Класифікація пневмоній у дітей раннього віку за М.Б.Коган із доповненнями І.С.Сміяна

Заняття 8. Пневмонія, сучасна етіологічна структура,патогенез,клініка,лікування. Негоспітальна пневмонія. Госпітальна(нозокоміальна) пневмонія.

Гостра пневмонія-це гостре інфекційно-запальне захворювання паренхіми легень,що характеризується інфільтративними змінами легеневої тканини і дихальною недостатністю.Гостра пневмонія у дітей проявляється інфекційним ураженням альвеол,що супроводжується запальною інфільтрацією паренхіми клітинами(нейтрофілами, макрофагами, лімфоцитами, тощо), а також її ексудацією. Діагностується захворювання за наявності синдрому дихальних розладів і, або фізикальних даних, а також інфільтративних змін у легенях на рентгенограмі.

Пневмонія - інфекційне захворювання, яке характеризується:

-патанатомічно - вогнищевим, сегментарним, часточковим запаленням структур легень;

-патофізіологічно - порушенням зовнішнього та

внутрішнього дихання;

- порушенням усіх видів обміну речовин та функцій організму

-клінічно - респіраторними; кардіоваскулярними та рентгенолог. Змінами.

Актуальність вивчення

І. Поширеність патології: пневмонія 10,34 випадків на 1 000 дітей

ІІ. Найчастіше хворіють діти у віці до 4 – 5 років (40 на 1000 дітей перших років життя)

ІІІ. З моменту застосування антибіотиків суттєво знизилась смертність (у США за період 1939-1996рр. – на 97%)

IV. Недостатні знання лікарів питань фармакодинаміки та фармакокінетики

Гостра пневмонія відзначається значною поширеністю серед дітей раннього віку (серед дітей першого року життя хворіє близько 2 %, серед дітей перших трьох років – 0.5-0,6 %). Захворювання характеризується тяжким перебігом у дітей раннього віку і, на жаль, нерідко призводить до смерті – кожні сім секунд в світі від пневмонії помирає одна дитина. Лікарі різного фаху повинні знати клініку, діагностику, лікування гострої пневмонії у дітей раннього віку і вміти запобігати цьому захворюванню.

Згідно протоколу: Нозологічна форма шифр МКХ-10

Пневмонія J 11-J 18

Класифікація

----------------------------------------

| - Неонатальні: |

---------- | вроджена A 500, | ----------

|Первинна|- | аспіраційна J 620 |- |Вторинна|

---------- |

- Постнатальна | ----------

| - Вентиляційна |

| - При імунодефіциті |

----------------------------------------

| | | |

--------- ------------- --------- ------------------------

| Форми | |Локалізація| |Перебіг| |Дихальна недостатність|

--------- ------------- --------- ------------------------

- вогнищева - однобічна - гострий - 0

(вогнищево- - двобічна (до 6 тижнів) - I ст.

зливна) - сегмент легені - II ст.

- сегментарна - затяжний - III ст.

(монополі- - доля легені (від 6 тижнів

сегментарна) - легеня до 6 місяців)

- крупозна

- інтерстициальна - рецидивуючий

-------------------------------------------

| неускладнена |

-------------------------------------------

|

-------------------------------------------

| ускладнена |

-------------------------------------------

| | |

загальними порушеннями легенево-гнійним процесом запаленням

---------------------- -------------------------- різних органів

- токсико-септичний - деструкція --------------

стан - абсцес - синусит

- інфекційно-токсичний - плеврит - отит

шок) - пневмоторакс - піелонефрит

- кардіоваскулярний - менінгіт

синдром - остеoміеліт

- ДВС-синдром

- зміни з боку ЦНС: гіпоксична енцефалопатія,

нейротоксикоз

Для порівняння надаємо іншу класифікацію-

Класифікація пневмоній у дітей раннього віку за М.Б.Коган із доповненнями І.С.Сміяна

Приклади формулювання діагнозу:

Позалікарняна вогнищева двобічна пневмонія, неускладнена, І ступеню тяжкості, ДНІ, гострий перебіг.

Позалікарняна сегментарна лівобічна (S4 і S5) пневмонія, ускладнена (токсична енцефалопатія), І ступеню тяжкості, ДНІ, затяжний перебіг.

Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання в дітей є важливими чинниками, що зумовлюють схильність до виникнення пневмонії, індукують її високу частоту та можливість переходу в хронічну форму. Чим менший вік дитини, тим більше виражені ці особливості, тим більший ризик захворіти на пневмонію, тим тяжчим буде її перебіг. До анатомофізіологічних особливостей, які мають велике значення для клініциста, можна віднести: 1) незавершеність диференціювання тканин органів дихання (легке виникнення запалення і більш тяжке ураження); 2) відносно менші розміри, більш вужчий просвіт дихальних шляхів, відсутність нижнього носового ходу до чотирирічного віку, недорозвиток придаткових порожнин носа (зниження газообміну); 3) ніжність, пухкість, багатство слизової оболонки судинами, схильність до набряків (швидке порушення вентиляції легень); 4) ригідність хрящового кільця, вузькість підзв'язкового простору гортані (запалення -> порушення дихання -> стеноз -> круп); 5) м'якість, піддатливість трахеї і бронхів, незначна кількість еластичних волокон (здавлювання загрудинною залозою, збільшеними лімфовузлами, роздвоєною дугою аорти — стридор) сприяють тому, що форсований видих призводить до звужування просвіту і навіть колапсу" трахеї та бронха (набряк слизової, гіперсекреція бронхіальних залоз — обструкція різного вираження: а) обструктивна гіповентиляція; б) емфізема; в) ателектаз); 6) схильність до швидкого порушення евакуаторної функції трахеобронхіального дерева (тендітність, незрілість війчастого епітелію), слабовиражений пасивний компонент гіпо-, гіпертонічного типів дискінезії; 7) у легенях значна питома вага інтерстиціальної тканини, мало еластичної, багато судин, легеня менш повітряна (виражений ексудативний компонент запалення, легко розвиваються ателектази, емфізема); 8) грудна клітка знаходиться ніби в постійній фазі вдиху через горизонтальне розміщення ребер, екскурсія легень незначна (дихання має черевний характер, тому такі стани, як метеоризм, збільшення печінки, наявність повітря у шлунку, гіпотонія м'язів діафрагми різко утруднюють газообмін і збільшують ступінь тяжкості пневмонії). Необхідно підкреслити, що наведені анатомо-фізіологічні особливості тим більше виражені, чим менший вік дитини. Ось чому в цей період життя так часто розвивається пневмонія.

У виникненні даної хвороби провідну роль, поряд з анатомо-фізіологічними особливостями, відіграють несприятливі умови зовнішнього (охолодження, нераціональне вигодовування, зокрема, штучне, дефекти догляду і гігієни, тривале перебування в сирому приміщенні тощо) і внутрішнього (перенесені раніше гострі інфекційні захворювання, рахіт, гіпотрофія, анемія, ексудативно-катаральна аномалія конституції, пологова травма, асфіксія тощо) середовищ. Стан реактивності організму дитини і його захисних сил має важливе значення у виникненні й розвитку пневмонії.

Етіологія

За етіологією гострі пневмонії можуть бути бактеріальні, вірусні (РС-вірус, грип тощо), вірусно-бактеріальні, грибкові та викликані внутрішньоклітинними збудниками атипових пневмоній (мікоплазми, хламідії, герпес, цитомегаловірус), найпростішими збудниками – пневмоцисти та нші.

Позалікарняні пневмонії викликаються:

- у дітей від 1 до 6 міс.: віруси (РС, парагрипу), кишкова паличка та інша грам- негативна флора, стафілококи.

- у дітей від 6 міс. до 6 років: пневмокок, Н.influenzae типу В.

- у дітей від 7 до 15 років: стрептокок, пневмокок.

Внутрішньолікарняні: кишкова паличка, K.pneumoniae, протей, ентеробактер, псевдомонас,стафілокок.

Гострі деструктивні пневмонії (ГДП): стафілокок, пневмокок, вірусно-мікробні асоціації, протей, легіонела, синьогнійна паличка, клебсієла, гемофільна паличка.

Патогенез:

Проникнення збудника в легеневу тканину; формування запального вогнища; гіпоксемія (супроводжується дихальною недостатністю, респіраторним ацидозом, гіперкапнією, зниженням активності дихальних ферментів); гіпоксія (до респіраторного ацидозу приєднується метаболічний), гіперкапнія; порушення всіх видів обміну речовин; зниження клітинного і гуморального імунітету (дизергія).

Несприятливі умови зовнішнього і внутрішнього середовищ сприяють порушенню бар'єрної функції слизової оболонки бронхів, знижують місцевий імунітет легеневої тканини, викликають погіршання евакуаторної функції бронхіального дерева. Патоген проникає бронхогенним (аерогенним), гематогенним чи лімфогенним (рідко) шляхом, зумовлює зміни в слизовій оболонці дихальних шляхів. Збудниками можуть бути бактерії (пневмококи, стрептококи, стафілококи, грамнегативна флора), віруси, гриби, паразити (пневмоцисти), асоціації різноманітних збудників. Чинники, які передують і сприяють захворюванню, створюють сприятливі умови для життєдіяльності й розмноження збудника, що викликає запальний процес. У патологічний процес втягуються слизова оболонка бронхів і бронхіол, проміжна й альвеолярна тканини. А.В. Цінзерлінг пропонує таку послідовність його розвитку: а) розвиток вогнища запального набряку; б) посилення розмноження в ньому мікробів; в) поширення інфікованої набрякової рідини через пори в найближчі альвеоли. В альвеолах утворюється серозний ексудат із великою кількістю фібрину, в бронхіолах і бронхах накопичується слиз, що викликає їх обструкцію й утворення ателектазів. Врешті це призводить до формування патологоанатомічних змін у вигляді вогнищевих (зокрема, зливних), сегментарних, дольових (крупозних), інтерстиціальних уражень, втягнення в патологічний процес плеври, лімфовузлів (їх збільшення). При будь-якій із цих форм пневмонії в патологічний процес у більшій чи меншій мірі втягуються всі структурні елементи легень, тому мова в діагнозі йде про переважне ураження паренхіми чи інтерстицію. Наприклад, вогнищева бронхопневмонія (найбільш часта форма пневмонії в дітей 1 року) вказує на ураження паренхіми і бронхів. Неможливо уявити, щоб при цьому захворюванні залишались інтактними судини, міжальвео-лярні перетинки, лімфовузли тощо. Зміни в бронхах, бронхіолах (порушення вентиляції), набряклість міжальвеолярних перетинок та інтерстиціальної тканини (дифузні порушення) утруднюють газообмін між кров'ю і альвеолярним повітрям. Виключення з газообміну альвеол, субсегментів, сегментів, долі (розподільний характер порушень газообміну) сприяють розвитку респіраторної гіпоксемії. З участю інтерорецепторів через дихальні центри організм дитини на останню реагує збільшенням частоти дихання з метою ліквідації кисневого голодування. Однак, підвищення частоти дихання на 60 % призводить до зменшення глибини дихання на ЗО %, що зумовлює збільшення легеневої вентиляції всього на 15 %. При тяжких формах пневмонії, коли частота дихання зростає у 2-2,5 рази, глибина дихання та легенева вентиляція різко знижуються. Разом із тим, потреба в кисні значно збільшується в міру підвищення температури тіла, посилення обмінних процесів, особливо за рахунок активності хворого органа (легень) і допоміжної мускулатури. Недостатня артеріалізація крові компенсується посиленням роботи серця, особливо його правої половини. Збільшується ударний і хвилинний об'єм. Усе це викликає прискорену циркуляцію крові в легенях, частіше стикання з легеневою тканиною і покращання артеріалізації крові. Однак при подальшому прогресуванні патологічного процесу в легенях і тривалому підвищенні тиску в малому колі кровообігу виникають зміни в обмінних процесах серцевого м'яза, розвивається його дистрофія, послаблюється діяльність. Це призводить до порушення кровообігу в легенях, до гемо- і лімфостазу з розвитком циркуляторної гіпоксемії. Ось чому тяжку форму пневмонії вважають захворюванням із дихально-серцевою недостатністю. Подальше поглиблення патофізіологічних і патологоанатомічних змін у бронхоле-геневій системі сприяє порушенню окисно-відновних процесів, що спричиняє накопичення недоокислених продуктів обміну в організмі, збільшений вміст піровиноградної і молочної кислот, зсув кислотно-лужної рівноваги в бік ацидозу. Припиняється засвоєння кисню тканинами (гемічна й анемічна гіпоксемія), розвивається гіпоксія (виражається найтяжчими клінічними проявами). Для гіпоксемії характерним є ціаноз, для гіпоксії — землисто-сіре забарвлення шкіри. Явища гіпоксемії (всі її 3. фази) зумовлюють порушення зовнішього дихання (основа патогенезу пневмонії), а гіпоксія — внутрішнього дихання.

У результаті гіпоксемії і гіпоксії виникають зміни в усіх видах обміну (білковий, ліпідний, вуглеводний, водно-електролітний), настає загальна ферментопатія, з'являються явища полігіповітамінозу. Інфікування при пневмонії (екзогенний токсикоз), з одного боку, і неблагоприємний вплив накопичених продуктів порушеного обміну (ендогенний токсикоз), з іншого, призводять до функціональних, а іноді й до органічних, змін у всіх органах і системах, а також до порушення імунологічного гомеостазу. Зрозуміло, що наведений каскад глибоких змін відсутній при легких формах захворювання, рідко трапляється в дітей, яким більше 2-х років.

Клінічні прояви хвороби в дітей раннього віку залежать від статі (здебільшого хворіють хлопчики, в них же частіше відзначається летальний кінець пневмонії), віку (чим менший вік дитини, тим тяжчий перебіг, тим частіший летальний кінець), преморбідного стану організму (пневмонія тяжче перебігає на тлі недоношеності, гіпотрофії, рахіту, ексудативно-катаральної аномалії конституції тощо), характеру збудника (стафілококові пневмонії завжди перебігають тяжко, пневмококові — легше). У ранньому віці пневмонії переважно розвиваються на тлі ГРВІ, кору, кашлюка та інших захворювань, тому перебіг і тяжкість хвороби залежать також і від характеру вірусної (тяжче на тлі респіраторно-синцитіальної, грипозної, коре-' вої) чи бактеріальної (стафілококовий сепсис) інфекції. Усе вищезгадане визначає індивідуальні особливості перебігу пневмонії.

У більшості дітей початок захворювання поступовий, проявляється респіраторною симптоматикою (чхання, нежить, сухий кашель), незначним підвищенням температури, легким перио-ральним ціанозом при неспокої, блідістю шкіри, капризуванням, в'ялістю, сонливістю, негативною реакцією на навколишнє. Далі з'являються ознаки порушення зовнішнього дихання: почащене і поверхневе дихання, порушення його ритму (нерівномірність, аритмія, періодично апное), задишка, зміна співвідношення дихання і пульсу (в нормі — 1:3,5-4) до 1:2,5-1,5. Необхідно пам'ятати і про те, що при вкрай тяжкому стані може розвинутись серцево-судинна недостатність, яка характеризується різким почащенням серцевих скорочень і частими апное, тоді співвідношення дихання і пульсу буде "нормальним" — 1:4.

Варто зверта­ти увагу на притаманній пневмонії в недоношених і новонароджених (50 %) симптом виділення пінистого слизу з рота і носа (Е.М. Кравець), синхронні до дихання рухи голівки по подушці згори вниз (перший місяць життя), потовщення шкірної складки в ділянці грудної клітки на стороні ураження.

Надалі наростають блідість шкіри, ціаноз, у тяжких випадках — ціанотична мармуровість і сірість шкіри. Відзначаються напруження і роздування крил носа, задишка має "охаючий", стогнучий характер. Дихання почащується в 1,5-2-2,5 рази, порівняно з нормою, апное виникає по декілька разів за хвилину, співвідношення дихання і пуль­су — 1:2-1,5. Грудна клітка здута, діжкоподібна, перкуторно спочат­ку визначається коробковий звук, пізніше — вкорочення в ділянці злиття дрібних вогнищ, уражених сегментів. Наявність розсіяних дрібних вогнищ запалення легень може не викликати перкуторних змін, оскіль­ки вони оточені емфізематозно зміненими ділянками легень.

Поиск по сайту: