СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ. Задача 12.1. При обследовании пациента К., 26 лет, жалующегося на перебои в работе сердца и толчки в грудной клетке

Задача 12.1. При обследовании пациента К., 26 лет, жалующегося на перебои в работе сердца и толчки в грудной клетке, возникающие после употребления крепкого кофе или курения сигарет. Признаков патологии сердца и других внутренних органов найдено не было. На ЭКГ (см. рис. 22), записанной в покое, выявлен синусовый ритм с ЧСС 70 в 1 мин.; в отведениях II и aVF зарегистрированы одинаковой формы единичные узкие комплексы QRS, следующие через 0,5 с после очередных комплексов синусового ритма и имеющие предшествующие зубцы Р, отличающиеся по форме от зубцов Р синусового ритма и направленные вверх от изолинии.

Рис. 22. ЭКГ к задаче 10.1

1. ВЫЯВЛЕННОЕ НАРУШЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА СЛЕДУЕТ ОПРЕДЕЛИТЬ КАК

1) желудочковая экстрасистолия;

2) синоатриальная блокада I степени;

3) предсердная парасистолия;

4) предсердная экстрасистолия;

5) синусовая экстрасистолия.

2. ОПРЕДЕЛЯЮЩИМ ПРИЗНАКОМ, ПО КОТОРОМУ В ДАННОМ СЛУЧАЕ МОЖЕТ БЫТЬ УСТАНОВЛЕН ХАРАКТЕР АРИТМИИ, ЯВЛЯЕТСЯ

1) регистрация нарушения ритма во II и aVF отведениях;

2) наличие узких комплексов QRS;

3) перебои в работе сердца и толчки в грудной клетке;

4) преждевременные, но связанные с основным ритмом,

комплексы QRS (интервал сцепления 0,5 с при интервале

RR синусового ритма 0,8 с);

5) положительные измененные зубцы Р в преждевременных

комплексах.

3. ОСНОВУ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА К. ДОЛЖНО СОСТАВИТЬ

1) назначение верапамила;

2) назначение пропранолола;

3) устранение влияния факторов, провоцирующих АС;

4) назначение амиодарона.

Рис. 23. ЭКГ к задаче 10.2.

1. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫМ НАРУШЕНИЕМ РИТМА У БОЛЬНОГО Н. ЯВЛЯЕТСЯ

1) наджелудочковая бигеминия;

2) желудочковая бигеминия;

3) пароксизмальная желудочковая тахикардия;

4) пароксизм трепетания предсердий 2:1;

5) парная желудочковая экстрасистолия.

2. ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ПРОГНОЗА, СВЯЗАННОГО С НАРУШЕНИЕМ РИТМА СЕРДЦА, БОЛЬНОМУ НЕОБХОДИМО ВЫПОЛНИТЬ

1) повторное суточное мониторирование ЭКГ;

2) ЭхоКГ и определение показателей сократимости

левого желудочка;

3) исследование ЛПНП и ЛПВП;

4) определение МВ-КФК или тропонинов.

3. В ДАННОЙ СИТУАЦИИ НАИБОЛЕЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЗНАЧЕНИЕ ОДНОГО ИЗ СЛЕДУЮЩИХ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

1) хинидина;

2) новокаинамида;

3) соталола;

4) верапамила.

Задача 12.3. Больной Б., 62 лет, страдает хронической обструктивной болезнью легких II стадии и дыхательной недостаточностью II степени. Во время обострения болезни внезапно возник приступ сердцебиения. Вызвал СМП, была записана ЭКГ (см. рис. 24).

Рис. 24. ЭКГ к задаче 10.3.

1. ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ НА ЭКГ ИЗМЕНЕНИЯ СЛЕДУЕТ РАСЦЕНИТЬ КАК

1) синусовую тахикардию;

2) пароксизмальную предсердную тахикардию;

3) пароксизмальную желудочковую тахикардию;

4) пароксизм трепетания предсердий.

2. ЛЕЧЕНИЕ ВЫЯВЛЕННОГО НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ПРЕЖДЕ ВСЕГО ПРЕДПОЛАГАЕТ

1) в/в введение аденозина;

2) в/в введение изоптина;

3) в/в введение прокаинамида;

4) коррекцию отклонений в газовом и кислотно-щелочном составе крови.

Задача 12.4. Больная Р., 34 лет, жалуется на одышку в виде чувства нехватки воздуха, возникающую при повседневных физических нагрузках, а также во время сна (в горизонтальном положении), сопровождающуюся сердцебиением и перебоями в работе сердца. В детском возрасте перенесла острую ревматическую лихорадку. При осмотре: румянец щек, цианоз губ. Пульс на лучевых артериях 96 ударов в 1 мин. с постоянно изменяющимися временными интервалами между пульсовыми волнами. При аускультации сердца: I тон на верхушке громкий, акцент и раздвоение II тона над легочной артерией, дополнительный III тон над абсолютной тупостью сердца, по амплитуде близкий к амплитуде II тона. На верхушке сердца мезодиастолический шум с усилением в пресистоле. Над легкими выслушивается жесткое дыхание. ЭКГ (см. рис. 25): вертикальное положение электрической оси сердца, зубцы Р отсутствуют, зубцы R следуют с изменяющимися интервалами, составляющими от 0,4 до 0,6 с, продолжительность желудочкового комплекса QRS 0,1 с.

Рис. 25. ЭКГ к задаче 10.4.

1. ВЫЯВЛЕННОЕ НАРУШЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА СЛЕДУЕТ ОПРЕДЕЛИТЬ КАК

1) фибрилляцию предсердий;

2) частую наджелудочковую экстрасистолию;

3) синусовую тахикардию;

4) АВ-узловую пароксизмальную тахикардию.

2. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНОЙ ПРИЧИНОЙ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНОЙ Р. ЯВЛЯЕТСЯ

1) врожденный порок сердца;

2) миокардит;

3) митральный порок сердца;

4) аортальный порок сердца.

3. НАИБОЛЕЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫМ В ЛЕЧЕНИИ АРИТМИИ СЕРДЦА У БОЛЬНОЙ Р. ЯВЛЯЕТСЯ

1) медикаментозное восстановление синусового ритма;

2) электрическая кардиоверсия;

3) хирургическая коррекция порока сердца;

4) медикаментозный контроль за частотой сердечных сокращений.

4. ДЛЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ДАННОМ СЛУЧАЕ НЕОБХОДИМО НАЗНАЧИТЬ

1) дигоксин

2) лидокаин

3) аденозин

4) рибоксин

Задача 12.5. У больного С. в остром периоде переднего не-Q инфаркта миокарда возник приступ сердцебиения с ЧСС 150 в 1 мин., во время которого показатели гемодинамики оставались стабильными и АД сохранялось на уровне 110/70 мм рт. ст. Над легкими выслушивалось везикулярное дыхание. На ЭКГ (см. рис. 26) выявлено: отклонение электрической оси сердца влево, желудочковые комплексы QRS шириной 0,14 с с дискордантно расположенным интервалом ST-T следовали с постоянными интервалами RR, продолжительностью 0,38 с.

1. У БОЛЬНОГО С. ТЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ОСЛОЖНИЛОСЬ

1) синусовой тахикардией;

2) желудочковой тахикардией;

3) полной блокадой левой ножки пучка Гиса;

4) идиовентрикулярным ритмом.

2. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НЕОБХОДИМО НАЧАТЬ С

1) внутривенного введения лидокаина;

2) внутривенного введения верапамила;

3) внутривенного введения дигоксина;

4) проведения электрической кардиостимуляции.

3. ПОСЛЕ КУПИРОВАНИЯ ТАХИКАРДИИ БОЛЬНОМУ ПОКАЗАНО НАЗНАЧЕНИЕ

1) дигоксина;

2) верапамила;

3) амиодарона;

4) рибоксина.

ЗАДАЧА 12.6. Больной К., 18 лет, жалуется на внезапно и впервые возникшее сердцебиение, сопровождающееся дискомфортом в грудной клетке, чувством страха. Прежде считал себя здоровым.

При осмотре: в сознании, занимает обычное положение, беспокоен. Кожные покровы повышенной влажности. Пульс на лучевых артериях 170 в 1 мин., ритмичный, не напряженный. АД на верхних конечностях 110/70 мм рт. ст. При аускультации сердца: I тон на верхушке громкий, дополнительных тонов и патологических шумов не выслушивается. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание. На ЭКГ (см. рис. 27): зубцы Р не видны, ширина комплексов QRS составляет 0,09 с, а продолжительность интервалов RR = 0,35 с. Массаж каротидного синуса привел к восстановлению синусового ритма.

Рис 27. ЭКГ к задаче 13.1.

А. КАКОЙ ВИД АРИТМИИ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТЕН В ДАННОМ СЛУЧАЕ?

Б. КАКИЕ СИМПТОМЫ И ЭКГ-ПРИЗНАКИ ПОЗВОЛЯЮТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ НАРУШЕНИЕ РИТМА У БОЛЬНОГО К.?

В. КАКОЙ ДОЛЖНА БЫТЬ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО К. ПОСЛЕ КУПИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА?

ЗАДАЧА 12.7. Больной Б., 49 лет, доставлен в приемное отделение родственниками. Предъявляет жалобы на интенсивную загрудинную боль, возникшую 2 часа назад в момент сильного эмоционального волнения. Была однократная рвота. Ранее считал себя здоровым, активно занимался спортом и регулярно наблюдался во врачебно-физкультурном диспансере. Не курит, алкоголь употребляет эпизодически.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение обычное. Беспокоен, просит о помощи. Кожные покровы гиперемированы, повышенной влажности. Отеков нет. ЧДД = 16 в 1 мин. Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, не высокий, резистентный, площадью около 2 см² . Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне IV ребра. Тоны сердца средней силы, акцент II тона над аортой. Пульс = 110 уд. в 1 мин., ритмичный, одинаковый на обеих руках, наполненный, напряженный. АД = 180/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. С-м Пастернацкого отрицательный.

Зарегистрирована ЭКГ (см. рис. 28). При перекладывании больного на каталку для транспортировки он потерял сознание. Кожные покровы цианотичные, редкие дыхательные движения агонального типа, зрачки расширены, пульс отсутствует. Начато мониторирование ЭКГ (см. рис. 29).

Рис. 29. Запись мониторирования ЭКГ к задаче 13.2.

1. СФОРМУЛИРУЙТЕ ДИАГНОЗ БОЛЬНОГО Б. НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ.

2. КУДА ВЫ ГОСПИТАЛИЗИРУЕТЕ БОЛЬНОГО Б.?

3. КАКОВЫ ВАШИ ПЕРВЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ДЕЙСТВИЯ?

4. КАКОЕ НЕОТЛОЖНОЕ СОСТОЯНИЕ РАЗВИЛОСЬ У БОЛЬНОГО Б.?

5. ОКАЖИТЕ НЕОТЛОЖНУЮ ПОМОЩЬ.

ЗАДАЧА 12.8. У больного Н. 56 лет, перенесшего не-Q инфаркт миокарда, при суточном мониторировании ЭКГ (см. рис. 30) выявлены преждевременные комплексы QRS продолжительностью 0,14 с, следовавшие с частотой более 30 в 1 ч и не имевшие предшествующего зубца Р. Клинические признаки сердечной недостаточности отсутствовали, но по результатам ЭхоКГ найдена зона гипокинезии в передней стенке левого желудочка, а фракция выброса левого желудочка составила 40%.

Рис 30. ЭКГ к задаче 13.3.

А. КАКОЙ ВИД АРИТМИИ СЕРДЦА НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТЕН?

Б. КАКИЕ ФАКТОРЫ МОГУТ ОКАЗАТЬ СУЩЕСТВЕННОЕ ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ АРИТМИИ В ЭТОМ СЛУЧАЕ?

В. КАКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ СЛЕДУЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬ В КАЧЕСТВЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ?

Г. КАКОЙ МЕТОД КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БУДЕТ НАИБОЛЕЕ АДЕКВАТНЫМ?

ЗАДАЧА 12.9. У больной С., 62 лет, ранее перенесшей инфаркт миокарда передней локализации, но не страдавшей артериальной гипертензией и не имевшей признаков недостаточности мозгового кровообращения, развился приступ кратковременной потери сознания, во время которого частота пульса на лучевых артериях составила 24 в 1 мин. При физикальном обследовании вне приступа частота пульса 46 в 1 мин., АД = 140/90 мм рт. ст. Признаки сердечной недостаточности отсутствуют. На ЭКГ (см. рис. 31) продолжительность интервала PQ составила 0,18 с, желудочковых комплексов QRS = 0,1 с, после каждого второго зубца P желудочковый комплекс QRS отсутствует.

Рис. 31. ЭКГ к задаче 13.4.

А. КАКОВА НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНАЯ ПРИЧИНА ПОТЕРИ СОЗНАНИЯ У БОЛЬНОЙ С.?

Б. КАКОЕ НАРУШЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА ЗАРЕГИСТРИРОВАНО НА ЭКГ?

В. КАКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НАИБОЛЕЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНА?

ЗАДАЧА 12.10. У больного Т., 48 лет, после успешно проведенной тромболитической терапии по поводу Q-инфаркта миокарда нижней локализации выявлено нарушение ритма сердца в виде полной нерегулярности пульса на лучевых артериях, постоянно изменяющейся громкости I тона на верхушке сердца и продолжительности временных интервалов между II и I тонами. Больной при этом не испытывал никаких субъективных ощущений, а его объективное состояние оставалось стабильным и не сопровождалось ухудшением показателей гемодинамики. На экране прикроватного монитора (см. рис. 32) желудочковые комплексы QRS длительностью 0,9 с следовали с частотой от 95 до 132 в 1 мин., все интервалы RR были различны по продолжительности. Зубцы Р отсутствовали, изоэлектрические интервалы между комплексами QRST представлены волнами различной амплитуды и продолжительности.

Рис. 32. Запись мониторирования ЭКГ к задаче 13.5.

1. ВОЗНИКШЕЕ НАРУШЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА СЛЕДУЕТ ОПРЕДЕЛИТЬ КАК

1) ускоренный ритм из АВ-соединения;

2) фибрилляцию предсердий;

3) идиовентрикулярный ритм;

4) многофокусную предсердную тахикардию.

2. ВЫЯВЛЕННОЕ НАРУШЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА ОБУСЛОВЛЕНО

1) естественным течением инфаркта миокарда и является его осложнением;

2) восстановлением коронарного кровотока после успешной тромболитической терапии.

3. В ЭТОЙ СИТУАЦИИ НАИБОЛЕЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНЫМ ПРЕДСТАВЛЯ-ЕТСЯ

1) немедленное купирование аритмии с помощью электрической кардиоверсии;

2) проведение постепенной дигитализации;

3) купирование аритмии внутривенным введением прокаинамида;

4) наблюдение за больным, в первую очередь, за состоянием перфузии жизненно важных органов и сократимости левого желудочка.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

А) Основная

Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / Под ред. Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.И.Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.1.– С.296-347.

Б) Дополнительная

1. Кушаковский М.С. Аритмии и блокады сердца. – М.: Медицина, 1998.

2. Национальные клинические рекомендации: сборник / под ред. Р.Г. Оганова. – 2-е издание. – М.: Изд-во «Силицея-Полиграф», 2009. – 528 с.

3. Национальные клинические рекомендации: кардиология / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 640 с.

4. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней: учебное пособие / под ред. М.Г. Омельяненко. – Иваново: ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России, 2011. – 160 с.

5. Электрокардиография: Учебное пособие / Мурашко В.В., Струтынский А.В. – 8-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 320 с.

Поиск по сайту: