Практические рекомендации. Резюме: В большинстве случаев возбудителями нозокомиальных грибковых инфекций являются Candida spp

• Обоснованное назначение антибиотиков и инвазивных процедур.
• Выбор терапии проводить только на основании результатов микологического исследования.

Резюме: В большинстве случаев возбудителями нозокомиальных грибковых инфекций являются Candida spp. и Aspergillus spp. Однако у ослабленных пациентов НИ могут вызываться другими грибами, такими как Trichosporon spp. и Fusarium spp.

В некоторых стационарах зарегистрировано увеличение частоты нозокомиальных грибковых инфекций. Инфекции кровотока являются одними из наиболее тяжелых НИ. Во многих случаях их развитие связано с использованием сосудистых катетеров.

С января 1980 г. по декабрь 1990 г. в 180 стационарах, принявших участие в программе Национальной системы надзора за нозокомиальными инфекциями (NNIS), было выделено 30 477 штаммов возбудителей грибковых НИ. Частота нозокомиальных грибковых инфекций в стационарах, принявших участие в программе, увеличилась с 2,0 на 1000 выписанных пациентов в 1980 г. до 3,8 в 1990 г.; частота нозокомиальных фунгемий выросла с 1,0 до 4,9 на 1000 выписанных пациентов. Доля грибковых НИ (все места локализации инфекции) во всех стационарах выросла с 6% в 1980 г. до 10,4% в 1990 г. Частота НИ кровотока грибковой этиологии, увеличилась за этот же период с 5,4% до 9,9%. Частота грибковых инфекций кровотока колебалась в разных стационарах и зависела от объема и характера медицинской помощи, в которой нуждались пациенты. У пациентов с центральными сосудистыми катетерами более чем в 3 раза чаще, по сравнению с пациентами без катетеров, из крови выделялись грибы (р<0,001). При этом в 72% случаев выделенными возбудителями были Candida spp.

Развитие фунгемии сопровождается высоким уровнем краткосрочной летальности. Приблизительная частота летальных исходов у пациентов с нозокомиальной кандидемией превышает 55%; показатель атрибутивной летальности составляет 38%. НИ кровотока, вызванные Candida spp. или Pseudomonas spp., являются независимыми предиктором летального исхода. По данным NNIS, у пациентов с фунгемией наблюдался более высокий показатель больничной летальности (29%) по сравнению с пациентами с инфекциями кровотока, не связанными с грибами (17%, относительный риск - 1,8%; 95% доверительный интервал 1,7-1,9; р<0,001).

К хорошо известным факторам, предрасполагающим к развитию грибковых инфекций, относятся: лейкемия, лимфомы, трансплантация костного мозга или других органов, сахарный диабет, ожоговая болезнь, недоношенность, применение химиотерапевтических препаратов, антибиотиков широкого спектра, иммуносупрессивная терапия, постоянные мочевые катетеры, а также длительная госпитализация. Полное парентеральное питание также рассматривается в качестве важного фактора риска. В большинстве случаев развитие нозокомиальных фунгемий у пациентов в ОРИТ не связано с нарушениями механизмов иммунологической защиты. Независимыми факторами риска развития нозокомиальной фунгемии являются предшествующая терапия комбинацией антибиотиков, катетеризация сосудов, выделение Candida из других локусов (кроме крови), предшествующий гемодиализ, азотемия, недавняя операция на органах брюшной полости, длительная госпитализация, тяжелое течение основного заболевания, кандидурия, обширные ожоги, недоношенность. Использование антибиотиков широкого спектра играет важную роль в подавлении конкурентной эндогенной микрофлоры, что в свою очередь способствует активному размножению грибов. В одном исследовании у 38% пациентов в ОРИТ, колонизированных Candida spp., развился клинически манифестный кандидоз. В последних проспективных исследованиях установлено, что повторное обнаружение Candida spp. в последовательных образцах материала, взятого из разных локусов, является важным, если не обязательным, предшественником развития в последующем фунгемии.

В настоящее время доказано, что передача Candida spp. может осуществляться через руки персонала, колонизированного кандидами. Описано несколько вспышек кандидемии в разных категориях пациентов, в которых источником инфекции были руки медицинского персонала из ОРИТ. Приблизительно у 40% медицинских работников хирургических ОРИТ наблюдается колонизация кожи рук Candida spp.

Установлена достоверная взаимосвязь между развитием фунгемии или системной инфекции, вызванной C.parapsilosis и использованием сосудистых катетеров для парентеральной гипералиментации. В глюкозосодержащих растворах штаммы C.parapsilosis активно размножаются и продуцируют большое количество слизеподобного материала, что позволяет объяснить способность к адгезии этого возбудителя к пластиковым поверхностям с последующим развитием катетер-ассоциированной фунгемии.

Распространенность различных видов кандид отличается в разных стационарах и регионах. Так, в США существуют значительные вариации соотношения частоты инфекций, вызванных C.albicans, и частоты инфекций, связанных с другими Candida spp. (не C.albicans). Так, результаты исследования, проведенного в 6 университетских клиниках Бразилии, показывают, что 77% штаммов грибов, выделенных из крови у пациентов с кандидемией, относились к другим видам Candida spp. (не C.albicans). Необходимо отметить, что препараты из группы азолов редко использовались в этих стационарах, что исключает влияние на результаты исследования селективного давления противогрибковой терапии.

Как и в случае с антибиотиками, возросший уровень использования противогрибковых препаратов привел к развитию у грибов резистентности к антимикотикам. Наибольшее клиническое значение имеет резистентность штаммов Candida spp. к флуконазолу. Основная проблема состоит в том, что у пациентов в ОРИТ резистентность к флуконазолу сопровождается заменой возбудителя, а именно C.albicans и C.parapsilosis, на менее чувствительные к этому препарату виды, к которым относятся C.glabrata и C.krusei. Значение определения чувствительности возбудителя к противогрибковым препаратам для выбора адекватной терапии остается недостаточно изученным, однако исследование чувствительности к флуконазолу возможно уже скоро войдет в клиническую практику.

Candida spp. может вызывать развитие гнойных периферических тромбофлебитов. Оказалось, что патогенез этой инфекции связан с предшествующей колонизацией кожи Candida spp. и неправильным уходом за местом введения периферического венозного катетера у предрасположенных пациентов, что в свою очередь способствует развитию местной инфекции с последующим распространением ее на венозную стенку. Боле того, гематогенная диссеминация возбудителя из других очагов инфекции может приводить к колонизации катетера с последующим развитием кандидозного тромбофлебита. Грибковый тромбофлебит представляет серьезный риск для пациентов с постоянными сосудистыми катетерами. Основные мероприятия ИК, направленные на предупреждение колонизации грибами постоянных сосудистых катетеров, сходны с мероприятиями, рекомендуемыми для профилактики бактериальных катетер-ассоциированных инфекций, и подробно описаны в предыдущих главах. Профилактика кандидозного тромбофлебита периферических вен заключается в адекватной подготовке кожи перед установкой катетера, тщательном уходе за местом его введения и смене места введения внутривенного катетера каждые 48-72 ч. К другим мероприятиям ИК относятся: применение коротких курсов антимикробных препаратов, спектр которых определяется результатами культурального исследования. Удаление катетера показано в следующих случаях: подтвержденная катетер-ассоциированная инфекция грибковой этиологии, наличие признаков инфекции в месте введения катетера или сохраняющаяся бактериемия в течение более 3 суток на фоне адекватной внутривенной антимикробной терапии.

Эффективность профилактического назначения антимикотиков у пациентов, колонизированных Candida spp., остается не установленной, что требует проведения дополнительных клинических исследований.

Литература

Wey S.B., Mori M., Pfaller M.A., Woolson R.F., Wenzel R.P. Hospital Acquired candidemia: The attributable mortality and excess length of stay. Arch Intern Med 1988; 148:2642-7.

Beck-Sague C.M., Jarvis R., and the National Nosocomial Infections Surveillance System. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infections in the United States, 1980-1990. J Infect Dis 1993; 167:1247-51.

Rangel-Frausto S., et al. National Epidemiology of Mycoses Survey (NEMIS). Variation of rates of Candida Bloodstream Infection in Seven surgical ICUs and six Neonatal ICUS. Clin Infect Dis 1999; 29:253-8.

Поиск по сайту: