ОСОБЛИВОСТІ ТА АЛГОРИТМИ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ ГОСТРОЇ ПНЕВМОНІЇ У ДІТЕЙ

Захворювання органів дихання значно поширені серед дитячого населення і мають велику питому вагу в структурі захворюваності. Досить частою формою ураження органів дихання у дітей є пневмонії. Поширеність гострої пневмонії серед дитячого населення України невідома. Але відповідно до експертної оцінки вважають, що захворюваність на гостру пневмонію становить від 4 до 20 випадків на 1000 дітей віком від 1 міс до 15 років. Частота пневмоній у немовлят точно не визначена, але за нашими даними гостра пневмонія визначається у 6,5% госпіталізованих немовлят. Серед госпіталізованих дітей віком до року з приводу гострих бронхолегеневих захворювань на гостру пневмонію припадає 25-35% випадків. Наведені в літературі дані свідчать, що серед усіх госпіталізованих хворих з приводу гострої пневмонії немовлята становлять менше 1 %, діти від 1 до 11 міс — 29%, від 1 до 5 років — 50% і діти, старше 5 років — 20%.

Незважаючи на успіхи у розробці та впровадженні нових антибактеріальних препаратів, проблема успішного лікування пневмонії залишається невирішеною. Дотепер зберігають актуальність слова професора В.Д. Чеботарьової (1955), що "... питання лікування пневмонії у дітей раннього віку не можна вважати вирішеними, тому що летальність при пневмонії дає усе ще високі показники, особливо серед новонароджених дітей і дітей першого року життя". І в даний час нерідко ця патологія є причиною смертності дітей. Так, серед дітей до року летальність від пневмонії у різних регіонах України становить від 1,5 до 6 на 10000 дітей. Лише в 2001 році в 6,18% випадків причиною смертності дітей були захворювання органів дихання.На сьогоднішній день загальновідомо, що основу терапії пневмоній у дітей складають антибіотики, вибір яких величезний. Нині Міжнародним союзом за раціональне використання антибіотиків (АPUА) зареєстровано 15 груп антибактеріальних препаратів, що включають 109 генеричних найменувань, які продаються під більш ніж 600 торговими назвами.

Однак варто звернути увагу, що з позиції раціональної хіміотерапії лише 50% хворих лікуються антибактеріальними препаратами адекватно. Як правило, причиною цього є дотримання старих схем лікування та недостатня кваліфікація лікарів, що призначають антибіотики, а також відсутність інформації про нові препарати.

За роки, що минули після відкриття фармацевтичного ринку, в нашій країні було зареєстровано кілька десятків оригінальних антибіотиків, не рахуючи сотень різних найменувань. За рубежем цей процес був розтягнутий на десятиліття, тому клініцисти мали можливість не поспішаючи розібратись у сильних та слабких сторонах препаратів та знайти оптимальне місце для кожного з них в лікувальному процесі. Для українських лікарів все відбулося лавиноподібно, протягом надто короткого проміжку часу. Звичайно, практичним лікарям, котрі займаються своєю безпосередньою справою, — лікуванням — розібратися в цьому розмаїтті за наявний час виявилось практично неможливим.

Тому необхідна розробка сучасних принципів раціональної антибіотикотерапії різних захворювань дитячого віку. Це можливо на основі створення стандартів антибактеріальної терапії, які називають алгоритмами або формулярами. Вони покликані дати рекомендації з оптимального використання протимікробних засобів.

Метою даної роботи було наведення найбільш оптимальних протоколів лікування гострої пневмонії у дітей.Агресивна антибіотикотерапія протягом останніх 10 років призвела до різкого зниження чутливості основних збудників амбулаторних пневмоній до більшості традиційних препаратів для емпіричної терапії.

Найгострішою є проблема резистентності збудників пневмоній до основних препаратів вибору. Насторожує поширення пеніцилінорези-стентних штамів пневмококів і стрептококів. Частота виділення пеніцилінорезистентних штамів Streptococcus pneumoniae у різних регіонах коливається від 4 до 48%, у Росії рівень резистентності до пеніциліну становить від 5 до 12%. Відмічається збільшення резистентност і Haemophilus influenzae і Moraxella catarrhalis до ампіциліну. Резистентність до макролідів у більшості країн становить менше 5% серед Streptococcus групи А. При цьому в ряді робіт була показана залежність резистентності до зазначених антибіотиків від рівня їхнього споживання.

Тактика лікування амбулаторних пневмоній повинна включати обмеження застосування як емпіричної терапії оксациліном, ампіциліном, еритроміцином, фторхінолонами і ко-тримоксазолом. Рекомендується для емпіричної терапії використовувати захищені пеніциліни, нові макроліди, цефалоспорини.

Використання пеніциліназозахищених пеніцилінів не має переваг у лікуванні інфекцій, викликаних стійкими до пеніциліну штамами Streptococcus spp., оскільки в них не виявлено продукції бета-лактамаз, а розвиток стійкості до бета-лактамних антибіотиків відбувається при формуванні модифікованого пеніцилінозв'язуючого білка зі зниженою афінністю.

Необхідний постійний контроль чутливості збудників у кожній лікувальній установі, тому що пасивне відношення до формування і поширення резистентності неминуче призводить до програшу людини в боротьбі з мікроорганізмами.

Запорукою успіху антибактеріальної терапії пневмоній є чітка реєстрація ефекту і зміна препарату у випадку його відсутності.

Повний ефект: зниження температури тіла нижче 37,5°С через 24-48 годин при неускладненій і через 3-4 доби при ускладненій пневмонії на тлі поліпшення загального стану й апетиту, зменшення задишки. У ці терміни рентгенологічні зміни не наростають чи зменшуються.

Частковий ефект: збереження фебрильної температури тіла після зазначених вище термінів при зменшенні ступеня токсикозу, задишки, поліпшенні апетиту й відсутності негативної рентгенологічної динаміки. Спостерігається звичайно при деструктивних пневмоніях і/чи при метапневмонічному плевриті. Зміни антибіотика не вимагає.

Відсутність ефекту: збереження лихоманки при погіршенні загального стану і/чи наростанні патологічних змін у легенях чи плевральній порожнині (збільшення об'єму рідини та її цитозу). При хламідіозі, пневмоцистозі відмічається наростання задишки і гіпоксемії. Відсутність ефекту вимагає зміни антибіотика.

Показаннями до переходу на альтернативні препарати є відсутність клінічного ефекту від препарату першого вибору протягом 48-72 годин при неускладненій і 36-48 годин при ускладненій пневмонії, а також розвиток серйозних небажаних лікарських реакцій.

Визначальними в призначенні антибіотика, безумовно, повинні бути дані мікробіологічного дослідження. Однак в клінічній практиці, як правило, лікар починає проводити антибактеріальну терапію без результатів мікробіологічної верифікації інфекційного агента, тому доводиться застосовувати рекомендовані схеми емпіричної терапії, виходячи з особливостей клінічної ситуації та передбачуваного збудника, враховуючи вік, наявність супутніх захворювань, розвиток інфекції в амбулаторних умовах або в стаціонарі.

Стартову терапію складають пероральні пеніциліни (амоксицилін, оспамокс, оспен та ін.) або цефалоспорини 1- (цефалексин, оспексин, цефадроксил та ін.) або 2-ої генерації (цефуроксим, зиннат, цефаклор та ін.).

Оцінка терапевтичного ефекту проводиться на 2-3-тю добу лікування і, якщо зроблено висновок, що вказана терапія ефективна, то її продовжують до нормалізації клініко-рентгенологічних та лабораторних ознак захворювання.

Відсутність позитивної динаміки через 72 години від початку антибактеріальної терапії вказує на необхідність корекції схеми лікування. Встановити дійсну етіологію пневмонії досить важко (необхідний альвеолярний лаваж). Алгоритм допускає орієнтуватися на результати мікробіологічного моніторингу за мікрофлорою зіва:

1. При домінуванні грампозитивних коків, можливо метицилінрезистентних стафілококів або ентерококів, — необхідно використовувати парентеральні препарати цефалоспоринів 4-ої генерації (цефепім-максипім), оскільки цефалоспорини 3-ої генерації мають невисоку активність проти грампозитивної мікрофлори. Крім того, таким хворим показані карбапенеми (тієнам, меронем) або рифампіцин.

2. Якщо відмічається високий рівень коло нізації слизових оболонок полі резистентними грамнегативними бактеріями, — показане призначення цефалоспоринів 3-ої генерації (цефотаксим-клафоран, цефтриаксон-роцефин, цефтазидим-фортум) з додатковим призначенням аміноглікозидів.

Тут необхідно підкреслити, що дифлазон (флуконазол) рекомендується не випадково, оскільки доведено, що комбінація антибіотиків з ністатином неефективна. Однак, на жаль, її продовжують призначати і дотепер. Відсутні докази клінічної ефективності ністатину при канди-дозі у пацієнтів без імунодефіциту. Тому економічні витрати на придбання цього препарату не обґрунтовані.

Торпідний перебіг та відсутність позитивної динаміки захворювання наприкінці 1-го тижня лікування може бути зумовлений:

1. Госпітальними полірезистентними штамами грамнегативних бактерій, тому лікування необхідно продовжити фторхінолонами (ципробай та ін.).

2. Грампозитивними полірезистентними штамами мікроорганізмів, для лікування яких показаний ванкоміцин внутрішньовенно (по 20-40 мг/кг на добу в 2-4 прийоми), оскільки до нього високочутливі саме грампозитивні бактерії.

3. Атиповими внутрішньоклітинними мікроорганізмами (мікоплазми, легіонелли та ін.), для лікування яких показані макроліди (азитроміцин, фромілід та ін.).

З огляду на вікові особливості етіології та клінічного перебігу гострих пневмоній у дітей, а також особливості застосування антибактеріальних препаратів, необхідно враховувати вік хворих, як це пропонують В.К. Таточенко і співавт. Зокрема, лікування дітей перших 6 міс життя при типових формах проводиться, як правило, в умовах стаціонару з використанням парентерального введення антибіотиків. При типових пневмоніях призначають амоксицилін/ клавуланат, ампіцилін/сульбактам, ампіцилін парентерально. Альтернативними антибіотиками є цефалоспорини 2- і 3-ої генерацій чи цефа-золін у комбінації з аміноглікозидами. Препаратами вибору при атипових формах є сучасні макроліди (табл. 1).

При анаеробній інфекції ефективні інгібіто-розахищені пеніциліни, лінкоміцин, кліндамі-цин, метронідазол, карбапенеми (меропенем дозволений до застосування у дітей віком від 3 міс), при пневмоцистній інфекції — котримоксазол.

У дітей віком від 6 міс до 6 років лікування неускладнених пневмоній проводиться амбулаторно з призначенням пероральних препаратів. Антибіотиками першого вибору є амоксицилін і макроліди, альтернативними — амоксицилін/ клавуланат, цефуроксим аксетил.

У дітей зі схильністю до алергічних реакцій слід призначати сучасні макроліди (фромілід, азином, макропен, роксин та ін.).

У дітей віком від 6 до 15 років неускладнені пневмонії лікуються в основному вдома з використанням пероральних препаратів. При типовій формі показані амоксицилін, сучасні макроліди та ін. При атиповій пневмонії лікування доцільно починати з макролідів.

Лікування пневмонії у новонародженої дитини завжди проводиться в стаціонарі. Антибіотики вводяться парентерально. Вибір першого антибіотика ґрунтується на урахуванні даних про урогенітальну патологію матері, про умови інфікування, ступінь зрілості дитини і попередньої антибактеріальної терапії. До лікування бажано взяти аспірат з дихальних шляхів.

При амбулаторних атипових пневмоніях препаратами вибору є макроліди. При типових формах ефективні ампіцилін у комбінації з оксациліном чи цефазолін з аміноглікозидом, в неускладнених випадках можливе використання амоксициліну/клавуланату всередину.

Курс антибактеріального лікування немовлят з пневмонією, як правило, складає 10-12 днів, при ускладненій пневмонії — довше.

2. Антибактеріальна терапія (позалікарняна пневмонія):

Пеніциліни

(аугментин, амоксиклав)

Ампіцилін / сульбактам ---- 100-150 мг/кг, в/м

Цефалоспорини

Цефазолін (кефзол) ---- 50-100 мг/кг, в/м, в/в

Цефалексин 30-40 мг/кг ----

Цефуроксим ---- 50-100 мг/кг, в/м, в/в

Цефуроксим аксетил 30-40 мг/кг, під час їжі ----

(зіннат)

Цефотаксим (клафоран) ---- 50-100 мг/кг, в/м, в/в

Цефтазидим (фортум) ---- 30-100 мг/кг, в/м, в/в

Цефтріаксон ---- 20-80 мг/кг, в/м, в/в

Карбепенеми

Іміпенем (тієнам) ---- 60 мг/кг, в/в

Меропенем ---- 60 мг/кг, в/в

Монобактами

Азтреонам ---- 120-150 мг/кг, в/в

Аміноглікозиди

Гентаміцин ---- 5 мг/кг, в/м, в/в

Амікацин ---- 15-20 мг/кг, в/в

Нетилміцин ---- 5 мг/кг, в/м, в/в

Фторхінолони

Ципрофлоксацин 15 мг/кг 10 мг/кг, в/в

(ципробай ципринол)

Офлаксацин (тарівід) 7,5мг/кг 5 мг/кг, в/в

Макроліди

Еритроміцин 40-50мг/кг 40-50 мг/кг, в/в

Кларитроміцин (клацид) 15мг/кг ----

Джозамізин 30-50мг/кг ----

Спіраміцин (роваміцин) 0,15млн.ОД/кг ----

Рокситроміцин (рулід) 0,3г ----

Поиск по сайту: