Выживаемость больных в зависимости от непосредственного эффекта ТКПГ и последующая терапия при неудаче ТКПГ

Непосредственный эффект ТКПГ был оценен у 360 больных из 369 пациентов, включенных в анализ эффективности (у 9 пациентов в связи с гибелью в раннем трансплантационном периоде оценить эффект не удалось). Полная ремиссия была достигнута у 129 (35,8%), выраженная частичная у 108 (30%), частичная у 82 (22,8%), стабилизация процесса наблюдалась у 28 (7,8%), прогрессирование у 13 (3,6%). Ожидаемо данный фактор оказал наиболее значимое влияние на отдаленные результаты лечения (р<0,001 для OS и FFTF), таб. 22, рис. 14.

Таблица 22

Влияние непосредственного эффекта ТКПГ на отдаленные результаты лечения.

* - неприменимо

Рисунок 14

OS (а) и FFTF (б) в зависимости от непосредственного эффекта ТКПГ

Однако обращает на себя внимание то, что 5 лет наблюдения, кривая FFTF у больных, эффект ТКПГ у которых был расценен как частичная ремиссия (что в настоящее время считается неудачей лечения), вышла на плато. Аналогичным образом повела себя кривая OS после 7-летнего наблюдения. Это свидетельствует о том, что у некоторых больных непосредственный эффект при помощи существующих методов визуализации оценивается неадекватно и сохраняющийся большой объем опухолевой ткани не служит доказательством наличия жизнеспособной опухоли. В связи с этим при достижении частичной ремиссии в результате проведения ТКПГ может быть рекомендована наблюдательная тактика, без применения системной терапии до подтверждения прогрессирования заболевания, являющегося однозначным свидетельством наличия жизнеспособной опухоли или позитронно-эмиссионная томография с последующей биопсией при необходимости.

Прогноз пациентов, не ответивших на проведение ТКПГ полной или частичной ремиссией или имевших рецидив заболевания после достигнутой на фоне ТКПГ ремиссии, крайне неблагоприятен. Несмотря на то, что большинство из них получало с паллиативной целью различные режимы химиотерапии II линии медиана выживаемости с момента констатации неудачи ТКПГ (резистентость или рецидив) составила лишь 1,35 года (95%ДИ 0,69 – 2,0), шанс прожить более 3-х лет составил менее 20%. Однако прогноз этих пациентов значимо зависел от чувствительности опухоли к ТКПГ (p<0,001). У больных, достигших после ТКПГ полной или выраженной частичной ремиссии, медиана выживаемости с момента рецидива превысила 2,5 года (2,8 (95%ДИ 1,53- 4,1) и 2,7 (95%ДИ 1,8 – 3,5) года соответственно). В случае, если в результате ТКПГ была достигнута только частичная ремиссия, то медиана выживаемости больных в случае рецидива заболевания после ТКПГ составила 1,1 (95%ДИ 0,1-2,1) года. У больных со стабилизацией или прогрессированием заболевания медиана выживаемости составила 1 (95%ДИ 0,48 – 1,52) и 0,46 (95%ДИ 0,193-0,733) года. У 4 пациентов, не достигших как минимум частичной ремиссии (n=3) или имевших ранний рецидив после выполнения ТКПГ (n=1), у которых было получено достаточно гемопоэтического материала, была выполнена повторная ТКПГ со сменой режима кондиционирования на альтернативный. Подобный подход оказался не эффективен, т.к. длительная ремиссия была отмечена лишь у одного пациента, поводом для повторной ТКПГ у которого оказалась стабилизация процесса на фоне первого цикла ТКПГ. На фоне повторной ТКПГ размеры остаточной опухоли остались без изменения, что скорее всего свидетельствует об отсутствии жизнеспособной ткани уже при первой ТКПГ. Таким образом, выполнение повторной ТКПГ со сменой режима кондиционирования не позволяет преодолеть резистентность опухоли к первому режиму. Несмотря на данные ранних исследований о высокой токсической смертности пациентов ЛХ после выполнения аллогенной ТКПГ, небольшой опыт отечественных центров свидетельствует об обратном. Аллогенная ТКПГ была проведена 3-м пациентам из анализируемой группы. Два пациента ауто-ТКПГ с кондиционированием в режиме ВЕАМ по поводу рецидивов ЛХ (два пациента – ранний рецидив, один – множественные рецидивы). У всех пациентов после ауто-ТКПГ была достигнута кратковременная ремиссия, после чего развился рецидив заболевания. После первоначальной циторедукции с использованием стандартной химиотерапии II линии больные получили ауто-ТКПГ от совместимых родственных доноров. Все больные пережили алло-ТКМ и достигли полного химеризма. У пациентов, подвергнутых миелоблативному кондиционированию, в результате ТКПГ была достигнута полная ремиссия заболевания, в которой без дополнительных воздействий они находятся при сроке наблюдения более 4 лет. У пациента, получившего немиелоаблативное кондиционирование, ремиссия в результате терапии достигнута не была и спустя 3 месяца после алло-ТКМ было отмечено прогрессирование заболевания, что потребовало проведения дополнительных курсов стандартной химиотерапии и инфузии донорских лимфоцитов. На фоне проводимого лечения было отмечено постепенное сокращение размера опухолевых узлов и через 6 месяцев пациент достиг полной ремиссии, в которой находится по настоящее время (более 5 лет). Таким образом, аллогенная ТКПГ может рассматриваться как вариант лечения больных ЛХ после неудачи аутологичной ТКПГ.

ВЫВОДЫ

1. ТКПГ при ЛХ, выполняемая в отечественных трансплантационных центрах, обладает высокой эффективность и удовлетворительной переносимостью: 5-летняя OS 65 + 2,8%, FFTF - 52,6 + 2,8%. Ранняя посттрансплантационная (100-дневная) летальность - 3,8%. Совершенствование сопроводительной терапии и использование КПГ ПК привело к существенному ранней посттрансплантационной летальности и сохранению высокой эффективности ТКПГ.

2. Основной отличительной особенностью контингента больных ЛХ, получающих ТКПГ в отечественных центрах, является их несвоевременное направление на ТКПГ (30,7% после 10 и более курсов стандартной химиотерапии, 42,2% - после 2 и более линий предшествующей терапии). С течением времени доля больных, получивших большой объем предшествующего лечения, снижается, однако остается существенной до сих пор.

3. Большой объем предшествующего лечения негативно влияет на результативность сбора КПГ ПК, восстановление гемопоэза и отдаленные результаты лечения. Проведение >2 линий лечения снижает 5-летнюю OS до 46 + 9,7%, против 67 + 3,8% и 71 + 5% при проведении 1 и 2 линий, соответственно (р=0,01).

4. Достижение ремиссии (подтверждение химиочувствительности опухоли) является основным фактором, определяющим отдаленные результаты ТКПГ. Выживаемость больных, получивших ТКПГ в состоянии ремиссии после б о льшего количества линий химиотерапии, лучше, чем выживаемость пациентов, получивших ТКПГ на более ранних этапах, но вне состояния ремиссии.

5. Вариант течения болезни (первичная резистентность, ранний рецидив, поздний рецидив(ы)), а также ответ на ранее проводившуюся терапию II линии не влияет на отдаленные результаты ТКПГ при условии достижения ими ремиссии перед ТКПГ.

6. Вариант режима индукционной терапии не влияет на отдаленные результаты ТКПГ, однако использование высокоинтенсивных режимов (dexa-BEAM, mini-BEAM) снижает результативность получения гемопоэтического материала. Проведение 2 циклов индукционной терапии сопровождается лучшими отдаленными результатами лечения, чем проведение большего или меньшего количества циклов.

7. Выраженность ремиссии, достигнутой на фоне индукционной терапии не влияет на отдаленные результаты ТКПГ – выживаемость больных, достигших полной, выраженной частичной или частичной ремиссии сопоставима. Прогноз больных определяет лишь факт подтверждения химиочувствительности опухоли (достижения ремиссии).

8. Проведение кондиционирования в режиме ВЕАМ позволяет добиться лучших результатов лечения, чем использование других режимов кондиционирования.

9. Трансплантация > 5х10⁶/кг CD34+ клеток позволяет значимо ускорить восстановление кроветворения после ТКПГ, однако использование меньшего количества CD34+ клеток не приводит к увеличению ранней пострансплантационной летальности и ухудшению отдаленных результатов лечения больных.

10. Независимым прогностическим влиянием на OS обладают гистологический тип, количество курсов индукционной химиотерапии, достижение ремиссии перед ТКПГ и режим кондиционирования. Дополнительно к ним независимым прогностическим влиянием на FFTF обладает количество линий химиотерапии, полученных до ТКПГ.

11. Прогноз больных, не достигших излечения в результате ТКПГ, остается неудовлетворительным (медиана выживаемости 1,35 года). Проведение повторных курсов ТКПГ у этих пациентов не приводит к излечению, в отдельных случаях возможно излечение при использовании аллогенной ТКПГ.

Поиск по сайту: