Выполнение ТКПГ больным, ранее не ответившим на терапию II линии или индукцию ремиссии

Однако в ряде случаев увеличение количества циклов и линий терапии является вынужденной мерой: уже планируя проведения ТКПГ не удается добиться ремиссии на исходно выбранном режиме индукционной терапии, но при этом состояние больного потенциально позволяет перенести ТКПГ. В подобной ситуации врач оказывается перед выбором – отказаться от дальнейших попыток добиться ремиссии и перевести пациента на паллиативную терапию, произвести ТКПГ несмотря на отсутствие ремиссии (подтверждения химиочувствительности опухоли) или использовать альтернативный режим II линии с выполнением ТКПГ только больным, ответившим на него (при подтверждении сохранившейся химиочувствительности опухоли).

Как видно из вышеприведенных данных (рис. 3) отказ в проведении ТКПГ пациентам, ранее получавшим терапию II линии (в том числе и индукционную), не обоснован – выживаемость больных, получивших 1 и 2 линии лечения перед ТКПГ, сопоставима. Ухудшение результатов лечения наблюдается лишь при большем объеме предшествующего лечения (>2 линий предшествующей терапии), однако и у этих пациентов 5-летняя общая выживаемость составляет 46 + 9,7%.

Выполнение ТКПГ вне состояния ремиссии так же является необоснованным подходом. Зачастую подобная практика мотивируется возможностью ухудшения состояния больных в процессе дополнительной индукционной терапии, накоплением токсичности и резистентности. Однако, в условиях дефицита трансплантационных мощностей подобный подход приводит к нерациональному их использованию – большинство больных, получивших ТКПГ вне состояния ремиссии, имеют истинно химиорезистентное заболевание и от выполнения ТКПГ не выигрывают. Проведение альтернативного курса индукционной терапии позволяет выявить пациентов, опухоли которых сохранили химиочувствительность и выполнять ТКПГ только им. Из 284 больных, у которых одновременно имелась информация о количестве проведенных линий лечения и статусе болезни перед ТКПГ, ремиссия перед ТКПГ была достигнута у 213 (75%), 71 (25%) получили ТКПГ на фоне стабилизации или прогрессирования заболевания. У больных, достигших ремиссии перед ТКПГ, и получивших ранее только одну линию лечения, 5-летняя OS составила 81,7 + 4,1%, 2 линии – 81,5 + 5,1%, 3 и более линий - 52,4 + 11,1%. Пятилетняя FFTF составила 65,6 + 4,8%, 70,5 + 5,8% и 45,5 + 10,6%, соответственно. Выживаемость больных, получивших, ТКПГ вне состояния ремиссии была существенно хуже вне зависимости от количества ранее проведенных линий лечения. Пятилетняя OS этих больных, получивших 1 линию лечения, составила 38,5 + 7,4%, 2 линии – 30,4 + 13,6%, 5-летняя FFTF - 28,2 + 6,7% и 23,3 + 11,1%, соответственно. Ни один из 6 больных, получивших ТКПГ вне состояния ремиссии после 3 и более линий терапии, не пережил пятилетний рубеж (рис.4).

Рисунок 4

OS больных, получивших ТКПГ в состоянии ремиссии (а) и вне состояния ремиссии (б) в зависимости от количества линий химиотерапии, полученных до ТКПГ.

По результатам нашего исследования, выживаемость больных, получивших ТКПГ в состоянии ремиссии после б о льшего количества линий химиотерапии, оказалась лучше, чем выживаемость пациентов, получивших ТКПГ на более ранних этапах, но вне состояния ремиссии (табл. 6). Таким образом, проведение альтернативных курсов индукции ремиссии позволяет выделить больных, опухоли которых сохранили химиочувствительность и у которых можно ожидать удовлетворительных результатов ТКПГ. Опухоли пациентов, не ответившие на альтернативные курсы индукционной терапии, имеют степень химиорезистентности, которая не может быть преодолена за счет ТКПГ и подобные пациенты получать ее не должны.

Таблица 6

Отдаленные результаты ТКПГ в зависимости от химиочувствительности опухоли и объема предшествующей терапии

Эффективность ТКПГ в зависимости от варианта течения болезни

Вариант течения болезни (первичная резистентность, ранний или поздний рецидив/множественные рецидивы) многими авторами рассматривается как основной критерий, определяющий отдаленные результаты ТКПГ. Ранний рецидив и, тем более, первичная резистентность рассматриваются как неблагоприятные факторы прогноза. Однако в ряде исследований результаты ТКПГ при первичной резистентности как минимум не уступают таковым у больных с рецидивами (Sweetenham J.W., 1999; Josting A., 1999; Smith S.D., 2011). В нашем исследовании вариант течения болезни не оказал существенного влияния на OS р=0,12 (рис. 5а). Лишь в отношении FFTF (рис. 5б) была отмечена статистически значимо худшая (р=0,009), однако оправдывающая проведение ТКПГ, выживаемость у больных с первично-резистентным течением заболевания: 5-летняя FFTF для них составила 42,2 + 4,6%. Выживаемость больных с ранним и поздним рецидивом практически не различалась: 58,4 + 5,1% и 59,4 + 4,9%, соответственно.

OS (а) и FFTF (б) в зависимости от варианта течения болезни, послужившим поводов для выполнения ТКПГ

Таким образом, вариант течения болезни не должен служить поводом для принятия решения о целесообразности проведения ТКПГ или использования более агрессивных подходов к лечению (двойная ТКПГ, аллогенная ТКПГ). Больные с первично-резистентным течением ЛХ имеют OS, сопоставимую с таковой при рецидивах заболевания при использовании аналогичных подходов к ТКПГ.

Поиск по сайту: