Диференціальна діагностика

•Диференціальну діагностику раку ЩЗ проводять ˅між різними клініко-морфологічними формами його; ˅ з вузловим зобом; ˅шийним лімфаденітом; ˅різними видами тиреоїдитів; ˅лімфогранулематозом; ˅кістою шиї та ЩЗ; ˅метастазами в ЩЗ пухлин інших локалізацій; ˅саркомою ЩЗ; ˅лімфосаркомою шиї; ˅доброякісними та злоякісними пухлинами шиї;

˅пухлинами прищитоподібних залоз; ˅токсичною аденомою ЩЗ; ˅туберкульозом.

• При наявності вузлів в ЩЗ слід у всіх випадках виключити злоякісну пухлину (табл. 12).

• Медулярний рак може бути одним з проявів синдромів множинної ендокринної неоплазії (MEN 2А та MEN 2В).

•Диференціальну діагностику проводять під час хірургічних втручань на ЩЗ: проводиться експрес-біопсія підозрілих на рак часток ЩЗ і визначається об'єм операції.

•Диференціальний діагноз базується на клінічних ознаках, результатах інструментального дослідження (УЗД, тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії, визначенні пухлинних маркерів).

Таблиця 12. Диференціальний діагноз доброякісних і злоякісних вузлових утворень щитоподібної

Залози (Цит. за И.И. Дедов та співавт., 2006)

Лікування

■Лікування раку ЩЗ включає хірургічне втручання, радіойодтерапію, променеву терапію, супресивну терапію тиреоїдними гормонами.

■Вибір методів лікування залежить від типу раку і стадії процесу. Незалежно від форми раку проводиться тотальна тиреоїдектомія. За наявності метастазів у лімфовузли шиї виконують одночасну їх дисекцію.

■Після тиреоїдектомії хворим на рак ЩЗ довічно призначаються тиреоїдні гормони (Л-тироксин), допускається періодична їх відміна тільки під час контрольних сцинтіграфій.

■Після операції з приводу медулярного і анапластичного раку терапія тиреоїдними препаратами проводиться у вигляді замісної.

■При диференційованих формах раку ЩЗ призначення тиреоїдних гормонів проводиться з метою ліквідації післяопераційного гіпотиреозу, пригнічення секреції тиротропіну і блокування росту можливих вогнищ раку ЩЗ або його метастазів, клітини яких мають рецептори до ТТГ.

Доза тиреоїдних препаратів повинна бути достатньою для повної або майже повної супресії тиротропіну і досягається призначенням Л-тироксину із розрахунку 2,2-2,5 мкг/кг на добу під контролем рівня ТТГ у крові, який не повинен перевищувати 0,1-0,2 ОД/мл (за даними Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України). Препарат призначається одноразово перед сніданком.

■Наступний етап після тотальної тиреоїдектомії з приводу папілярного та фолікулярного раку – пошук та ліквідація залишкової тиреоїдної тканини. Перше сканування з радіойодом проводять через 4-6 тижнів. Л-тироксин відміняють на 4 тижні до збільшення рівня тиротропіну в крові більше 25 МО/л. На 2-3 тижні призначають діагностичну дозу радіоактивного йоду (¹³¹J) і проводять сканування всього тіла. У разі виявлення залишкової тканини ЩЗ і метастазів призначають лікувальну дозу радіоактивного йоду, яка підбирається індивідуально залежно від розмірів та активності тиреоїдної тканини. При наявності віддалених метастазів дозу збільшують.

■Надалі кожні 6 міс протягом 3 років проводять діагностичне сканування з ¹³¹J всього тіла. Діагностична доза радіойоду може бути збільшена в порівнянні з попереднім дослідженням і також проводиться за умови стимуляції тиротропіном (під час відміни тиреоїдних препаратів). За наявністю вогнищ накопичення ізотопу (залишкова тканина, метастази), призначають лікувальну дозу радіоактивного йоду.

■Лікування радіойодом проводиться з інтервалом у 5-6 місяців до повного зникнення метастазів.

■Перед кожним курсом радіойодтерапії визначають рівень тиротропіну, тиреоглобуліну, УЗД ділянки шиї, рентгенографію легень у 2-х проекціях, кісток.

■Після 3-х років спостереження при наявності залишку тиреоїдної тканини та метастазів тактика подальшого лікування вирішується індивідуально.

■Хворі довічно приймають тиреоїдні препарати в дозі, яка підтримує рівень тиротропіну в крові, близький до нижньої межі норми.

■Після тиреоїдектомії з приводу медулярного і анапластичного раку призначається дистанційна променева терапія. Для лікування диференційованих раків ЩЗ остання не проводиться, тому що вони радіорезистентні.

■Терапію тільки радіоактивним йодом використовують у випадках неоперабельних гістологічно підтверджених раків.

■При неможливості застосування радіойодтерапії (відсутність його, алергії до йоду тощо) після тиреоїдектомії проводиться дистанційна променева терапія.

■Після досягнення повної ремісії при папілярному та фолікулярному раку ЩЗ кожні 6 міс проводиться огляд ендокринолога (терапевта та хірурга), загальний та біохімічний аналіз крові (з обов'язковим визначенням кальцію), визначення тиротропіну, вільного тироксину, трийодтироніну, тиреоглобуліну, антитіл до тиреоглобуліну; 1 раз на 1-2 роки проводять рентгенографію легенів та кісток.

Окрім вищезазначених показників, при медулярному раку здійснюють контроль рівня кальцитоніну 1 раз на рік для виявлення рецидивів і метастазів.

■В теперішній час для попередження гіпотиреозу, спричиненого відміною Л-тироксину для проведення сканування рекомендований рекомбінантний людський альфатиротропін (тиреоген). Тиреоген стимулює виділення тиреоглобуліну і накопичення йоду в тиреоїдній тканині. За 1-2 дні до сканування, без відміни тироксину, вводять 0,9 мг тиреогену. На 3-й день хворому дають 4 мкКі ¹³¹J і через 24 і 48 годин визначають його накопичення. При застосуванні даного методу не виникає гіпотиреоз, доза радіойоду менша, він швидше виводиться з організму в умовах еутиреозу і менше впливає на внутрішні органи і кровотворення.

Прогноз для диференційованих раків ЩЗ сприятливий. Пацієнти не потребують суттєвих обмежень фізичної та інтелектуальної діяльності. Перебувають на замісній терапіїї тиреоїдними гормонами, необхідною умовою якої є достатня доза Л-тироксину.

Профілактика раку ЩЗ полягає у:

- адекватному забезпеченні йодом йододефіцитних регіонів;

- виправданості використання у дітей і підлітків рентгенологічних і радіоізотопних методів

діагностики і лікування, особливо голови та шиї;

- диспансерному спостереженні дітей і підлітків з виявленими вузлами і кістами в ЩЗ та

постраждалих від впливу іонізованої радіації;

- запобіганні будь-яких іонізуючих випромінювань при патології ЩЗ (тривале перебування біля

телевізорів і моніторів, забороняються електрофізіо- і теплові процедури на ділянку шиї);

- обстеженні дітей з шийною лімфаденопатією;

- використанні збалансованої дієти з обмеженням струмогенних продуктів.

Поиск по сайту: