ТЕМА 5. МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

Сьогодні в світі діють три основні системи охорони здоров’я:

- приватна медицина або ринкова;

- страхова медицина або так звана система Бісмарка;

- державна медицина.

Найбільш розповсюджена система страхової медицини, принцип якої зводиться до комплексного фінансування системи охорони здоров’я, в т.ч. і за рахунок особистих внесків громадян, профспілок та інших надходжень. Життя змушує нас вибрати саме цей шлях, оскільки держава неспроможна достатньо фінансувати охорону здоров’я. В статті 49 Конституції України задекларовані норми, які, зокрема гарантують сприяння держави лікувальним закладам всіх форм власності, але до цього часу система вітчизняної охорони здоров’я залишається в числі найбільш консервативних інститутів.

Поняття " страхова медицина " і " медичне страхування " дещо різні. Страхова медицина (надалі СМ) – форма організації охорони здоров’я, яка передбачає обов’язкове державне страхування від хвороб в поєднанні з приватною лікарською практикою і медичними закладами (лікарнями, санаторіями). СМ охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню.

Медичне страхування (надалі МС) – форма соціального захисту інтересів населення з охорони здоров’я, яка гарантує громадянам при настанні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів і фінансування профілактичних заходів. МС є елементом системи СМ і передбачає страхування на випадок втрати здоров’я з будь-якої причини. Воно забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг і є ефективнішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров’я.

МС може здійснюватись в двох формах: обов’язковій (ОМС) і добровільній (ДМС).

ОМС дає змогу всім громадянам одержати медичну допомогу відповідної якості, але в певних, необхідних для підтримання життєдіяльності межах. Проект Закону України "Про медичне страхування" передбачає реалізацію права населення України на гарантований рівень медичної допомоги. ОМС поширюється на всі категорії громадян, незалежно від їх здоров’я та доходу. Джерелами фінансування ОМС можуть бути державний та місцевий бюджети, кошти страхувальників ДМС, особисті кошти громадян, благодійні внески, кредити банків, а також інші джерела, не заборонені чинним законодавством. Гарантом стабільності системи ОМС, а також надання безплатної медичної допомоги є держава.

ОМС базується на таких принципах: загальності, державності, некомерційності.

Які ж характерні особливості властиві ОМС?:

1. Цільове і децентралізоване формування фондів.

2. Включення цільових внесків в собівартість продукції підприємства.

3. Відокремлення фінансування від надання медичної допомоги, залучення в систему незалежного фінансового посередника в особі страховика – страхової організації, що має ліцензію на цей вид страхування.

4. Пряма участь працедавців і робітників в процесі створення фондів.

Перераховані характерні особливості ОМС відображають переваги страхової моделі перед бюджетною моделлю охорони здоров’я.

Асоціація “Українське медичне страхове бюро” (УМСБ) розробило чотирирівневу систему ОМС.

Основними функціями НФСМ є розробка єдиної політики впровадження і функціонування системи ОМС в Україні.

Основними функціями СК є платежі ЛПЗ або асистуючим структурам за надані медичні послуги, облік застрахованих в системі ОМС, контроль і експертиза якості їх лікування.

Основні функції УМСБ – розробляти і впроваджувати програми МС, єдині правила, вимоги і стандарти діяльності, забезпечувати необхідну допомогу СК в проведенні МС.

Основою для здійснення ОМС є програма медичного обслуговування, яка визначає обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину.

Суб’єктами ОМС є страхувальники, застраховані, страховики, лікувально-профілактичні установи.

До страхувальників у сфері ОМС належать юридичні особи і держава. Держава є страхувальником для непрацюючих верств населення, а юридичні особи - для працюючого населення.

Застраховані - це фізичні особи, на користь яких укладаються договори страхування.

Страховики - це незалежні СК, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати МС. Головне призначення страхової медичної організації в системі ОМС полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих медичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам. Для цього створюються спеціальні експертні комісії, які повинні перевіряти в лікувально-профілактичних установах правильність встановленого діагнозу лікування, тощо. Тобто страхові медичні організації захищають права та інтереси громадян при одержанні ними медичної допомоги згідно з програмою ОМС.

Страхові медичні організації можуть бути створені в будь-якій організаційно-правовій формі. Вони повинні здійснювати свою діяльність на основі договорів про співробітництво з медичними організаціями, в яких встановлено обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи в1дшкодування витрат.

До суб’єктів МС може належати і фонд охорони здоров’я, який створюється для здійснення контролю за діяльністю страхових компаній і медичних установ, використанням коштів і таке інше.

Гострою проблемою для розвитку МС стане вибір суб’ектів, які будуть здійснювати медичне обслуговування. Приватні медичні установи в зв’язку з їх малочисельністю і нерівномірністю розташування не зможуть виконувати ці функції в повному об’ємі. Тому залишаються державні установи.

Формування і розвиток СМ в Україні тормозиться рядом суттєвих проблем, без вирішення яких здійснення такої перспективної справи неможливо. Закон "Про медичне страхування" не прийнятий через банальну причину - не вирішено питання з джерелами фінансування, а держава не спроможна забезпечити всім громадянам безкоштовне медичне обслуговування. Існують також чисто організаційні проблеми, пов’язані з вибором страховиків, їх масштабами, ліцензуванням діяльності по МС.

Важливими є економічні розрахунки, пов’язані з визначенням страхової суми, так як вони будуються на розрахунках і тарифах медичних установ.

Систему ОМС доповнює добровільне медичне страхування (ДМС), мета якого - покриття витрат на додаткову та якіснішу порівняно з обов'язковою, медичну допомогу. Порядок та умови ДМС регулюються Законом Україна "Про внесення змін і доповнень до Закону України “Про страхування".

Суб’єкти ДМС аналогічні суб’єктам ОМС за винятком страхувальників, якими в системі ДМС є дієздатні фізичні або юридичні особи.

Об’єктом ДМС є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов’язані з витратами на отримання медичної допомоги.

ДМС проводиться в межах створених страховою медичною компанією правил і може бути індивідуальним або колективним.

За строками укладання договору ДМС може бути коротко- або довгостроковим (може бути іноді й пожиттевим).

Договори ДМС укладаються на підставі заяви страхувальника. Факт укладення договору засвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс ДМС можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам. Обсяг зобов’язань страховика за договором ДМС визначається пе­реліком страхових випадків, у разі настання яких у страховика виникає обов’язок здійснити страхову виплату.

При укладенні договору страхувальником обирається програма ДМС.

Програми ДМС розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг, контингенту застрахованих, переліку лікувальних установ, від вартості надаваних послуг. Програми ДМС передбачають заходи, які розширюють можливості й поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги населенню. До цієї роботи через систему ДМС вдається залучати найкваліфікованіші медичні кадри, підвищуючи якість медичних послуг.

Страховою сумою в ДМС є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором страхування.

Страхові внески страхувальників залежать від обраної програми ДМС, рівня страхового забезпечення за договором страхування, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором страхування.

В зарубіжній практиці широко використовуються спеціалізовані та універсальні страхові поліси медичного страхування.

За універсальними полісами страховими випадками вважаються ті, медична допомога по яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Страховими випадками можуть розглядатися ті, котрі потребують виклику дільничного лікаря додому при нездужанні, підвищенні температури, гострому респіраторному захворюванні та інших випадках. Перелік страхових випадків може бути уніфікований, а може визначатися за згодою між страховиком і страхувальником з можливою участю клінічної обслуговуючої бази. За універсальним полісом можна користуватися послугами сімейного лікаря.

Спеціалізовані страхові поліси дають змогу скористатися медичними послугами лікарів із вузьких спеціалізацій або брати під страховий захист лише певний стан здоров’я (вагітність, пологи, інфікування вірусом СНІД і т. ін.). Спеціалізовані медичні послуги часто надаються за колективними договорами страхування, коли фірми страхують своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків.

На російському страховому ринку запроваджено поліс глобального МС. Особливістю цього полісу є те, що застрахований може самостійно вибирати клініку або лікаря, повідомивши про це страхову медичну компанію.

На сьогодні в Україні більше як 50 страховиків одержали право на здійснення цього виду страхування. СК в основному надають перевагу колективним договорам. Мають місце також поліси і для сімей.

Існують різні програми ДМС, наприклад "Поліклініка", "Стаціонар", "Невідкладна допомога", "Стоматологічна допомога" і т. ін.

Страховий поліс включає як планову так і екстрену медичну допомогу.

Процедура отримання медичних послуг досить проста. Необхідно подзвонити в консультативно-диспетчерський пункт (КДП), який являє собою цілодобовий лікарський пост і телефон якого є на медичному полісі. В кожній СК такий центр працює цілодобово, на телефонні дзвінки відповідає лікар-координатор. Застрахованому необхідно повідомити номер страхового поліса, своє прізвище і симптоми захворювання. Лікар з’ясовує причину звернення і визначає, який вид та обсяг медичної допомоги необхідний застрахованій особі, та в якій лікувальній установі вона буде надана.

У рамках своєї компетенції лікар консультує або пропонує запис на прийом до спеціаліста відповідного профілю. У разі необхідності госпіталізації хворого лікар КДП проводить консультації із спеціалістами стаціонару та повідомляє хворого про результат. В екстрених випадках оператор КДП залучає спеціалістів швидкої або невідкладної медичної допомоги.

Схема роботи КДП:

Прийом дзвінка від застрахованої особи > Перевірка >Оцінка лікарем проблеми із здоров’ям > Прийняття лікарем рішення > Організація медичної допомоги > Контроль за медичною допомогою [74, с.59].

Кожна СК, що займається МС, старається внести в цей бізнес що-небудь нове, своє, що вигідно відрізняє її від конкурентів. Наприклад, в страховій компанії "Остра-Київ" є власна диспетчерська служба "Альфа-А-Асистанс", дочірня фірма з ліцензією на МС. Вона має лікарів–координаторів не тільки в Києві, але і в 25 областях. УАСК "АСКА" пропонує окремо програму "Соціальна допомога на випадок захворювання". При щомісячних платежах 5 грн. можна отримати страхову виплату в розмірі 500 грн. в випадку інфаркту, інсульту, невідкладного хронічного втручання, злоякісних утворень. Є компанії, що працюють "при лікарнях".

ДМС не набуло ще достатнього розвитку на страховому ринку України. Підприємства неохоче віддають частину прибутку на МС. Це питання може бути вирішене, якщо для організацій, що страхують своїх працівників, будуть встановлені відповідні пільги. Окрім того, немає страхування, яке популярне на Заході:

- на певні конкретні захворювання (коли купується поліс з переліком певних хвороб і розміром відшкодування);

- під певну суму (у разі захворювання клієнт лікується на цю суму).

Недоліком ДМС є також залежність обсягу медичної допомоги від платоспроможності клієнта або фінансового стану роботодавця.

МС громадян, які від’їжджають за кордон. Основний зміст цього виду – це компенсація медичних витрат, які можуть виникнути в закордонній поїздці внаслідок раптового захворювання або нещасного випадку. На відміну від медичного страхування, відшкодуванню тут підлягають тільки витрати, що втнткають внаслідок раптового захворювання чи нещасного випадку.

Характерна риса страхування громадян, які виїжджають за кордон, - включення в нього так званого страхування невідкладної допомоги[2]. В цьому виді страхування крім СК і клієнта бере участь ще один суб’єкт - асистуюча служба. Саме вона бере на себе виконання всіх умов страхового договору. Страховик в цьому випадку швидше виступає в ролі посередника між цією службою і людиною, яка перебуває в складній ситуації за кордоном. Служби assistance знаходяться за кордоном і, як правило, мають розгалужену сітку. Наші вітчизняні компанії укладають договори з закордонними- assistance, а потім розраховуються з ними за надані послуги.

СК, які продають поліс- assistance, зобов'язуються відшкодувати витрати свого клієнта пов’язані з раптовим захворюванням, тілесними пошкодженнями внаслідок нещасного випадку, а також смертю під час перебування за кордоном.

Як правило, умови страхування громадян, що виїжджають за кордон, передбачають:

- амбулаторне лікування;

- стаціонар;

- вартість медикаментів;

- екстрена стоматологія;

- репатріацію останків;

- приїзд і перебування родича у випадку госпіталізації застрахованого;

- організацію та оплату довгострокового повернення хворого;

- повернення на батьківщину неповнолітніх дітей у випадку хвороби батьків;

- транспортування до лікувальної установи;

- медичне транспортування на батьківщину.

Поліс ДМС громадян, які виїжджають за кордон, не передбачає відшкодування вартості медичних послуг з цілеспрямованого лікування, з лікування від хвороб, які були страхувальникові (застрахованому) відомі на момент укладення договору страхування, лікування хронічних захворювань, з медичного обслуговування або лікування, що не є невідкладним.

Із цього виду страхування СК пропонують застрахуватися на суму від 5 до 50 тис. $ (так званий ліміт страхової відповідальності). Тарифи (вартість страхового поліса) залежать від страхової суми і терміну перебування за кордоном. Основними факторами, які впливають на величину розміру тарифу є: вік застрахованого, країна поїздки, тривалість поїздки, мета поїздки, ліміт страхової відповідальності страховика, франшиза, спосіб продажів.

Кожна СК передбачає для клієнтів сервісну програму, пропонуючи не тільки медичні послуги, але й:

- страхування відповідальності власників автотранспортних засобів “Зелена карта”;

- технічне обслуговування;

- юридичну підтримку і захист по цивільних справах;

- страхування багажу туристів на випадок його втрати чи розкрадання в готелях та при користуванні послугами авіакомпаній і т.д.

Наприклад, клієнти СК "Остра-Київ" (які придбали поліс з лімітом відповідальності ЗО тис. $ і більше) застраховані від нещасного випадку, на випадок втрати паспорта за кордоном і можуть застрахувати свій багаж.

"Скайд-Вест" за додаткову плату пропонує своїм клієнтам допомогу по захисті прав, послуги адвоката, організацію передачі термінових повідомлень і допомогу по заміні загублених документів до 200$.

СК "Кредо-класік" пропонує багаторазовий поліс для тих, хто часто на протязі року виїжджає за кордон, терміном дії 365 днів і вартістю всього (при страховій сумі 10 тис. грн.) і 100 грн. (при страховій сумі ЗО тис. грн.) при умові, що кожний виїзд клієнта не повинен бути довшим ЗО днів.

СК "Надра" гарантує клієнтам, які придбали "Бізнес-карту":

- оплату послуг технічної допомоги при виїзді за кордон на автомобілі (до 300 $);

- внести грошову заставу в розмірі 2 тис. $ в судовий орган країни перебування (при потребі власника поліса).

Страховики використовують широкий перелік знижок та підвищувальних коефіцієнтів. Наприклад, дітям у віці до 16 років зменшення тарифу на 50 %, якщо вони виїжджають за кордон в супроводі батька і матері; для туристичних груп понад 20 чоловік - 20 %; для постійних клієнтів – 20 % і т.д.

Для одержання страхових виплат необхідно надати в СК, як правило, такі документи:

- заяву про страхову виплату;

- страховий поліс;

- довідку-рахунок з медичної установи із зазначеним прізвищем пацієнта, точним діагнозом хвороби, датою звернення за медичною допомогою, терміном лікування, переліком наданих послуг і їх вартістю;

- рецепти, виписані лікуючим лікарем зі штампом аптеки і зазначенням вартості кожного препарату;

- направлення на проходження лабораторних досліджень;

- документи, що підтверджують факт оплати за лікування, медикаменти, юридичні, технічні та інші послуги;

- при груповій туристичній поїздці – протокол представника туристичної компанії, з якими страховик має договірні відносини.

Іноземців в Україні страхують в обов’язковому порядку. З цією метою в Україні утворена ДАСК "Укрінмедстрах", яка має унікальний для України асистанський центр. Іноземний громадянин має право на страхове відшкодування, якщо раптово захворіє або отримає травму. Йому зобов’язані платити витрати: з амбулаторного і стаціонарного лікування; з розміщення в лікарні; зі здійснення операції; у випадку медичної евакуації на місце постійного проживання. Сума виплат СК законом не обмежена. Це означає, що страховик зобов’язаний оплатити всі медичні витрати іноземця, якщо з ним що-небудь екстрене станеться в Україні. Поліси в обов’язковому порядку при оформленні візи купують громадяни Німеччини, Італії, Ізраїлю, Індії, Туреччини, Литви, Іспанії. Не продаються поліси і не оплачуються медичні послуги громадянам тих країн, з якими в України є договори на надання безкоштовної медичної допомоги, наприклад, Угорщини, Великобританії.

Проблемним на сьогодні в Україні є створення сітки установ по організації надання медичної допомоги "Асистанс-Україна".

Законом України “Про внесення змін та доповнень до Закону України “Про страхування” передбачається здійснення двох видів ДМС: безперервне страхування здоров’я і страхування здоров’я на випадок хвороби.

Страхування здоров’я на випадок хвороби передбачає страхування медичних витрат на випадок конкретної хвороби, яка зазначається в договорі страхування. У разі настання страхового випадку страхова сума або її частина виплачується застрахованій особі.

Безперервне страхування здоров’я передбачає поліклінічне обслуговування застрахованого (включаючи й аптечне), стаціонарне обслуговування, послуги невідкладної медичної допомоги, а також стоматологічну допомогу. Воно проводиться на випадок захворювання, яке триває не менш як два тижні. При цьому договір страхування укладаєься на строк не менш як три роки. У разі настання страхового випадку передбачаються послідовні виплати застрахованому в межах терміну та місця дії договору страхування протягом періоду захворювання.

Обидва розглянуті види ДМС не передбачають будь-якої виплати після закінчення строку дії договору страхування.

Поиск по сайту: