиент платит терапевту деньги, поэтому он не обязан его любить». Плата за услуги создает равновесие в отношениях между клиентом и терапевтом, сохраняя баланс между "получать" и "отдавать". Позволяя клиенту не чувствовать себя должным. (См. психотехинка парадокса "теория баланса"). Количество денег и другие условия психотерапевтических отношений определяются в терапевтическом контракте, который, уникален в каждой конкретной ситуации. Однако включает и общие моменты среди которых информация о месте, времени, количестве встреч, их частоте и продолжительности, о стоимости работы терапевта и других условиях. Такой договор закрепляет социальные роли (терапевт, клиент), создает некоторую стабильность и безопасность и, что самое важное, разделяет ответственность за лечение между терапевтом и клиентом. В этой части работы терапевту важно определить степень своей компетентности, т.е. сможет ли он справиться с решением предложенной клиентом задачей или какую часть работы он может взять на себя. Большую важность это имеет для терапевта, так как решение задач, в которых он не достаточно компетентен может завести работу в тупик. В большинстве случаев необходимо также информировать клиента об особенностях психотерапии как вида деятельности и необходимых правилах поведения в ней. Это создает безопасность и ясность для клиента.

Продолжая рассматривать феномен терапевтических отношений обратимся к их специфики в гештальттерапии. К. Наранхо выделяет три понятия, составляющие суть отношения в ней: современность (актуальность), осознанность, ответственность. Он пишет: «Три понятия – современности, осознанности и ответственности – составляют суть отношения гештальттерапии. Различаясь семантически они вместе с тем являются аспектами или гранями одного образа бытия. Быть ответственным (отвечать) – означает быть в настоящем, сейчас и здесь. Быть в настоящем – значит осознавать. Осознавание в свою очередь – это реальность, настоящее, состояние, не совместимое с иллюзиями и безответственностью, через которые мы возвращаем свою жизнь» (К. Наранхо С.31).

Из этих понятий трех понятий, по мнению автора, основное отношение проявляется множеством более специфических отношений, которые и проявляются терапевтом в работе. К таким специфическим отношениям причисляют следующие:

1. Уважение к болезни человека, оно первично по отношению к эффективности изменения. Болезнь (или патологическое поведение) считается в гештальттерапии необходимым когда-то способом адаптации к реальности, возможно устаревшим. Кроме того, это положение основано на так называемой «парадоксальной теории изменений», предложенной Арнольдом Бейсером (2). Суть теории в том, что «изменение происходит тогда, когда человек становится тем, кем он есть, а не тогда, когда он старается быть тем, кем не является» (2, С. 6.). Для терапевта данное положение означает, что для того, чтобы работа была эффективной изменения действительно происходили (ведь психотерапия направлена на изменение) необходимо принятие клиента таким, какой он есть и «истинная неподдельная заинтересованность, чтобы он был тем, кто он есть» (К. Наранхо С.32). Как пишет далее К. Наранхо: «Чем больше терапевт желает «изменения», тем больше он должен быть незаинтересован в этом … желание пациента измениться меньше всего ищет причины в нем самом, а приводит к уверткам, претензиям, лжи и так далее. Получить желаемое можно простой эмпирикой бытия, а не поисками того, чем ты не являешься». (К. Наранхо С.32).

2. Понимание двойной функции терапевтической помощи. Помощь терапевта может стать как основой для роста, так и препятствием ему. Как пишет Р. Резник: «Многие психотерапевты считают себя профессиональными «помощниками» и устанавливают «отношения, несущие помощь... Если «помощь» удается она убивает человеческое в пациентах, препятствуя их развитию…Различие между действительной поддержкой и «помощью» вполне ясно: делая для другого то, что он может сделать для себя сам, мы гарантируем, что он никогда не узнает о возможностях стоять на собственных ногах» (Робетр Резник С.256). Таким образом, задачей гештальттерапевта становится поиск баланса между фрустрацией манипулятивных способов получения помощи клиентом и поддержкой его самостоятельности и ответственности за обращение к окружающим. По словам Ф. Перлза «суть гештальттерапии в том, чтобы посредством фрустрации дать пациенту возможность обнаружить, что он сам может «пришпорить своего осла». При этом многое зависит от представлений терапевта о людях и его собственной потребности быть «полезным» и «оказывать помощь». «Если вы попались на удочку, и думаете, что человек так беспомощен и немощен, как притворяется, - вы будете «помогать» (Роберт Резник С.256)

3. Позитивное отношение к сопротивлениям и защитным механизмам личности. В гештальттерапии, как уже говорилось, принято относиться к сопротивлению как к важной части «Я» клиента. Ф. Перлз считал «сопротивление» диалектической противоположностью «приспособления», другим полюсом одного континуума. Он говорил, что то, что сегодня можно определить как «сопротивление», было когда-то продуктивным решением, помощью индивиду в его приспособлении к жизни. С точки зрения гештальттерапии, людям нужны некие гибкие и адаптивные защиты, которыми они могут пользоваться в зависимости от окружающих условий (5).

Силы «сопротивления» составляют столь же равноправный аспект личности клиента, как и тот, что заставил его прийти на терапию и попытаться решить свои проблемы. Поэтому, вместо того, чтобы игнорировать или бороться с «сопротивлением», Ф. Перлз и П. Гудмен предлагали терапевту и клиенту сконцентрироваться на нем, исследуя его соматические, интеллектуальные и эмоциональные аспекты, пытаясь найти смысл и значение мышечного напряжения, интеллектуальной рационализации, страха и тревоги. Такая концентрация приводит к осознанию клиентом того, что его «сопротивления» действительно принадлежат ему и являются такой же его частью, как и то, чему они... сопротивляются (3).

4. Игнорирование пояснений интерпретаций оправданий и объяснения понятий в целом. Данное положение скорее можно обозначить приоритетом в гештальттерапии проживания над пониманием или поиском причины происходящего. Действительно, задачей гештальттерапевта является создание условий для получения клиентом определенного нового опыта и уже потом понимания того, что это было. Т.е. как пишет К. Левин, сначала эксперимент, затем теория. Собственно и К. Наранхо также отмечает, что объяснения, оправдания и интерпретации, рассуждения о чем-то уводят от непосредственного восприятия и переживания того, что происходит (5).

5. «Здесь и теперь». Один из центральных принципов гештальт-терапии определяющий взаимодействие терапевта и клиента. Смысл этого принципа в том, что наиболее значимым является то, что происходит здесь и сейчас. При этом прошлое и будущее имеют значение в том, как они представлены в настоящем (вспоминает клиент или думает о будущем, он делает это здесь и сейчас, т.е. переживает прошлую или предстоящую ситуацию в настоящем). Кроме того, этот принцип означает, что то о чем рассказывает клиент, присутствует здесь и теперь, т.е. если он говорит, что мне скучно там и тогда, то, скорее всего ему скучно здесь и сейчас. Для терапевта важно не только обращать внимание на поведение, речь, жесты, клиента и т.п., но замечать и свои чувства, которые он сам испытывает в процессе, общения. Они часто являются показателем того, что происходит здесь и сейчас.

6. «Осознавание отношений терапевт – клиент». В ситуации индивидуальной терапии терапевт – единственный реально присутствующий человек для клиента, а в группе – один из самых важных. В отношениях с терапевтом клиент проявляет себя, так же как и во внешнем мире. Если клиент говорит, что его не понимают люди, то, наверняка, он будет делать так, чтобы его не понял и терапевт. Поэтому необходимо осознавать то, что происходит в этих отношениях и выносить это в зону контакта, обсуждая с клиентом (Кто я для вас в этой ситуации?). Если, например клиентка говорит: «Все мужчины похожи на деревья старые и молодые, и мне больше нравятся молодые», то мужчина терапевт может спросить: «А меня, к какому дереву вы отнесете?». Во взаимодействии с клиентом терапевту необходимо осознавать свои переживания по поводу того, что делает клиент и также выносить их в контакт. Например, клиент долго монотонным голосом, безэмоционально рассказывает какую-либо историю, а терапевт при этом скучает, зевает и т.п. В этом случае он может сказать: «Вот вы рассказываете свою историю, а мне скучно. Мне кажется, что и вас она не очень задевает». И далее, «Что вы чувствуете в связи с этим?». Выражение терапевтом своих чувств по поводу того, что говорит клиент с одной стороны, является примером «правильного» поведения в терапии (открытости), а с другой – выражением обратной связи от окружающих людей и помощью в осознавании.

7. «Разделение ответственности за изменения». Необходимым фактором изменения является принятие клиентом не себя ответственности за то, что он делает, чувствует, за то, что именно он «хозяин своей проблемы» и только он сам может избавиться от нее. Задача терапевта при этом, активизировать внутреннюю работу клиента, усиливать функцию «Эго», предлагая ему выбирать тему сессии, ее глубину и т.д. Если же клиент отказывается от выбора, то терапевт может сказать ему об этом, но не делать это за него, подменяя, тем самым, его «Эго-функцию» своей. Кроме того, терапевту важно признавать выбор клиента, при условии, если последний принимает ответственность за него, даже если это отказ от дальнейшей работы.

Поиск по сайту: