ИССЛЕДОВАНИЕ УХА

Исследованию уха должен предшествовать тщательно собранный анамнез. Помимо общих данных, особое внимание необходимо уделить выяснению причины ушного заболевания, его длительности и характеру основных проявлений заболевания.

Перед отоскопией необходимо произвести наружный осмотр уха. Осмотр начинают со здорового уха.

Наружный осмотр. Определяют форму ушной раковины, наличие деформации и неправильного роста, величину цвет и наличие припухлости, свободен ли вход в наружный слуховой проход, имеется ли оттопыренность. При этом необходимо сравнивать обе стороны. Очень важное значение имеет осмотр заушной области: состояние переходной заушной складки, ее выраженность или сглаженность, цвет, припухлость кожи, отсутствие или наличие свища. Рекомендуется не ограничиваться только осмотром уха, а обязательно исследовать функцию черепных нервов и прежде всего лицевого.

Пальпаторно определяют главным образом болезненность и пастозность тканей, что бывает при околоушных регионарных лимфаденитах и мастоидите.

После сбора анамнеза, наружного осмотра и пальпации переходят к осмотру наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а при ее перфорации и барабанной полости. Этот осмотр носит название отоскопии (один из эндоскопических методов исследования) и выполняется с помощью ушной воронки (рис. 9). При осмотре уха для выпрямления изгиба наружного прохода в его хрящевом отделе ушную раковину оттягивают левой рукой кверху и назад (у детей грудного и раннего возраста – книзу и назад).

Хотя главной целью отоскопии является осмотр барабанной перепонки, сначала нужно составить представление о наружном слуховом проходе: его ширине на всем протяжении, имеющемся сужении в хрящевом или костном отделе, характере сужения (концентрическом или за счет какой-то из стенок), наличие выделений и т.д.

Рис.9. Методика отоскопии.

Рис.10. Барабанная перепонка (левая): а – натянута часть барабанной перепонки; б – расслабленная часть барабанной перепонки; 1 – световой конус; 2 – короткий отросток молоточка; 3 – задняя складка барабанной перепонки; 4 – передняя складка барабанной перепонки; 5 – рукоятка молоточка; 6 – пупок.

Осмотр барабанной перепонки в большинстве случаев становится решающим для уточнения диагноза заболевания среднего уха. Барабанная перепонка в норме серого цвета с перламутровым блеском. На ней имеются опознавательные пункты: рукоятка и короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс – более блестящая часть барабанной перепонки за счет отражения света падающего на нее от рефлектора, световой конус имеет форму треугольника, вершина которого направлена к центру, основание к передненижнему краю барабанной перепонки), умбо (пупок) (рис. 10). Барабанная перепонка состоит из двух частей: натянутой и расслабленной.

При нарушении вентиляции или образовании рубцов отмечается втяжение барабанной перепонки. При образовании воспалительного экссудата определяют гиперемию и выпячивание. При транссудате барабанная перепонка мутная, лишенная зеркального перламутрового блеска, иногда можно даже определить уровень жидкости и т.д.

Также можно применить метод определения подвижности барабанной перепонки, который производится при помощи пневматической воронки Зигле. Во­ронка закрыта снаружи увеличительной линзой, сбоку через выступ она соединена с резиновым баллоном. При герметическом закрытии слухового прохода воронкой, сгущение и разрежение воздуха при помощи баллона обусловливает колебания барабанной перепонки, которые наблюдаются через линзу (рис. 11).

Рис.11. Воронка Зигле.

Таким образом, барабанная перепонка является как бы зеркалом процессов, происходящих за ней и имеющих довольно типичную в каждом случае отоскопическую картину, на которой во многом и основывается диагностика. При обширных прободениях и дефектах барабанной перепонки появляется дополнительная возможность осмотра самой барабанной полости.

Исследование состояния слуховой трубы. Самым простым для врача способом определения проходимости слуховой трубы является опыт Тойнби. Для его проведения у пациента прижимают крылья носа к носовой перегородке и предлагают сделать глотательные движения. При хорошей проходимости возникает ощущение «треска» в ушах.

Таким же доступным является и опыт Вальсальвы. Пациент делает глубокий вдох, закрывает нос и рот и как бы пытается сделать энергичный выдох, во время которого воздух попадает в слуховые трубы. При их хорошей проходимости возникают такие же ощущения, как в предыдущей пробе.

Определить проходимость слуховых труб также можно с помощью баллона Политцера. Он представляет собой обычную резиновую грушу с трубкой, имеющей наконечник в виде оливы. Наконечник вводят в преддверие носа, другое крыло прижимают к перегородке носа. Пациент произносит («пароход», «шоколад»), при артикуляции мягкое небо поднимается кверху и разобщает носоглотку и ротоглотку. В этот момент энергично сдавливают грушу и воздух попадает в носоглотку и слуховые трубы (рис. 12 а, б).

а б

Рис.12. а – баллон Политцера, б – продувание слуховой трубы по Политцеру.

Проходимость слуховой трубы при выполнении опытов Тойнби, Вальсальвы и при продувании по Политцеру определяется на основании ощущений больного, но для этой цели можно использовать резиновую трубку с двумя оливообразными наконечниками. Одну из олив вводят в наружный слуховой проход больного, другую – врача; при хорошей проходимости врач слышит звук или шум, а пациент ощущает толчок в ухо.

Более сложен способ определения проходимости слуховой трубы с помощью ушного катетера. Катетер представляет собой металлическую трубочку (разных размеров), на одном конце она загнута в виде клюва, другой имеет воронкообразное расширение. В плоскости клюва на проксимальном конце имеется колечко для контроля положения дистального отдела катетера.

После местной анестезии клювообразный конец катетера осторожно вводят в полость носа и продвигают по его дну до задней стенки носоглотки, пока не ощущается препятствие. Затем конец катетера поворачивают кнутри и подтягивают кнаружи до ощущения контакта с сошником. В этом положении производят ротацию катетера кнаружи и его клюв оказывается в проекции глоточного отверстия слуховой трубы. На проксимальный конец катетера надевают резиновую грушу, после чего производят продувание. Контроль за эффективностью процедуры осуществляют так же, как и при продувании по Политцеру.

Оценка результатов, полученных с помощью описанных методов исследования проходимости слуховой трубы, основана на субъективных ответах больного, что является их значительным недостатком при обследовании маленьких детей.

Объективная регистрация проходимости слуховых труб возможна с помощью ушной манометрии. В наружный слуховой проход герметически вводят резиновый колпачек-пробку, в центре помещается тонкая стеклянная трубка с делениями. В трубке имеется окрашенная капля спирта, которая приходит в движение при удачном продувании.

Пневмофонометрия основана на определении давления в герметически закрытом наружном слуховом проходе в момент, когда пациент воспринимает звук лучше всего. Для этого аудиометр комбинируется с компрессором, позволяющим менять параметры звука и давления. Обтурировать наружный слуховой проход можно воронкой Зигле, тогда создается возможность определить положение барабанной перепонки.

Пневмотубометрия используется для исследования проходимости слуховой трубы. В ее глоточное устье вводят катетер, через компрессор падают воздух; давление, необходимое для открытия трубы, определяется водным манометром.

Звуковая манометрия является модификацией предыдущего исследования, когда одновременно с поступлением воздуха в слуховую трубу через катетер подается звук. С помощью плетизмографа одновременно измеряют давление во время открытия и уровень звукового давления в наружном слуховом проходе.

Контрастная рентгенография принимается в диагностических сложных ситуациях. Контрастное вещество вводят ретроградно через глоточное устье слуховой трубы через катетер или через барабанную полость при перфорации барабанной перепонки. На основании оценки полученных данных часто определяют показания или способ тимпанопластики.

Более, сложным, но зато вполне объективным методом определения проходимости слуховой трубы являются исследование акустического импеданса среднего уха и особенно тимпанометрия, результаты которой достаточно постоянны уже с первых месяцев жизни.

Рентгенологическое исследование височной кости ‒ достаточ­но информативное, широко применяемое в ЛОР практике. С его помощью можно судить о локализации и распространенности па­тологического процесса, а часто и о характере заболевания. Кроме того, представляется возможным судить об анатомо-топографичес­ких особенностях строения уха (расположении сигмовидного си­нуса, ширине наружного и внутреннего слухового прохода, строе­нии элементов среднего и внутреннего уха). Рентге­нографии височной кости выполняется в боковой, косой и аксиальной проек­ции (способы Шюллера, Стенверса и Майера). При этом выполняют рентгенограммы сразу обеих височных костей.

Боковая обзорная рентгенография височных костей, по Шюллеру, позволяет выявить структуру сосцевидного отростка. На рентгенограммах хорошо видны пещера и периантральные клетки, четко определяется крыша барабанной полости и передняя стенка сигмовидного синуса. По данным снимкам можно судить о степени пневматизации сосцевидного отростка, видна характерная для мас­тоидита деструкция костных перемычек между ячейками.

Аксиальная проекция, по Майеру, позволяет более четко, чем в проекции по Шюллеру, вывести костные стенки наруж­нoго слухового прохода, надбарабанное углубление и сосцевидные ячейки. Расширение аттикоантральной полости с четкими граница­ми указывает на наличие холестеатомы.

Косая проекция, по Стенверсу. С ее помощью выводят­ся верхушка пирамиды, лабиринт и внутренний слуховой проход. Наибольшее значение имеет возможность оценить состояние внут­реннего слухового прохода. При диагностике невриномы преддвер­но-улиткового (VIII) нерва оценивают симметричность внутренних слуховых проходов при условии идентичности укладки правого и левого уха. Укладка информативна также в диагностике поперечных переломов пирамиды, являющихся чаще всего одним из проявлений продольного перелома основания черепа.

Более четко структуры височной кости и уха визуализируются при использовании КТ и МРТ.

Компьютерная томография (КТ). Ее выполняют в аксиальной и фронтальной проекциях с толщиной среза в 1-2 мм. КТ позволяет выявлять как костные, так и мягкотканные изменения. При наличии холестеатомы данное исследование позволяет определить с большой точностью ее распространение, установить фистулу полукружного канала, кариес молоточка, наковальни. КТ височной кости нахо­дит все более широкое применение в диагностике заболеваний уха.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет преимущества перед компьютерной томографией при выявлении мягко тканных образований, дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых изменений. Это метод выбора в диагностике невриномы VIII нерва.

Поиск по сайту: