Заняття 6. ОБСТРУКТИВНИЙ БРОНХІТ. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ОБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМУ

Синдром бронхіальної обструкції, або бронхообструктивний синдром (БОС), - це клінічний симптомокомплекс, пов'язаний з порушенням бронхіальної прохідності. У генезі БОС лежать самі різні патогенетичні механізми, він може бути результатом надмірного скупчення секретируемого матеріалу в просвіті бронхів, підвищеної в'язкості секрету, потовщення і набряку стінок бронхів, бронхоспазму, зменшення сили ретракции легенів під час видиху, мукоцилиарной недостатності, компресії дихальних шляхів, облітерації бронхів, попадання в дихальні шляхи сторонніх тіл.

Основними ознаками БОС у дітей є: задишка (характерна експіраторна задишка), емфізематозних здуття грудної клітки, коробковий перкуторний звук, ослаблене дихання і сухі свистячі (можуть бути і вологі, особливо у грудних дітей) розсіяні хрипи, рентгенологічно - підвищена прозорість легеневої тканини легенів, горизонтальне положення ребер і низьке розташування діафрагми.

Основними патофизиологическими механізмами формування БОС є:

• запалення в бронхах;

• бронхоспазм;

• оклюзія бронхів;

• здавлення бронхів.

У генезі бронхіальної обструкції лежать різні патогенетичні механізми, які умовно можна розділити на функціональні, або оборотні (бронхоспазм, запальна інфільтрація, набряк, мукоциліарна недостатність, гіперсекреція в'язкого слизу), і незворотні (вроджені стенози бронхів і ін.)

Клінічно БОС проявляється шумним диханням зі свистячим видихом і дистанційними хрипами. Свистяче дихання у дітей в даний час прийнято називати wheezing. Генез свистячого дихання пов'язують як з турбулентним рухом повітря проти перешкоди в дихальних шляхах, так і з швидкими осциляціями просвіту часткових і сегментарних бронхів. При цьому відбувається підвищення внутригрудного тиску, коливання швидкості потоку повітря при видиху, здавлення бронхів і їх вібрація, а кінцевим результатом є виникнення свистячих хрипів.

У розвитку бронхіальної обструкції певну роль відіграють вікові особливості, властиві дітям перших років життя. Вузькість присвятив дихального апарату обумовлює значне збільшення аеродинамічного опору. Так, зменшення просвіту бронхів через набряк слизової всього на 1 мм викликає підвищення опору току повітря в трахеї більш ніж на 50 %. Для дітей раннього віку характерні піддатливість хрящів бронхіального тракту, недостатня ригідність кісткової структури грудної клітини, вільно реагує втягнення поступливим місць на підвищення опору в повітроносних шляхах, а також особливості положення і будови діафрагми. Значно обтяжувати протягом БОС у дітей можуть структурні особливості бронхіальної стінки, такі як велика кількість келихоподібних клітин, що виділяють слиз, підвищена в'язкість бронхіального секрету, пов'язана з високим рівнем сиаловой кислоти.

Серед інфекційних чинників БОС домінують віруси. До числа найбільш часто викликають БОС (близько 50 %) відносять респіраторно- синцитіальних вірус, а також віруси парагрипу, грипу та аденовіруси. Останнім часом у розвитку БОС чимала роль відводиться внутрішньоклітинним збудників (хламідійна і мікоплазмова інфекції). Особливо велика частота БОС як прояви гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ) у дітей раннього віку. Крім зазначеного вище, це обумовлено ще й тим, що в перші півтора року життя 80 % всієї поверхні легенів дитини припадають на дрібні бронхи діаметром менше 2 мм, тоді як у 6 років - лише 20%. Згідно з правилом Пуазеля, резистентність повітроносних шляхів обернено пропорційна їх радіусу в 4 -го ступеня, а обструктивний синдром тим більш ймовірний, ніж дистальніше знаходяться уражені відділи бронхів.

Регуляція тонусу бронхів контролюється кількома фізіологічними механізмами, що включають складні взаємодії рецепторно - клітинної ланки та системи медіаторів. До них відносяться холинергическая, адренергічна, нейрогуморальна системи регуляції і, звичайно ж, розвиток запалення. Інтерлейкін - 1 є основним медіатором, який ініціює гостру фазу запалення. Він активує каскад імунних реакцій, які сприяють виходу в периферичний кровотік медіаторів 1 типу (гістаміну, серотоніну та ін.) Гістамін вивільняється в ході алергічної реакції при взаємодії алергену з Аллергенспеціфіческая IgE. Крім гістаміну, важливу роль у патогенезі запалення відіграють медіатори 2 типу - ейкозаноїди. Під дією циклооксигенази з арахідонової кислоти синтезуються простагландини, тромбоксан і простациклін, а під дією ліпооксигенази - лейкотрієни. В результаті відбувається збільшення проникності судин, поява набряку слизової оболонки бронхів, гіперсекреція в'язкого слизу, розвиток бронхоспазму. Важливим фактором у патогенезі бронхоспазму є активація холінергічних нервових волокон, що призводить до збільшення продукції ацетилхоліну та підвищення концентрації гуанілатциклази, яка сприяє надходженню іонів кальцію всередину гладком'язових клітин, тим самим стимулюючи бронхоконстрикцию.

Інфекційний запальний процес в бронхах супроводжується вираженим ексудативним компонентом з слизовими накладаннями на епітелій, його розпушуванням і відторгненням. Бронхіальний секрет при цьому нерідко буває густим і в'язким, що призводить до пригнічення мукоцилиарной активності, застою бронхіального вмісту. Набряк, гіперплазія слизової бронхів, пригнічення мукоцилиарной активності, які супроводжують інфекційний запальний процес у бронхах, призводять до розвитку бронхіальної обструкції і в результаті - до порушення вентиляційно -респіраторної функції легень.

Клінічна картина БОС у дітей визначається в першу чергу факторами, її викликали. Як зазначалося вище, в більшості випадків БОС пов'язаний з проявами гострої респіраторної вірусної інфекції (гострий обструктивний бронхіт). На початку хвороби зазвичай відзначається підйом температури тіла, катаральні зміни з боку верхніх дихальних шляхів, порушення загального стану дитини, але їх вираженість і характер багато в чому варіюють залежно від того, який збудник призвів до хвороби. Ознаки експіраторного утруднення дихання можуть з'явитися як у перший день захворювання, так і в процесі перебігу вірусної інфекції (наприклад, на 3-5 день хвороби). Поступово збільшується частота дихання і тривалість видиху. Дихання стає шумним і свистячим, це пов'язано з тим, що в міру розвитку гіперсекреції, накопичення секрету в просвіті бронхів через задишки і лихоманки відбувається зміна в'язкісних властивостей секрету - він «підсихає», що й веде до появи дзижчать (низьких) і свистячих (високих) сухих хрипів.

Поразка бронхів при обструктивному бронхіті зазвичай носить поширений характер, а тому жорстке дихання з сухими свистячими і дзижчать хрипами прослуховується однаково над усією поверхнею грудної клітини. Хрипи нерідко чутні і на відстані. Чим молодша дитина, тим частіше у нього, крім сухих, можуть бути вислухані і вологі, частіше среднепузирчатие, хрипи. Якщо в генезі обструкції бронхів провідну роль відіграє спастичний компонент, то аускультативні дані більш лабільні протягом дня. У міру збільшення вираженості задишки стає все більшим участь допоміжної мускулатури - втягнення межреберий, епігастрію і надключичних ямок, роздування крил носа. Нерідко виявляють періоральний ціаноз, блідість шкіри, а дитина стає неспокійною і намагається прийняти сидяче положення з опорою на руки.

Дихальна недостатність зазвичай тим більш виражена, чим молодша дитина, але найчастіше при обструктивному бронхіті вона не перевищує II ступеня. При фізикальному обстеженні, крім розсіяних сухих хрипів і жорсткого дихання, виявляють ознака здуття легень: коробковий відтінок перкуторного тону. Здуття легенів - наслідок так званої вентиляційної емфіземи. Грудна клітка візуально перебуває ніби постійно в стані вдиху, тобто збільшена в передньо- задньому розмірі. Зміни в периферичної крові відповідають характеру вірусної інфекції. Можливо приєднання бактеріальної флори. Рентгенологічно, крім двостороннього посилення легеневого малюнка і розширення коріння легенів, виявляють низьке стояння сплощених куполів діафрагми, підвищення прозорості та подовження легеневих полів, горизонтальне розташування ребер.

Щодо диференціальної діагностики - існує більше 100 захворювань у дитячому віці, що супроводжуються БОС, але найчастіше в практичній роботі сімейного лікаря та педіатра зустрічаються вірусна інфекція або бронхіальна астма (БА).

У розвитку алергічного запалення ключову роль грають інтерлейкіни (ІЛ- 4 та ІЛ -5). ІЛ- 4 є основним цитокіном, забезпечує перемикання В- лімфоцитів на синтез IgE. Під впливом ІЛ- 4 В- лімфоцит перетворюється на зрілий іммуноціте і продукує переважно IgE, посилюється проліферація базофілів і тучних клітин. ІЛ- 5 вибірково активує еозинофіли. Активовані запальні клітини (гладкі клітини, еозинофіли) підтримують запальний процес у слизовій оболонці дихальних шляхів своїми біологічно активними речовинами (гістамін, серотонін та ін.) Певну роль відіграють ейкозаноїди (лейкотрієни, простагландини, тромбоксани), які продукуються при метаболізмі арахідонової кислоти. Зазначені вище медіатори запалення підсилюють проникність судин, викликають набряк слизової бронхів, сприяють підвищеній секреції в'язкого слизу, викликають бронхоспазм, що клінічно проявляється бронхіальної обструкцією.

На сьогоднішній день вивчено кілька механізмів бронхоспазма. Відомо, що холинергическая регуляція просвіту бронхів здійснюється безпосереднім впливом на рецептори гладкої мускулатури бронхіального дерева. Але гладкі м'язи мають не тільки холинергические рецептори, а й гістамінові рецептори, β2 - адренорецептори, а також рецептори нейропептидів. Деякі дослідники вказують на функціональну незрілість β2 - адренорецепторів у дітей перших місяців життя. М- холінорецептори у грудних дітей розвинені досить добре. Активація холінергічних нервових закінчень призводить до збільшення продукції ацетилхоліну і до підвищення концентрації гуанілатциклази, яка, в свою чергу, сприяє надходженню іонів кальцію всередину клітин гладкої мускулатури, тим самим стимулюючи бронхоконстрикцию.

Крім класичних холинергических і адренергічних механізмів іннервації дихальних шляхів, описаний і неадренергических нехолинергических (НАНХ) шлях нервової регуляції просвіту бронхів. НАНХ - волокна виділяють нейропептідаз: субстанція Р (SP), нейрокінін А і В, вазоактивний інтестинального пептид (VIP). Зазначені нейропептідаз мають певне відношення до бронхоспазму, гіперсекреції слизу, активації запальних клітин. Так, інфекційні агенти, алергени або поллютанти, крім вагусобусловленной бронхоконстрикции, стимулюють сенсорні нерви і, відповідно, викид SP, що підсилює бронхоспазм.

Перелік основних захворювань, що супроводжуються БОС:

• захворювання органів дихання інфекційного характеру;

• БА;

• бронхолегочная дисплазія;

• вади розвитку бронхолегеневої системи;

• пухлини трахеї і бронхів;

• сторонні тіла трахеї, бронхів, стравоходу;

• захворювання аспіраційного генезу - гастроезофагеальний рефлюкс, трахеопіщеводний свищ, діафрагмальна грижа та ін;

• захворювання серцево -судинної системи вродженого і набутого характеру (вроджені вади серця, аномалії судин, ін);

• захворювання нервової системи (пологова травма, міопатії та ін);

• здавлювання трахеї і бронхів позалегеневого походження (пухлини, лімфогранулематоз);

• спадкові аномалії обміну речовин (муковісцидоз, дефіцит α1 - антитрипсину та ін);

• вроджені і набуті імунодефіцитні стани;

• рідкісні спадкові захворювання;

• травми, опіки, отруєння, впливу різних фізичних і хімічних факторів зовнішнього середовища.

Найбільш часто доводиться проводити диференціальну діагностику бронхообструктивного синдрому у дітей серед захворювань бронхолегеневої системи. Наприклад, для пневмонії зазвичай характерна асиметрія фізикальних даних (вогнища крепітації, локальні дрібні звучні вологі хрипи), відповідні перкуторні дані. При гострому бронхіолітеотмечается прогресуюча виражена дихальна недостатність, велика кількість дрібних вологих хрипів з обох сторін - «вологе» легеню. Остаточний діагноз встановлюється після проведення рентгенографії органів грудної клітини.

За симптоми бронхіальної обструкції нерідко помилково приймають позалегеневі причини галасливого дихання (вроджений стридор, стенозуючий ларингіт, аспірація їжею, внутрішньогрудний освіта). Завжди потрібно пам'ятати, що порушення бронхіальної прохідності може бути викликане здавленням дихальних шляхів: тимомегалией, збільшенням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, пухлиною. Показано радіологічне дослідження та консультація відповідних фахівців.

Останнім часом все більшої актуальності набуває бронхолегочная дисплазія (БЛД). БЛД - придбане хронічне обструктивне захворювання легень, що розвивається внаслідок респіраторного дистрес- синдрому новонароджених та / або штучної вентиляції легень (ШВЛ) з високими концентраціями кисню, що супроводжується гипоксемией, зміненою реактивністю бронхів з гіперчутливістю дихальних шляхів і характерними рентгенологічними змінами. У діагностиці БЛД істотне значення мають дані анамнезу: передчасні пологи, маса при народженні менше 1500 г, синдром дихальних розладів з перших годин життя, ШВЛ з жорсткими параметрами більше 6 діб, кіслородозавісімие не менше 1 міс. Остаточно діагноз встановлюється після проведення рентгенологічного дослідження при наявності ознак фіброзу у вигляді деформації і локального посилення легеневого малюнка або легкої завуальованості легеневих полів в среднемедіальних відділах, що чергується з ділянками здуття легеневої тканини, переважно в ніжнелатеральних відділах у дітей старше 1 міс.

Актуальна своєчасна діагностика вад розвитку бронхолегеневої системи. Найчастіше зустрічаються стенози трахеї, аномалії розгалуження бронхів, синдром Вільямса - Кемпбелла, бронхоектатична емфізема Лешке. У патогенезі розвитку БОС при даних станах провідне місце займає змінюється аеродинамічний опір дихальних шляхів, розвивається дискінезія трахеобронхіального дерева. Різкі зміни просвіту бронхів під час дихання призводять до затримки повітря і мокротиння в ділянках бронхів, дистальних по відношенню до місця обструкції, що створює умови для розвитку емфіземи і запального процесу. При цьому БОС носить затяжний характер, відзначається відсутність ефекту бронходилататорів, в аускультативной картині переважають вологі хрипи. Основним методом, що допомагає при постановці діагнозу, є проведення лікувально- діагностичної бронхоскопії.

Велику групу захворювань, що протікають з проявами БОС, складають спадкові порушення обміну. Найбільш часто при рецидивуючому БОС виникає необхідність виключення муковісцидозу, його логічний і змішаної форм. Вирішальне значення має проведення пілокарпінового проби, в якій визначається вміст натрію і хлору понад 40 ммоль / л у дітей до року, понад 60 ммоль / л - старше року, а також наявність кишкового синдрому з стеаторея і креаторея при змішаній формі муковісцидозу. Показана консультація генетика.

Спадковий дефіцит α1 - антитрипсину (α1 - інгібітора протеаз) є порівняно рідкісною патологією, успадковане за аутосомно- реціссівний типу. Самою ранньою скаргою є задишка, що виникає без кашлю та відділення мокротиння, які, однак, можуть приєднатися пізніше. Виникають перкуторні, аускультативні та рентгенологічні дані, типові для емфіземи легень: здуття грудної клітки, коробковий тон над легенями, ослаблене дихання, підвищена пневматізація легеневої тіні. При дефіциті α1 - антитрипсину обструкція настає внаслідок втрати еластичності, а не в результаті бронхоспазму. Діагноз дефіциту α1 - антитрипсину підтверджується зниженням його вмісту в крові (норма 20-30 МО / мл), генетичним обстеженням.

До рідкісних спадкових захворювань відноситься синдром Картагенера, який може протікати з вираженими проявами бронхообструкції. В основі останнього лежить аномалія будови ворсинок дихальних шляхів, а також всіх органів, що мають ворсинчастий епітелій. Для синдрому Картагенера характерне поєднання зворотного розташування внутрішніх органів, бронхоектазів і синуситів. Успадковується за аутосомно- рецесивним типом. У клінічній картині першими виявляються зміни з боку бронхолегеневої системи. З'являється кашель з відділенням гнійної мокроти, різнокаліберні вологі хрипи, задишка змішаного характеру. Тони серця прослуховуються в правій половині грудної клітини, печінку пальпується зліва. Діти відстають у фізичному розвитку. Велике діагностичне значення має ураження носоглотки. Наявність бронхоектазів підтверджується радіологічними методами.

Невмотивований кашель, тривалий перебіг БОС можуть бути викликані аспірацією чужорідного тіла. При цьому кашель носить нападоподібний характер з елементами диспное, клінічна картина має односторонній характер, відбувається збільшення обсягу половини грудної клітини, відзначається коробковий перкуторний звук, зміщення середостіння в протилежну сторону, ослаблення дихання на боці ураження. При рентгенографії органів грудної клітки визначається ателектаз, вентиляційна емфізема зі зміщенням середостіння. Вирішальне значення має проведення бронхоскопічного дослідження.

Нападоподібний кашель у вечірній час слід диференціювати з кашлем в результаті патології гастроезофагеальної зони. При цьому в анамнезі відзначається схильність до зригування, блювоті, дискінезії кишечника. Якщо діти збудливі, емоційно лабільні, рекомендується проведення фиброгастродуоденоскопии для виявлення гастроезофагеального рефлюксу, грижі стравохідного отвору діафрагми, недостатності кардіального відділу шлунка, вродженої аномалії шлунка та стравоходу.

Певну схожість з гострим обструктивним бронхітом мають клінічні прояви при деяких врожденнихпороках розвитку серця і судин. Головним механізмом розвитку БОС при цьому є компресійна або оклюзійна обструкція бронхів. Вирішальне значення має проведення ретельного клініко- інструментального дослідження органів серцево- судинної системи з обов'язковим проведенням ехокардіографічного дослідження та інших методів, що використовуються в кардіології та кардіохірургії дитячого віку.

Актуальною залишається проблема поширення серед дитячого населення туберкульозу, який може протікати під маскою обструктивного бронхіту. При цьому можливі тривалі симптоми інтоксикації. При проведенні рентгенографії органів грудної клітини можливі звуження просвіту бронхів, ділянки ателектазів, емфізема, наявність свищів з виділенням казеозних мас. Для постановки правильного діагнозу основного значення має туберкулінодіагностика, а також визначення збудника в промивних водах.

Найчастіше БОС може виявлятися при захворюваннях центральної і периферичної нервової системи. У дітей з родовою травмою, пошкодженнями ЦНС, гіпертензійного- гідроцефальний синдромом, при грубих вадах розвитку головного мозку може бути порушена координація акта ковтання і ссання, в результаті якої можливе аспірація їжі (переважно рідкою) з розвитком БОС. При міопатіях (амиотрофия Верднига - Гоффмана, хвороба Оппенгейма) розвивається дисфагія, пов'язана з парезом ковтальних м'язів і подальшим розвитком аспіраційного бронхіту. Порушення ковтання за даних захворюваннях мають хвилеподібний характер: періоди поліпшення змінюються посиленням аспіраційних процесів. Прямий вплив вірусної інфекції на нервово- м'язовий апарат може посилювати порушення ковтання, дискінезію бронхіального дерева з розвитком вираженої бронхоконстрикции.

Чималі труднощі представляє диференціальна діагностика гострого обструктивного бронхіту з БА (табл. 1). БА характеризується нападоподібний розвитком обструкції, у хворих простежується обтяжений алергологічний анамнез. Епізоди сухого кашлю найчастіше виникають в нічний час і поєднуються з нападами задухи. При лабораторному дослідженні відзначається збільшення рівня IgE.

Таким чином, диференціальна діагностика синдрому бронхіальної обструкції у дітей є надзвичайно важливою проблемою. Від своєчасного встановлення причин розвитку бронхообструкції залежить тактика ведення хворого, ефективність проведення лікувальних заходів, що в свою чергу визначає прогноз. І все ж, частіше педіатра і сімейного лікаря доводиться стикатися з БОС на тлі ГРВІ або з БА.

Лікування БОС має бути спрямоване на ліквідацію причини захворювання, що призвів до розвитку обструкції.

Однак далеко не завжди вдається відразу встановити причину БОС. Бронхіальна обструкція є ургентними станом і вимагає надання невідкладної допомоги. Для поліпшення прохідності дихальних шляхів використовується бронхолітичну терапія. Препаратами вибору є β2 - агоністи короткої дії (сальбутамол).

Сальбутамол - селективний агоніст β2 - адренорецепторів мускулатури бронхів. Початок дії препарату припадає на 4-5 хв після інгаляції, тривалість дії становить 4-6 ч. Призначають у вигляді інгаляцій для вдихання. Дітям молодшого віку для інгаляцій доцільно використовувати відповідні доставочние пристрою. Частота його застосування «на вимогу» не повинна перевищувати 4 рази на добу.

Сальбутамол у вигляді Небули призначений для інгаляційного застосування шляхом вдихання за допомогою небулайзера. Зазвичай застосовують у нерозведеному вигляді, однак якщо інгаляції потрібно проводити протягом тривалого часу (10 хв), вміст небули може бути розведений фізіологічним розчином натрію хлориду. Інгаляції можуть проводитися за допомогою спеціальної маски або мундштука. Повторювати інгаляцію можна 4 рази на добу.

Можливо також застосування антихолінергічних препаратів - ипратропиума броміду. У дітей молодшого віку дані лікарські засоби вводяться через спеціальні доставочние пристрою. З інших бронхоспазмолітіков слід зазначити комбінований препарат фенотеролу гідроброміду + ипратропиума броміду в одній дозі. Застосування еуфіліну менш бажано через його побічних дій. При важкому перебігу БОС рекомендується застосовувати як топічні інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС), так і системні ГКС.

Антибіотики призначаються строго за показаннями. Можливе використання антимікробних препаратів у схемі ступеневої терапії.

Для поліпшення дренажної функції бронхів дітям призначають відхаркувальні препарати: сучасні препарати на основі рослинної сировини (чебрець, плющ, первоцвіт), а також такі лікарські засоби, як ацетилцистеїн, карбоцистеин, амброксол, бромгексин та ін Муколітична терапія повинна супроводжуватися активною кінезітерапією (лікувальна гімнастика, масаж, дренаж), яка забезпечує ефективну евакуацію секрету з трахеобронхіального дерева. Необхідно приділяти увагу достатньої гідратації хворого і якості повітря в приміщенні, де він знаходиться. Оскільки кашель є важливим захисним механізмом, у цих хворих застосування протикашльових препаратів не показано.

Бронхоскопія використовується за суворими показаннями і в педіатрії застосовується нечасто, зазвичай з лікувально- діагностичною метою. В цілому ж, як лікувальна процедура при БОС, вона використовується при вираженому порушенні дренажу бронхіального секрету, недостатньої ефективності кинезитерапии і прогресуючою дихальної недостатності, пов'язаної з обструкцією бронхів в'язким секретом. Вона не є самостійним або пріоритетним видом лікування і виправдана лише при вираженому порушенні відтоку мокроти і стійкому збереженні гнійного ендобронхіта. Методика бронхоскопії полягає в аспірації мокротиння з бронхів і їх промиванні фізіологічним розчином або розчинами муколитиков з подальшим місцевим введенням антибіотиків. При важкій обструкції можливе проведення процедури бронхоальвеолярного лаважу - промивання периферичних відділів бронхів великою кількістю рідини.

Дуже важливо своєчасно діагностувати бронхіальну астму, визначити її тяжкість. Взагалі, всім дітям старше 5 років з рецидивуючими свистячими хрипами в якості скринінгових заходів необхідно проводити спірометрію, пробу з бронхолітіком і пікфлоуметрію з веденням щоденника самоконтролю. Ознаки, за якими визначають ступінь тяжкості загострень БА, наведені в таблиці 2.

Для лікування БА у дітей використовують препарати, які можна розділити на дві великі групи: 1) кошти базисної (підтримуючої, протизапальної) терапії; 2) симптоматичні засоби.

До препаратів базисної терапії відносяться лікарські засоби з протизапальним і / або профілактичним ефектом (ГКС, антілейкотріеновие препарати, кромони, анти- IgE- препарати); тривалодіючі бронходилататори (довгостроково діючі β2 - адреноміметики, препарати теофіліну з повільним вивільненням). Найбільша ефективність показана при використанні ІГКС. Всі кошти базисної протизапальної терапії приймаються тривало. Принцип регулярності використання базисних препаратів дозволяє досягати контролю над хворобою.

До симптоматичним засобів відносяться: інгаляційні короткодіючі β2 - адреноміметики; антихолінергічні препарати; препарати теофіліну з негайним вивільненням; пероральні короткодіючі β2 - адреноміметики. Симптоматичні препарати також називають засобами «швидкої допомоги». Даний режим застосування лікарських засобів називається «на вимогу».

В цілому, β2 - агоністи ділять на: 1) короткодіючі і швидкодіючі (сальбутамол), 2) длітельнодействующіе (сальметерол), 3) длітельнодействующіе і швидкодіючі (формотерол).

Препарати для лікування БА вводять різними шляхами: перорально, парентерально і інгаляційно (останнє краще). При виборі пристрою для інгаляції враховують ефективність доставки лікарського засобу, вартість / ефективність, зручність застосування і вік пацієнта. У дітей для інгаляцій використовуються небулайзери, дозуючі аерозольні інгалятори (ДАІ) і порошкові інгалятори (табл. 3)

В даний час ІГКС є найефективнішими препаратами для контролю БА. У дітей шкільного віку, які страждають БА, підтримуюча терапія ІГКС дозволяє контролювати симптоми БА, зменшує частоту загострень і кількість госпіталізацій, підвищує якість життя, покращує функцію зовнішнього дихання, знижує гіперреактивність бронхів і зменшує бронхоконстрикцию при фізичному навантаженні. Застосування ІГКС у дітей дошкільного віку, які страждають БА, призводить до клінічно значимого поліпшенню стану, включаючи бальну оцінку денного та нічного кашлю, свистячого дихання і задишки, фізичної активності, застосування препаратів невідкладного дії і використання ресурсів системи охорони здоров'я.

Застосовують наступні ІГКС: беклометазон, флутиказон, будесонід, мометазон. Дози препаратів, що використовуються для базисної терапії, поділяють на низькі, середні і високі. Прийом ІГКС в низьких дозах є безпечним, при призначенні більш високих доз необхідно пам'ятати про можливість розвитку побічних ефектів. Еквіпотентние дози ІГКС вироблені емпірично, тому при виборі та зміни ІГКС слід враховувати індивідуальні особливості пацієнта (відповідь на терапію) (табл. 4).

ІГКС також входять до складу комбінованих препаратів для лікування БА, наприклад, сальметерол + флутиказону пропіонат, формотерол + будесонід. У багатьох клінічних дослідженнях показано, що комбінація довготривалих β2 - адреноміметиків і ІГКС в низькій дозі більш ефективна, ніж збільшення дози останнього.

Антілейкотріеновие препарати (монтелукаст, зафірлукаст) все ширше використовуються в останні роки. Цистеініл - лейкотрієни (LTC4, LTD4, LTE4), які виділяються різними клітинами, у тому числі огрядними клітинами і еозинофілами, є потужними запальними ейкозаноїдами. Ці важливі проастматіческіе медіатори зв'язуються з цистеініл - лейкотріеновий рецепторами (CysLT), присутніми в дихальних шляхах людини (включаючи міоцити гладких м'язів і макрофаги) та іншими клітинами провоспаленія (включаючи еозинофіли і деякі мієлоїдні стовбурові клітини). CysLT мають відношення до патофізіології астми. При астмі лейкотріенопосредованние ефекти включають бронхоспазм, виділення мокротиння, проникність судин і збільшення кількості еозинофілів.

Монтелукаст є активною сполукою, яке з високою вибірковістю і хімічною спорідненістю зв'язується з CysLT1 - рецепторами. Монтелукаст є причиною значного блокування цистеініл - лейкотрієнових рецепторів дихальних шляхів, що було підтверджено його здатністю інгібувати бронхоконстрикцию у пацієнтів з БА, викликану вдиханням LTD4. Монтелукаст викликає бронходилатацию протягом 2 год після перорального призначення; цей ефект був адитивним до бронходилатації, викликаної агоністами β - адренорецепторів. Лікування монтелукастом пригнічує бронхоспазм як на ранній, так і на пізній стадії, знижуючи реакцію на антигени.

Що стосується ксантинів, то слід вказати, що в останні роки застосування аминофиллина (еуфіліну) і теофіліну значно зменшилася у зв'язку з наявністю у них ряду потенційно несприятливих властивостей і з появою нових, більш безпечних ефективних терапевтичних схем. Відносно новим представником метилксантинов є Доксофілін - синтетичне похідне теофіліну. Важливим його відмінністю від теофіліну є значно менш виражене взаємодія з аденозиновими рецепторами і практично повна відсутність впливу на кальцієві канали (саме ці ефекти і зумовлюють розвиток більшості обговорювали вище негативних ефектів теофіліну).

У силу цього Доксофілін характеризується порівнянними з теофіліном ступенем бронходилатації, ступенем зменшення нападів ядухи, ступенем зменшення частоти застосування інгаляційних β2 - агоністів, але значно більш низькими прямими ефектами на серцево- судинну систему (FL Dini, R. Cogo, 2001; MF Goldstein, P. Chervinsky, 2002). Він діє виключно на гладенькі м'язи бронхів та легеневих судин, що призводить до бронходилатації, і не має стимулюючої дії на ЦНС, не впливає на роботу серця, судин та нирок.

Таким чином, диференціальна діагностика та лікування синдрому бронхіальної обструкції у дітей різного віку нерідко складні, вони вимагають від лікаря хорошого клінічного мислення і сучасних знань в галузі клінічної фармакології.

Поиск по сайту: